屈玉華,范潤(rùn)平,王紅艷,陳鳳鳴

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科,四川 成都 610075;3.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院 科研處,四川 成都 610100)

痙攣性偏癱是影響缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)患者肢體功能恢復(fù)的重要因素[1]。據(jù)報(bào)道[2],80以上%的CIS患者痙攣性偏癱后運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力受到影響。近年來(lái),扶陽(yáng)灸法被應(yīng)用于治療CIS痙攣性偏癱,可有效緩解卒中后肢體痙攣狀態(tài)[3]。扶陽(yáng)灸法是對(duì)傳統(tǒng)灸法的創(chuàng)新,它將艾灸和扶陽(yáng)藥物結(jié)合在一起,綜合作用在人體陽(yáng)經(jīng)諸部,將藥氣、能量導(dǎo)入體內(nèi),使筋肉得以濡養(yǎng),有效改善肢體痙攣程度[4]。循經(jīng)感傳現(xiàn)象是指采用不同方法刺激人體經(jīng)絡(luò)腧穴時(shí),所產(chǎn)生的得氣感從受刺激部位開(kāi)始沿經(jīng)絡(luò)路線(xiàn)放散游走的現(xiàn)象[5]。循經(jīng)感傳,氣至病所,是提高臨床療效的關(guān)鍵所在。本研究以“扶陽(yáng)理論”和“經(jīng)絡(luò)理論”為指導(dǎo),借助藥力、腧穴、經(jīng)絡(luò)、艾灸、循經(jīng)感傳手法的多重作用,以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能、溫補(bǔ)陽(yáng)氣、緩解肌肉痙攣的功效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年4月至2022年8月,便利抽樣法選擇某院住院治療的老年缺血性腦卒中恢復(fù)期痙攣性偏癱患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～75歲;意識(shí)清楚且配合治療及評(píng)定;符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];病程在急性發(fā)病后2周至6個(gè)月;經(jīng)CT或MRI證實(shí)為CIS;首次發(fā)病;腦卒中Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期,偏癱肢體肌張力1～4級(jí)的患者;告知患者及家屬研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重的重要器官功能障礙;既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙者;2周內(nèi)曾服用過(guò)影響肌張力的藥物;對(duì)艾灸及中藥過(guò)敏;依從性差;嚴(yán)重智力障礙及不配合治療者。采用多樣本均數(shù)比較的樣本含量估算法,計(jì)算得3組各36例,考慮失訪率10%,估算樣本量共120例,每組40例。按患者入組順序編號(hào),采用SPSS 21.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字及分組,并將其裝入密封、不透光的信封中,專(zhuān)人保存?；颊甙慈虢M先后順序拆開(kāi)信封,按1∶1∶1的比例分為A組、B組和C組,每組40例。由于干預(yù)措施的特殊性,無(wú)法雙盲,本研究?jī)H對(duì)指標(biāo)評(píng)估者進(jìn)行盲法。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023KL-007)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 3組患者干預(yù)均在所在病室內(nèi)完成,30 min/次,1次/d,5次/周,共持續(xù)8周。

1.2.1.1 A組 對(duì)照組患者給予中風(fēng)病臨床常規(guī)療法,包括改善腦循環(huán),抗血小板聚集,營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng),控制血壓、血糖;預(yù)防和治療并發(fā)癥等,并給予常規(guī)康復(fù)治療,包括運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知等康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1.2 B組 在A組的基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)灸法。干預(yù)場(chǎng)所為患者所在病室?；颊呷「┡P位,暴露整個(gè)背部,將姜絨均勻鋪在督脈大椎穴至腰陽(yáng)關(guān)穴,患側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)大杼穴至大腸俞穴區(qū)。將無(wú)煙艾條置于艾條點(diǎn)燃器上,待其充分燃燒后置于灸盒內(nèi),將灸盒置于姜絨上,調(diào)節(jié)其與皮膚的距離,灸至皮膚稍有紅暈,避免出現(xiàn)灼熱感。

1.2.1.3 C組 由主任醫(yī)師根據(jù)CIS患者的特點(diǎn),開(kāi)具扶陽(yáng)處方。方藥組成:附子100 g、干姜100 g、灸甘草100 g、川芎100 g、淫羊藿100 g。將藥物按以上比例粉碎成細(xì)粉備用。C組在A組基礎(chǔ)上給予循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸法。干預(yù)場(chǎng)所為患者所在病室?；颊呷「┡P位,暴露整個(gè)背部,先在施灸部位涂一層凡士林,中醫(yī)治療師用拇指或食指指腹在腧穴區(qū)進(jìn)行切按,循著經(jīng)脈找穴位區(qū)域內(nèi)的敏感點(diǎn),以便準(zhǔn)確定位腧穴位置和激發(fā)穴內(nèi)經(jīng)氣。護(hù)士將混有藥粉的姜絨均勻鋪在督脈大椎穴至腰陽(yáng)關(guān)穴,患側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)大杼穴至大腸俞穴區(qū),將無(wú)煙艾條置于艾條點(diǎn)燃器上,待其充分燃燒后置于灸盒內(nèi),將灸盒放置于混有藥粉的姜絨上,調(diào)節(jié)其與皮膚的合適距離,使患者自覺(jué)局部出現(xiàn)透熱、深部熱等特殊現(xiàn)象時(shí),中醫(yī)治療師采用循攝手法[7],首先用示指、中指、無(wú)名指在所選穴位經(jīng)脈上朝經(jīng)氣欲傳導(dǎo)方向叩擊,再用示指、中指、無(wú)名指指甲順著經(jīng)脈循行方向切掐,以激發(fā)經(jīng)氣傳導(dǎo)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS) 該量表由Bohannon等[8]于1987年編制,魏鵬緒[9]在2014年將其譯成中文,目前廣泛應(yīng)用于評(píng)定CIS患者偏癱肢體肌張力。評(píng)定者通過(guò)感受患者靜息狀態(tài)下患側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力大小,將痙攣程度分0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí),分別賦予0～5分,分?jǐn)?shù)越低則痙攣程度越輕。

1.2.2.2 綜合痙攣量表(compopsite spasticity scale,CSS) 由Levin等[10]于1993年編制,燕鐵斌等[11]在2002年將其譯成中文。它從跟腱反射、踝跖屈肌群張力和踝陣攣情況判定痙攣程度。跟腱反射從“無(wú)反射”至“反射亢進(jìn)”共5個(gè)等級(jí)計(jì)0～4分;踝跖屈肌群張力從“無(wú)阻力”至“阻力重度”共5個(gè)等級(jí)計(jì)0～8分;踝陣攣從“無(wú)陣攣”至“陣攣持續(xù)”共4個(gè)等級(jí)計(jì)1～4分。CSS總分16分,分?jǐn)?shù)越高痙攣程度越重。

1.2.2.3 四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer assessment scale,FMA) 該量表由高謙等[12]于1994年編制,主要用于評(píng)定患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。FMA包括17個(gè)維度,50個(gè)條目。FMA總分共100分,分?jǐn)?shù)越低,則運(yùn)動(dòng)功能越差。

1.2.2.4 改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(modified Barthel index,MBI) 該量表用于評(píng)定腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力[13]。MBI包括進(jìn)食、上下樓梯、穿衣、如廁等10項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容分1～5級(jí)。總分100分,分?jǐn)?shù)越高,則生活能力越好。

1.2.2.5 安全性觀察 干預(yù)過(guò)程中觀察艾灸部位皮膚有無(wú)燙傷、水泡及藥物過(guò)敏等情況。

1.2.3 資料收集與質(zhì)量控制

1.2.3.1 資料收集 研究開(kāi)始前對(duì)資料收集者及指標(biāo)評(píng)定者進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn),以保證記錄的同質(zhì)性。入院時(shí)收集患者年齡、性別、病程、偏癱部位等資料。干預(yù)前及干預(yù)后4周、8周,采用MAS、CSS、FMA、MBI對(duì)患者評(píng)定,并向其照顧者核實(shí)。

1.2.3.2 質(zhì)量控制 為確保干預(yù)措施的規(guī)范性,研究開(kāi)始前對(duì)小組成員進(jìn)行循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸的理論和操作技術(shù)的培訓(xùn),使每位成員均能準(zhǔn)確掌握腧穴定位、操作流程及方法等,培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核,合格者方可參與研究。從入院開(kāi)始,醫(yī)護(hù)人員就與患者及其照顧者積極溝通,及時(shí)了解其治療情況與病情,關(guān)注患者感受及反饋建議,使其有歸屬感及信任感,確保研究對(duì)象依從性。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料的比較 研究期間,無(wú)樣本缺失。3組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 3組患者各項(xiàng)評(píng)分的比較 干預(yù)前,3組患者上下肢MAS評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、CSS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。干預(yù)第4及8周時(shí),上述評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。上述各項(xiàng)得分的干預(yù)主效應(yīng)及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),且時(shí)間效應(yīng)亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組患者各項(xiàng)評(píng)分的比較(分,

2.3 安全性評(píng)價(jià) 治療期間,3組患者治療部位皮膚均無(wú)燙傷、皮膚損傷或起泡等異常發(fā)生。

3 討論

3.1 循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸治療CIS痙攣性偏癱的作用機(jī)制 中醫(yī)認(rèn)為氣血陰陽(yáng)失調(diào)、痰瘀阻滯、溫煦失職,經(jīng)筋失去濡養(yǎng)是中風(fēng)后痙攣性偏癱的病機(jī),治則當(dāng)以溫經(jīng)通陽(yáng),行氣活血,濡養(yǎng)經(jīng)筋。扶陽(yáng)灸法始于清末著名醫(yī)家鄭欽安等發(fā)展并創(chuàng)立扶陽(yáng)學(xué)說(shuō),其核心思想是扶助陽(yáng)氣、調(diào)暢氣血,使陽(yáng)氣得以密固,從而達(dá)到扶正祛邪、平和陰陽(yáng)的目的[14]。近年來(lái),扶陽(yáng)灸在治療卒中后偏癱中取得了較好的療效[3-4]。循經(jīng)感傳現(xiàn)象是臨床上常見(jiàn)且重要的經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象之一,它是指采用不同針刺或灸法刺激穴位時(shí),局部或遠(yuǎn)端產(chǎn)生感應(yīng),同時(shí)輔以不同手法,使針感或灸感沿著經(jīng)脈循行路線(xiàn)傳導(dǎo),到達(dá)疾病所在部位的現(xiàn)象。既往研究[15]顯示,艾灸效果同感傳密切相關(guān)。傳統(tǒng)艾灸可疏通部分經(jīng)絡(luò),調(diào)理局部氣血,但未強(qiáng)調(diào)整條經(jīng)絡(luò)的傳感。循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸在傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)上,輔以循攝手法激發(fā)經(jīng)氣,并引導(dǎo)經(jīng)氣循經(jīng)傳導(dǎo),從而使氣至病所,達(dá)到疏通陽(yáng)經(jīng)脈絡(luò)、溫補(bǔ)陽(yáng)氣、調(diào)節(jié)氣血、濡養(yǎng)筋脈的作用。與傳統(tǒng)艾灸相比,循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸具有多重作用,藥效、滲透性和灸療熱效應(yīng)更強(qiáng)。

3.2 循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸有助于改善CIS痙攣性偏癱患者肢體痙攣程度 本研究顯示,與干預(yù)前比較,干預(yù)后4周、8周,3組患者肢體痙攣程度均明顯降低(均P<0.05)。組間比較結(jié)果顯示,干預(yù)后4周、8周時(shí)C組患者肢體痙攣明顯低于A、B組(均P<0.05),說(shuō)明循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸在改善肢體痙攣程度上優(yōu)于對(duì)照組及傳統(tǒng)灸法組。其原因可能是:(1)中風(fēng)病位在腦,大腦失去了對(duì)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的控制,表現(xiàn)為肢體痙攣,故中風(fēng)后痙攣可從腦而治。督脈為“陽(yáng)脈之?！?絡(luò)入于腦,注陽(yáng)于腦,二者密切相關(guān) 。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥,上行經(jīng)過(guò)額部,在頭頂部百會(huì)穴與督脈相交共同入腦。在《靈樞·經(jīng)脈》中就有足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主筋脈的記載,故通過(guò)刺激督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)可培養(yǎng)元神,調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng),筋脈得以濡養(yǎng)而痙攣止。(2)循經(jīng)感傳的能量可產(chǎn)生長(zhǎng)距離的循經(jīng)移動(dòng),并刺激其他神經(jīng)末梢,使沖動(dòng)相繼傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),最終被大腦感覺(jué)中樞感知,使受損的中樞神經(jīng)細(xì)胞得以修復(fù),促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。(3)本研究中扶陽(yáng)藥物方劑選擇加味四逆湯,方中附子能補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸元,能通行十二經(jīng)脈,走而不守;干姜能守能走,溫中散寒,助附子升發(fā)陽(yáng)氣。灸甘草能辛甘化陽(yáng),緩急止痛,緩和藥性,使藥力作用持久;川芎通肌腠,可活血行氣;淫羊藿可溫腎壯陽(yáng),強(qiáng)筋壯骨,有引陽(yáng)入陰,啟陰交陽(yáng)之功。諸藥合用可扶陽(yáng)通絡(luò),柔筋止痙。

3.3 循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸有助于改善CIS痙攣性偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能,提高日常生活活動(dòng)能力 本研究顯示,與干預(yù)前比較,干預(yù)4周、8周,3組患者FMA、MBI評(píng)分均有所提高(均P<0.05)。組間比較結(jié)果顯示,干預(yù)后4周、8周C組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力明顯高于A組和B組(均P<0.05),提示循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸可以提高CIS痙攣性偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。究其原因可能為:(1)現(xiàn)代研究認(rèn)為,督脈循行貫穿脊柱,其在項(xiàng)背部的走形與皮質(zhì)脊髓束相似,可控制軀干及四肢的運(yùn)動(dòng)功能;足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在背部的循行分布與脊神經(jīng)節(jié)段分布大致吻合,可對(duì)脊神經(jīng)前支與后支功能進(jìn)行調(diào)節(jié),從而改善肢體功能;(2)循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸借助藥物的作用及艾火的熱力,通過(guò)督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的循經(jīng)傳導(dǎo),引起大腦皮層興奮,高級(jí)中樞神經(jīng)恢復(fù),抑制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng),促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),提高了日常生活活動(dòng)能力。

4 小結(jié)

本研究初步驗(yàn)證了循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸可有效地緩解腦卒中后肢體痙攣,提高運(yùn)動(dòng)能力,改善生活質(zhì)量。在后續(xù)的研究中,可增加扶陽(yáng)灸組,進(jìn)一步驗(yàn)證循經(jīng)感傳扶陽(yáng)灸的臨床療效。