馮劍 王曉筱 張婷婷 程麗 王麒凱 程曉光

1.濰坊市人民醫(yī)院,山東 濰坊 261041

2.北京積水潭醫(yī)院,北京 100035

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量減少、骨組織微結構退化為特點,導致骨強度降低、骨折風險增高的進行性、系統(tǒng)性骨代謝疾病。隨著人口老齡化的發(fā)展,骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率居高不下,其根本原因是各種因素導致的骨代謝失衡、骨成分流失加速,從而導致骨密度下降。為了明確濰坊地區(qū)居民骨密度(bone mineral density,BMD)異常的發(fā)病情況以及各種因素對骨密度的影響,本研究對15 180名體檢者進行了雙能X線骨密度檢測,獲取了大量基礎數(shù)據(jù),從而為骨密度異常(包含低骨量及骨質(zhì)疏松)的診斷及治療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,對2010—2021年間濰坊地區(qū)初次進行DXA骨密度檢測的50歲以上的男性及絕經(jīng)后女性體檢人群進行回顧性研究,排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、患有影響骨代謝的疾病、惡性腫瘤或服用影響骨代謝的藥物者,剔除無效圖像,最終納入15 180例(包含髖部測量12 894例),年齡區(qū)間為50～102歲,其中男性6 960例,年齡(60.4±8.0)歲,女性8 220例,年齡(61.2±7.7)歲。

1.2 診斷標準

低骨量和骨質(zhì)疏松癥的診斷標準參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南2017》[1]:①基于DXA骨密度測量的診斷:絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性,-1

1.3 研究方法

以GE Lunar骨密度儀對受檢者進行骨密度檢測,若有腰椎椎體T值與相鄰椎體相差1.0以上,則將之剔除,最終取有效椎體的平均T值進行記錄和診斷。由經(jīng)過培訓的固定人員以問卷調(diào)查的方式記錄受檢者的身高、體重、飲食習慣、運動習慣、既往疾病史、鈣劑及維生素D的補充情況。將男、女受檢人群分別以10歲為1個年齡段分組,計算各年齡段的低骨量和骨質(zhì)疏松發(fā)病情況。根據(jù)指南診斷標準,研究在50歲以上男性和絕經(jīng)后女性兩個不同人群中,性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、骨折史、家族骨折史、生育數(shù)、行經(jīng)年數(shù)、絕經(jīng)年齡、煙齡、長期飲酒、飲濃茶、常喝牛奶、常運動、常服鈣片、常服維生素D等因素對各組人群BMD異常(包含低骨量和骨質(zhì)疏松)和T值的影響。

1.4 統(tǒng)計學處理

以Excel表格建立數(shù)據(jù)庫,記錄、整合并統(tǒng)計數(shù)據(jù)。使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,采用Logistic回歸分析計算各影響因素對骨密度異常的影響,以線性回歸分析各影響因素對骨密度T值的影響,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各年齡段及不同性別患病率比較

基于2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù),濰坊地區(qū)≥50以上總人口數(shù)為2 663 931人,本調(diào)查濰坊地區(qū)BMD異常率為42.22 %,預期發(fā)病人數(shù)1 124 859人;其中OP率為15.68 %,預期發(fā)病人數(shù)417 827人。50歲以上男性BMD異常及OP患病率為25.21 %及6.07 %;而女性則為58.62 %及24.95 %。男性各年齡段BMD異常及OP患病率均明顯低于女性。男、女BMD異常和OP發(fā)生率整體上隨年齡增加而上升,見圖1。

圖1 男女各年齡段OP及BMD異常情況Fig.1 OP and BMD abnormity rate in different age groups of male and female

男性BMD異常率最高的70～79歲年齡段,與50～59歲、60～69歲組相比差異均有統(tǒng)計學意義,但與≥80歲組相比差異無統(tǒng)計學意義;男性OP發(fā)生率最高的是≥80歲組,與50～59歲、60～69歲組相比差異有統(tǒng)計學意義,但與70～79歲組相比,差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 濰坊地區(qū)50歲以上男性人群標準化BMD異?；疾÷始邦A期發(fā)病人口數(shù)[n(%)]Table 1 Standardized prevalence rate of abnormal BMD and expected number of male patients in Weifang area[n(%)]

女性BMD異常率最高的是≥80歲年齡段,與50～59歲、60～69歲組相比差異有統(tǒng)計學意義,P<0.01,但與70～79歲組相比差異無統(tǒng)計學意義。女性OP患病率最高的是≥80歲年齡段,與其他組別相比差異均有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 濰坊地區(qū)50歲以上女性人群標準化BMD異?；疾÷始邦A期發(fā)病人口數(shù)[n(%)]Table 2 Standardized prevalence rate of abnormal BMD and expected number of female patients in Weifang area[n(%)]

2.2 各因素對BMD異常的影響(表3、表4)

表3 各影響因素與≥50歲男性BMD異常的關系

表4 各影響因素與≥50歲絕經(jīng)后女性BMD異常的關系

①對于≥50歲的男性,體質(zhì)指數(shù)、常運動是BMD異常的保護性因素;骨折史、煙齡、常服鈣片則是其危險因素。②對于絕經(jīng)后女性,體質(zhì)指數(shù)、絕經(jīng)年齡、行經(jīng)年數(shù)、常喝牛奶是BMD異常的保護性因素,年齡、骨折史、生育數(shù)則為其危險因素。

2.3 各因素對骨密度T值影響(表5、表6)

表5 各影響因素與≥50歲男性T值的關系

表6 各影響因素與絕經(jīng)后女性T值的關系

通過線性回歸分析了各因素與骨密度T值的線性關系,結果顯示,①對于≥50的男性,體質(zhì)指數(shù)、家族骨折史與T值呈正相關關系,其中影響最大的是家族骨折史;煙齡、常服VITD、常飲酒與之呈負相關關系,其中影響最大的是常服VitD。②對于絕經(jīng)后女性,體質(zhì)指數(shù)、行經(jīng)年數(shù)、絕經(jīng)年齡、常喝奶與T值有正相關關系,其中影響最大的是體質(zhì)指數(shù);年齡、骨折史、生育數(shù)與T值呈負相關,其中影響最大的是年齡增長。

3 討論

3.1 患病率情況

本研究中50歲以上男性和絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的患病率分別為6.07 %和24.95 %,低骨量患病率分別為19.15 %和33.67 %。據(jù)2019年全國多中心調(diào)查分析顯示,基于2010年全國普查人口基數(shù),我國目前現(xiàn)有骨質(zhì)疏松患者約1 080萬,50歲以上男性和女性年齡標準化骨質(zhì)疏松患病率分別為6.46 %和29.13 %[2]。而與?？?、呼和浩特、青島、太原等地對中老年人骨質(zhì)疏松癥的流行病學調(diào)查相比,本研究的OP及低骨量患病率均低于上述文獻報道[3-6]。這種差異一方面考慮與本研究以體檢人群為主,健康人居多,且高齡人群納入比重不足有關;另一方面,可能與本研究中少部分人員未檢測髖部骨密度有關;不同文獻報道采用的檢測儀器不同、使用的數(shù)據(jù)庫不同,可能也會造成統(tǒng)計結果的差異;此外,濰坊地處沿海,海產(chǎn)品攝入較多,緯度適中,日照時間比較充足,當?shù)厝巳后w型較南方人群體型高大,可能也有一定關系。

3.2 BMD異常的性別差異

較之男性,女性通常出現(xiàn)骨量丟失的年齡更早、速度更快、骨密度更低[7]。本研究結果顯示,50歲之后,相同年齡段的女性低骨量和OP患病率均明顯高于男性,且行經(jīng)年數(shù)短、絕經(jīng)早、生育數(shù)多是絕經(jīng)后女性BMD異常的危險因素,并與骨密度T值變化呈負相關。雌激素通過調(diào)節(jié)鈣平衡對骨骼健康產(chǎn)生保護作用[8],同時可通過調(diào)節(jié)受體激活RANKL的表達,抑制破骨細胞功能,減少骨流失[9]。此外,雌激素與骨細胞的機械敏感性也有緊密的聯(lián)系,雌激素缺乏會導致骨細胞對壓力的敏感性和感知能力減弱,促進破骨細胞的活性[10]。50歲之后的女性多處于絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期,雌激素水平開始下降,而行經(jīng)年數(shù)、絕經(jīng)年齡能較為直觀的反映女性體內(nèi)雌激素的情況,同時女性在孕期和哺乳期體內(nèi)性激素水平會發(fā)生較大變化,且生育和哺乳均需為嬰兒提供大量鈣劑,因此行經(jīng)年數(shù)長、絕經(jīng)晚的女性,其雌激素水平通常優(yōu)于行經(jīng)年數(shù)短、絕經(jīng)早或生育數(shù)過多的同齡女性。曾有調(diào)查分析顯示,女性初潮年齡晚,月經(jīng)周期延長是女性OP的危險因素,骨質(zhì)疏松癥患病風險與絕經(jīng)年齡呈負相關,且隨著絕經(jīng)年限的延長逐漸增高[11]。男性骨骼也同樣受到雌激素的調(diào)節(jié),雄激素經(jīng)過芳香化酶抑制劑可以轉化為雌激素來抑制成骨細胞的凋亡和刺激破骨細胞的凋亡,從而達到減少破骨細胞的形成、保護骨小梁的作用[12]。相對女性,男性隨年齡而產(chǎn)生的雄激素變化幅度較小,這也就導致了女性對骨質(zhì)疏松癥的易感性更強。

3.3 增齡對骨密度的影響

増齡是BMD異常的重要危險因素之一,此次男、女70～80歲及≥80歲人群的BMD異常患病率均高于同性別的低年齡段組別,但兩個高齡組別之間的患病率比較差異無統(tǒng)計學意義。一方面可能是因為本研究主要納入的高齡體檢人群尤其是≥80歲人群相對較少;另一方面,≥80歲人群人群中可能存在較為明顯的骨質(zhì)增生、腹主動脈鈣化,這些因素均可導致腰椎骨密度的假性增高;此外,年齡增長后骨代謝趨于穩(wěn)定,骨密度不再有明顯的繼續(xù)下降,可能也會造成這兩個年齡段BMD異?；疾÷什町惒幻黠@。

3.4 體質(zhì)指數(shù)與骨密度的關系

與既往一些研究結果相同,我們認為體質(zhì)指數(shù)對BMD異常的發(fā)生有保護作用,且與T值變化呈正向線性關系[13-14]。一方面,高體重者一般對營養(yǎng)素的吸收較好,另一方面,高體重使骨組織承受的機械負荷增加,從而抑制骨吸收,促進骨形成,減少骨量流失的發(fā)生。同時,體質(zhì)指數(shù)對骨密度的保護作用也與脂肪細胞能衍生雌激素,提高游離性激素水平有關[15]。但也有觀點認為,過度肥胖會導致的肢體協(xié)調(diào)性差、運動量減少,同時某些脂肪因子和炎性因子會對加重骨吸收的刺激,因此在未考慮肌肉量等因素的情況下衡量BMI與BMD的關系是缺乏科學性的[16]。同時,一些研究證據(jù)標明,運動被認為是促進骨形成的有效手段,尤其是高劑量的體育運動及阻力訓練等對于增強肌肉力量、改善平衡、預防骨質(zhì)疏松方面有較好的作用,而低水平的體力活動可能對骨量的變化無明顯影響[17-18]。因此,我們認為,雖然高體質(zhì)指數(shù)對于骨量的降低有保護作用,但在此基礎上,我們還應重視肌肉量及力量對骨量的影響,由于本研究受條件限制,我們并未進行體成分和肌力等相關方面的檢測,還需要在今后的研究中再完善。

3.5 家族史與骨折史對與骨密度的關系

骨質(zhì)疏松癥具有較強的遺傳易感性[19],但我們發(fā)現(xiàn)家族骨折史在男性50歲以上人群中其與T值呈正相關。通過數(shù)據(jù)回顧我們發(fā)現(xiàn)各組人群對家族骨折史的報告均不足百例,出現(xiàn)這一結果可能與數(shù)據(jù)量不足導致的分析誤差有關。同時由于受檢者可能存在記憶偏差,以及對于脆性骨折的認識不足、經(jīng)濟條件的限制,很多人出現(xiàn)椎體骨折后并未系統(tǒng)就醫(yī),不能及時診斷和治療,可能會使得很大一部分家族骨折史出現(xiàn)漏報。

骨折史是BMD異常的發(fā)生的危險因素,與50歲以后男性人群BMD異常和絕經(jīng)后女性人群的T值呈負相關。提示既往有過骨折史的人群可能更容易出現(xiàn)骨量丟失,其原因可能與骨折后恢復期肢體制動、廢用,或骨折后因疼痛、功能恢復不佳導致的運動減少導致骨吸收增加有關;或者,一些患者的骨折本身即為脆性骨折,骨折當時可能已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松。

3.6 鈣劑、維生素D的補充及生活習慣對骨密度的影響

與傳統(tǒng)觀點相反,本研究男性組別中發(fā)現(xiàn)鈣劑補充是BMD異常的風險因素,且服用維生素D與男性骨密度T值呈負相關,這與傳統(tǒng)觀點是相關的?；仡櫿{(diào)查過程及數(shù)據(jù)資料發(fā)現(xiàn),相對于女性,男性對于鈣劑與維生素D的補充行為往往是因為出現(xiàn)抽筋、乏力或腰酸背痛等癥狀后才進行,有可能在接受檢查之前已經(jīng)出現(xiàn)了骨密度異常。因此,這一相反結果并不一定反映補充鈣劑或維生素D導致骨密度異常風險增加,而可能是因為很多人本身出現(xiàn)了骨密度異常,卻沒有及時得到診斷導致的。

煙齡及常飲酒對本研究人群男性骨密度T值有負面影響,且吸煙是男性BMD異常的危險因素,這可能與吸煙人群白介素-6和LRP5 基因變異有關。而長期過量飲酒易導致肝臟功能受損,從而出現(xiàn)的維生素D合成障礙,從而影響鈣吸收和骨形成;同時,還可能通過炎癥因子水平增加、內(nèi)分泌激素代謝異常等方面影響骨形成和骨吸收[20-21]。

綜上,本研究通過較大的樣本量對濰坊地區(qū)BMD異常的發(fā)病情況進行了初步摸底調(diào)查,并根據(jù)指南及骨質(zhì)疏松癥易感人群的生理、病理特點,以性別、年齡、是否絕經(jīng)為標準將受檢人群進行分組,分析各影響因素對該組別骨密度變化的影響,從而對特定因素對不同年齡、性別的影響有了更準確的認識。對于是否必須進行腰椎和髖部雙部位檢測才能進行低骨量和骨質(zhì)疏松癥的診斷,目前國際、國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥均無明確規(guī)定。一般來講腰椎骨密度不論從下降早晚、下降程度和對藥物治療的反應上來講均較髖部敏感,髖部骨密度的變化多數(shù)情況下與腰椎同步,僅在高齡老人、甲狀旁腺素亢進、皮質(zhì)醇增多癥等特殊情況下可能出現(xiàn)兩部位變化不同步的情況。而本研究以體檢人群為主,高齡人群比重較低,且研究對象已經(jīng)排除了繼發(fā)性疾病患者,雖因費用所限少部分人員未進行髖部骨密度檢測,但考慮對陽性率的影響不大。此外,并未以骨折為終點對骨密度異常與骨折的關系進行追蹤隨訪,這些不足將在今后的研究中進一步完善。