方麗林

現如今孕產婦高齡化現象愈發(fā)突出，導致妊娠并發(fā)癥風險增加，剖宮產率逐漸上升[1-2]。剖宮產術導致腹壁神經、子宮神經、肌肉的損傷，以及術后子宮收縮，均會導致疼痛，且疼痛程度較高，鎮(zhèn)痛需求顯著[3]。因此，產后疼痛成為臨床醫(yī)師及產婦重點關注的問題之一。艾司氯胺酮是一種NMDA 受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果顯著的同時不良反應較少[4]。臨床關于艾司氯胺酮在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的應用的相關研究較少?；诖?，本研究使用平行對照法，探討艾司氯胺酮在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的應用效果，并著重探討其對產婦術后康復質量的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年1 月武穴市第一人民醫(yī)院收治的行剖宮產術的產婦134 例。納入標準：（1）符合剖宮產術指征，行腰硬聯合麻醉下剖宮產術；（2）單胎足月兒；（3）美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）合并心肝腎功能異常；（2）合并糖尿病等內分泌疾??；（3）合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾?。唬?）瘢痕子宮；（5）合并精神疾??；（6）對本次研究所用藥物過敏。使用隨機數字表法將產婦分為觀察組（n=67）和對照組（n=67）。此研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。產婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）對照組產婦斷臍后接靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼+托烷司瓊）。枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）1 μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液（生產廠家：南京恒生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20060694，規(guī)格：5 mL∶5 mg）5 mg+100 mL 氯化鈉（生產廠家：石家莊四藥有限公司，批準文號：國藥準字H13023200，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）。輸注劑量為2 mL/h，產婦自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL，鎖時30 min。（2）觀察組在對照組基礎上向靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入艾司氯胺酮。鹽酸艾司氯胺酮注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 視覺模擬評分法（VAS） 于術后2、4、12、24 h，使用VAS 對兩組產婦的疼痛程度進行評估，評分范圍0～10 分，分數越高，疼痛越劇烈。

1.3.2 40 項恢復質量（QoR-40）評分 于術后24、48 h，使用QoR-40 對兩組產婦的恢復質量進行評估，評分包括身體舒適度（12 個條目）、心理支持（7 個條目）、精神狀態(tài)（9 個條目）、自理能力（5 個條目）及疼痛（7 個條目）5 個維度，每個條目1～5 分評估，分數越高，恢復質量越好。

1.3.3 抑郁評分及相關因子水平 于術后1、4 周，使用愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）對兩組產婦的抑郁情況進行評分，評分范圍0～30 分，≥13 分提示抑郁。于術畢及術后48 h，采集兩組產婦外周靜脈血5 mL，離心處理后取上清液，使用酶聯免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NE）及腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

1.3.4 術后恢復指標 記錄兩組產婦的初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除時間及首次泌乳時間。

1.3.5 不良反應發(fā)生率 觀察兩組產婦術后48 h內頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

觀察組產婦年齡23～36 歲，平均（28.74±2.32）歲；孕周37～41 周，平均（38.81±1.23）周；體重指數（BMI）19～28 kg/m2， 平 均（23.64±2.39）kg/m2。對照組產婦年齡24～36 歲，平均（28.49±2.28）歲；孕周37～41 周，平均（38.87±1.24）周；BMI 19.5～28 kg/m2，平均（23.59±2.31）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分對比

觀察組術后2、4、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分對比[分，（±s）]

表1 兩組VAS評分對比[分，（±s）]

組別 術后2 h 術后4 h 術后12 h 術后24 h觀察組（n=67） 3.87±0.35 3.21±0.10 2.28±0.14 1.68±0.14對照組（n=67） 4.56±0.28 4.05±0.23 3.15±0.13 2.21±0.09 t 值 12.601 27.415 37.274 26.066 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組QoR-40 評分對比

兩組術后48 h 的各項QoR-40 評分均高于術后24 h（P＜0.05）；觀察組術后24、48 h 的身體舒適度、精神狀態(tài)、疼痛評分均高于對照組（P＜0.05），但兩組心理支持和自理能力評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組QoR-40評分對比[分，（±s）]

表2 兩組QoR-40評分對比[分，（±s）]

*與本組術后24 h 比較，P＜0.05。

組別 身體舒適度精神狀態(tài)心理支持術后24 h 術后48 h 術后24 h 術后48 h 術后24 h 術后48 h觀察組（n=67） 32.81±2.38 34.68±2.01* 27.21±1.24 30.54±1.64* 30.50±1.23 33.65±1.54*對照組（n=67） 30.74±2.31 32.67±2.69* 23.29±1.21 25.69±1.59* 30.46±1.27 33.74±1.29*t 值 5.109 4.900 18.520 17.380 0.185 0.367 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.853 0.714組別 疼痛自理能力術后24 h 術后48 h 術后24 h 術后48 h觀察組（n=67） 19.73±1.21 23.54±1.18* 19.13±1.24 23.43±1.21*對照組（n=67） 16.79±1.18 21.12±1.10* 19.43±1.14 23.14±1.17*t 值 14.239 12.279 1.458 1.410 P 值 0.000 0.000 0.147 0.161

2.4 兩組抑郁評分及相關因子水平對比

觀察組術后1、4 周的EPDS 評分均低于對照組（P＜0.05）；術畢，兩組NE 及BDNF 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后48 h，兩組NE水平降低，觀察組低于對照組，BDNF 水平上升，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抑郁評分及相關因子水平對比[分，（±s）]

表3 兩組抑郁評分及相關因子水平對比[分，（±s）]

#與本組術后1 周比較，P＜0.05；*與本組術畢比較，P＜0.05。

組別 EPDS 評分（分）NE（pg/mL）BDNF（μg/L）術后1 周 術后4 周 術畢 術后48 h 術畢 術后48 h觀察組（n=67） 4.17±1.45 7.24±1.89# 785.23±23.54 652.43±22.53* 9.87±2.35 13.20±1.43*對照組（n=67） 4.89±1.47 7.89±1.81# 786.51±23.14 710.23±22.13* 9.84±2.31 11.53±1.38*t 值 2.854 2.033 0.317 14.981 0.075 6.879 P 值 0.005 0.044 0.751 0.000 0.941 0.000

2.5 兩組術后恢復指標對比

觀察組初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除時間及首次泌乳時間均早于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后恢復指標對比[h，（±s）]

表4 兩組術后恢復指標對比[h，（±s）]

組別 初次床邊活動時間 初次排氣時間 尿管拔除時間 首次泌乳時間觀察組（n=67） 21.23±5.49 29.54±4.65 28.12±3.98 24.68±3.65對照組（n=67） 24.54±5.41 34.23±4.39 33.54±3.89 27.98±3.64 t 值 3.515 6.003 7.972 5.240 P 值 0.001 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組不良反應發(fā)生率對比

觀察組的不良反應發(fā)生率低于對照組（χ2=11.486，P=0.008），見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

剖宮產術后疼痛可提高交感神經的興奮性，增加兒茶酚胺與下丘腦中催乳素抑制因子的表達，降低母體催乳素水平，導致泌乳時間推遲、泌乳量降低，不利于母嬰情感的建立，且疼痛也會導致產婦生理及心理兩方面的應激反應，誘發(fā)抑郁情緒，不利于術后康復[5-6]。因此，在剖宮產術后給予產婦優(yōu)質的鎮(zhèn)痛方案至關重要。

靜脈自控鎮(zhèn)痛是剖宮產術后鎮(zhèn)痛的常用方法，起效快、使用便捷且安全可控，但鎮(zhèn)痛藥物的選擇是靜脈自控鎮(zhèn)痛發(fā)揮優(yōu)異鎮(zhèn)痛效果的關鍵[7]。舒芬太尼與托烷司瓊可為產婦提供較好的鎮(zhèn)痛效果，但會導致呼吸抑制等副作用，影響整體鎮(zhèn)痛效果。艾司氯胺酮的有效成分是右旋氯胺酮，是一種強效麻醉藥物，其可阻斷谷胺酸與N-甲基-D-天冬氨酸受體的結合，同時與脊髓背角、大腦中樞的阿片受體結合，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異[8-9]。本研究結果顯示，觀察組術后各時間點的VAS 評分均低于對照組，可見艾司氯胺酮可強化鎮(zhèn)痛效果。

剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果良好與否直接關系到產婦術后的康復質量。艾司氯胺酮與阿片類藥物合用可減少藥物相關不良反應，促進腦內多巴胺分泌，提升邊緣結構的興奮性，促使產婦產生良好的情緒和舒適度[10-11]。本研究結果顯示，觀察組術后24、48 h 的身體舒適度、精神狀態(tài)、疼痛評分均高于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，可見艾司氯胺酮有助于提高產婦術后的康復質量，減少不良反應的發(fā)生，安全性較高。疼痛是限制產婦剖宮產術后下床活動及泌乳關鍵因素[12-13]。艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果顯著，可促使產婦早期下床活動，縮短泌乳時間，促進產婦術后恢復。本研究結果顯示，觀察組的初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除時間及首次泌乳時間均短于對照組，可見艾司氯胺酮可促進剖宮產產婦術后快速康復。

剖宮產術后的疼痛會導致產婦心理生理發(fā)生改變，誘發(fā)焦慮、抑郁等負性情緒，甚至導致產后抑郁，且可影響內分泌激素水平，不利于母乳喂養(yǎng)[14-16]。NE 是一種神經遞質，由交感節(jié)后神經元和去甲腎上腺素能神經元合成、分泌；BDNF 主要在中樞神經系統內表達，有營養(yǎng)大腦，抗抑郁作用。艾司氯胺酮可與舒芬太尼及托烷司瓊發(fā)生協同鎮(zhèn)痛效果，從而調節(jié)抑郁相關因子的表達，減輕抑郁情緒[17-18]。本研究結果顯示，觀察組的EPDS 評分、NE 及BDNF 水平均優(yōu)于對照組，可見艾司氯胺酮可有效緩解剖宮產產婦術后抑郁情緒，減輕應激反應。

綜上所述，艾司氯胺酮在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中效果良好，可提高產婦術后恢復質量，有效緩解產婦術后抑郁情緒，安全性較高。