連重平 張建平 王躍斌

肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground glass nodule，pGGN）是指發(fā)生于人體肺部的密度較為均勻的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，與實(shí)性結(jié)節(jié)相比具有密度低、直徑大等特點(diǎn)，常見(jiàn)于臨床肺癌篩查[1-2]。根據(jù)進(jìn)展不同，臨床將pGGN 劃分為浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)病變及浸潤(rùn)性病變等三個(gè)階段，病灶侵襲程度越高，臨床治療難度越大，因此，對(duì)不同時(shí)期pGGN 進(jìn)行有效的診斷與區(qū)分具有重要臨床意義[3]。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）為臨床常用影像學(xué)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、成像快等優(yōu)點(diǎn)，能夠分辨橫斷解剖平面不同組織間密度的細(xì)微差別，是臨床診斷pGGN 的首選方法[4-5]。而隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）得到了廣泛應(yīng)用，與常規(guī)CT 比較，其具有更高的圖像分辨率，能夠較好地顯示病灶是否出現(xiàn)毛刺、空泡等征象，從而為臨床病灶的定性提供依據(jù)，有利于提高臨床診斷準(zhǔn)確率[6-7]。為探究HRCT對(duì)不同時(shí)期肺部pGGN 侵襲性的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究選取76 例患者進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年10 月三明市第二醫(yī)院收治的76 例pGGN 作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）單個(gè)病灶；（3）病理檢查證實(shí)為pGGN。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；（2）具有放化療史；（3）肺部感染或損傷；（4）病灶最大徑大于3 cm；（5）臨床資料不全。根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果將患者分為A 組（浸潤(rùn)前病變患者39 例）、B 組（微浸潤(rùn)病變患者17 例）、C 組（浸潤(rùn)性病變患者20 例）。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咭押炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

所有患者均接受HRCT 檢查，儀器選用64 排128 層CT（品牌：GE，型號(hào)：Lightspeed VCT），常規(guī)掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓為120 kV，管電流為50～350 mA（智能毫安），準(zhǔn)直寬度0.625 mm，螺距1.375∶1，矩陣為512×512，掃描范圍為肺尖至膈頂，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站行1 mm 薄層重建，觀察重建圖像中各種征象時(shí)觀察窗設(shè)置參數(shù)：窗位為-450～-500 HU，窗寬為1 450～1 500 HU。

HRCT 檢查結(jié)束后，由2 名高年資影像學(xué)醫(yī)師對(duì)患者圖像進(jìn)行閱片，觀察患者病灶情況及各種征象，若遇意見(jiàn)不同可尋求高級(jí)職稱醫(yī)師確定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組患者接受HRCT 檢查后所得影像中的病灶情況及各種征象，包括病灶的位置、直徑、病灶邊緣是否出現(xiàn)分葉與毛刺，以及病灶是否存在空泡征、胸膜凹陷征、血管改變、瘤肺界面、空氣支氣管征。（2）繪制HRCT 診斷微浸潤(rùn)病變與浸潤(rùn)性病變病灶特征的ROC 曲線，以分析微浸潤(rùn)病變與浸潤(rùn)性病變直徑最佳閾值，并評(píng)估HRCT 診斷的敏感度與特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

76 例患者中男29 例，女47 例，年齡34～76 歲，平均（56.48±14.42）歲。

2.2 三組HRCT 影像表現(xiàn)

三組病變部位及毛刺、胸膜凹陷等征象發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而三組分葉、空泡、血管改變、空氣支氣管、瘤肺界面等征象發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C 組病灶直徑大于A 組與B 組（P＜0.05），B 組與A 組病灶直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組HRCT影像表現(xiàn)

2.3 HRCT 診斷微浸潤(rùn)病變與浸潤(rùn)性病變的價(jià)值

繪制微浸潤(rùn)病變與浸潤(rùn)性病變ROC 曲線，病變直徑最佳閾值為13.9 mm，診斷敏感度為80.23%，特異度為81.84%，見(jiàn)圖1。

圖1 HRCT診斷微浸潤(rùn)病變與浸潤(rùn)性病變ROC曲線

3 討論

肺癌作為臨床高發(fā)惡性腫瘤，對(duì)人生命健康威脅極大，而隨著肺癌篩查的普及，pGGN 的檢出率顯著提高，借助適當(dāng)?shù)募夹g(shù)或手段準(zhǔn)確判斷其侵襲性，從而為臨床治療提供指導(dǎo)具有重要意義[8]。HRCT 是在常規(guī)CT 基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，通過(guò)改變CT 掃描儀參數(shù)以獲取高分辨率圖像，并結(jié)合薄層重建技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)人體肺部結(jié)節(jié)性病變更為清晰的顯示，幫助臨床更加有效地觀察到患者肺部組織纖維化及支氣管擴(kuò)張等情況，從而為臨床診斷提供可靠依據(jù)[9-10]。

本研究對(duì)三組患者進(jìn)行HRCT 檢查結(jié)果顯示，C 組病灶直徑大于A 組與B 組（P＜0.05），B 組與A 組病灶直徑差異不大（P＞0.05），提示病變浸潤(rùn)越嚴(yán)重者病灶直徑越大。分析原因認(rèn)為，病灶大小為臨床診斷惡性病變的獨(dú)立因素，對(duì)患者而言，病灶大小與惡性程度呈正相關(guān)關(guān)系，既往研究表明，臨床pGGN 以浸潤(rùn)前病變?yōu)橹?，其中，直徑低? mm的病灶多為浸潤(rùn)前病變，而直徑大于10 mm 的病灶多為浸潤(rùn)性病變，因此，臨床醫(yī)師可借助HRCT 觀察pGGN 患者結(jié)節(jié)直徑初步判斷其侵襲性[11]。根據(jù)HRCT 檢查結(jié)果顯示，三組分葉發(fā)生率存在差異（P＜0.05），提示病變浸潤(rùn)越嚴(yán)重者病灶出現(xiàn)分葉的概率越大。分析原因認(rèn)為，分葉的出現(xiàn)與結(jié)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)的纖維組織增生有關(guān)，纖維組織增生越嚴(yán)重者，對(duì)肺部小葉間隔產(chǎn)生的牽拉作用越大，從而使得臨床經(jīng)HRCT 觀察到分葉，而纖維組織增生程度與病灶大小相關(guān)，因此，分葉可作為臨床診斷pGGN 的指標(biāo)[12-13]。而根據(jù)微浸潤(rùn)病變與浸潤(rùn)性病變ROC 曲線分析，病變直徑最佳閾值為13.9 mm，診斷敏感度為80.23%，特異度為81.84%，提示臨床可將13.9 mm 作為判斷微浸潤(rùn)病變與浸潤(rùn)性病變的標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的診斷效能。三組空泡征、空氣支氣管征的發(fā)生率存在差異（P＜0.05），提示病變浸潤(rùn)越嚴(yán)重者病灶出現(xiàn)空泡征、空氣支氣管征的概率越大，分析原因認(rèn)為，空氣支氣管的出現(xiàn)與腫瘤組織浸潤(rùn)支氣管、纖維組織增生形成牽拉作用等因素有關(guān)，導(dǎo)致患者支氣管發(fā)生擴(kuò)張或扭曲現(xiàn)象，在HRCT 檢查所得圖像中，臨床可見(jiàn)長(zhǎng)條狀含氣影，病理學(xué)研究認(rèn)為，空氣支氣管是在腫瘤進(jìn)展過(guò)程中，患者支氣管未遭到完全破壞，且小氣道未閉塞，甚至出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象，從而形成的含氣支氣管，而空泡征則指的是患者未完全封閉的小支氣管或遭受破壞的肺泡腔，在HRCT 檢查所得圖像中，臨床可見(jiàn)低于5 mm 的小泡狀低密度影，因此，在浸潤(rùn)程度越高的pGGN 患者病灶中，空氣支氣管與空泡征出現(xiàn)的概率更高[14-15]。三組血管改變的發(fā)生率存在差異（P＜0.05），提示病變浸潤(rùn)越嚴(yán)重者病灶出現(xiàn)血管改變的概率越大，分析原因，李鳳等[16]認(rèn)為，浸潤(rùn)越嚴(yán)重的病變發(fā)生血管擴(kuò)張、扭曲等異常的概率越高，而導(dǎo)致血管改變的主要原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)周?chē)M織纖維化，當(dāng)腫瘤組織向周?chē)?rùn)生長(zhǎng)，纖維組織遭受刺激而出現(xiàn)增生，進(jìn)而對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)形成牽拉作用，最終導(dǎo)致局部小血管出現(xiàn)扭曲、僵直等現(xiàn)象。除此之外，由于腫瘤組織較人體正常組織的代謝更快，對(duì)血供的要求更高，導(dǎo)致了病變內(nèi)血管加粗，更易被檢出[17-18]。三組胸膜凹陷發(fā)生率差異不大（P＞0.05），但瘤肺界面發(fā)生率存在顯著差異（P＜0.05），提示病變浸潤(rùn)越嚴(yán)重者病灶出現(xiàn)瘤肺界面概率越大，分析原因認(rèn)為，胸膜凹陷征的出現(xiàn)是由于病變組織纖維化反應(yīng)形成的牽拉作用，致使胸膜凹陷而出現(xiàn)的征象，在浸潤(rùn)性病變與浸潤(rùn)前病變均較為常見(jiàn)，因此，各組胸膜凹陷征發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異。而孔芳等[19]認(rèn)為，惡性腫瘤一般存在有較為清晰的邊界，且隨著病變的發(fā)展與浸潤(rùn)程度的加深，肺泡璧與纖維基質(zhì)增厚，病灶邊界愈發(fā)清晰，因此，瘤肺界面能夠反映浸潤(rùn)性病變的嚴(yán)重程度。

綜上所述，不同時(shí)期pGGN 患者病灶直徑及分葉、空泡、血管改變等征象發(fā)生率存在明顯差異，臨床借助HRCT 可觀察此類(lèi)征象，從而為臨床對(duì)pGGN 的診斷及侵襲性判斷提供可靠依據(jù)。