吳彩娟 陶欣慧 陳雪清 劉玲

子宮頸癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤第7 位，60%～70%子宮頸癌患者就診時(shí)已經(jīng)處于晚期[1]，子宮頸癌根治術(shù)是最常用的治療方法之一，由于手術(shù)切斷了子宮周圍神經(jīng)及部分盆底肌肉組織，膀胱直腸位置發(fā)生變化，因此容易導(dǎo)致尿失禁等盆底功能障礙[2]。此外，為防止術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)，患者需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的化療，由于化療不良反應(yīng)及擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致患者盆底肌功能鍛煉自我效能和依從性降低，進(jìn)一步加重盆底肌功能障礙。因此，如何采取科學(xué)有效的干預(yù)措施，提高患者盆底肌功能鍛煉自我效能和依從性，預(yù)防改善子宮頸癌根治術(shù)后盆底功能障礙，提高生活質(zhì)量，成了亟待解決的護(hù)理問(wèn)題?？缋碚撃Ｐ褪且粋€(gè)有目的的行為改變模型，該模型根據(jù)患者改變的動(dòng)機(jī)和時(shí)間，將整個(gè)行為變化過(guò)程分為5 個(gè)階段，對(duì)所處不同階段的個(gè)體采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使行為改變發(fā)生[3]。目前該模型在高血壓、心力衰竭等疾病中被廣泛使用，較少用于子宮頸癌。本研究旨在探究基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)子宮頸癌根治術(shù)后患者盆底肌功能鍛煉的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月于福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院行子宮頸癌根治性術(shù)患者90 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷子宮頸癌；行子宮頸癌根治術(shù)治療；能積極配合治療；溝通無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往盆底功能障礙；有精神系統(tǒng)疾病如癡呆、癲癇等；泌尿及生殖系統(tǒng)活動(dòng)性感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理及健康指導(dǎo)，包括：病情觀察，疾病相關(guān)知識(shí)普及，飲食指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，引流管的護(hù)理，感染預(yù)防，及術(shù)前指導(dǎo)患者采用凱格爾訓(xùn)練法，具體為：囑患者取平臥位、雙腿屈膝，收縮臀部肌肉并向上提肛，保持5 s 后漸漸放松。如果一開(kāi)始只能保持2 s，就保持2 s，再放松2 s，150～200 次/d，然后逐漸延長(zhǎng)，呼氣時(shí)收縮，吸氣時(shí)放松。訓(xùn)練過(guò)程中保持順暢呼吸，放松身體其他部位，避免大腿內(nèi)側(cè)、臀部肌肉、腹肌收縮代償。以視頻形式進(jìn)行教育指導(dǎo)，使患者能更直觀地掌握動(dòng)作要領(lǐng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由接受過(guò)跨理論模型知識(shí)培訓(xùn)的3 名護(hù)士與醫(yī)生共同實(shí)施。在患者依從性比較低的幾個(gè)階段：術(shù)前1、7 d、術(shù)后1、3 個(gè)月對(duì)觀察組進(jìn)行干預(yù)。每次干預(yù)前用《行為改變階段評(píng)估問(wèn)卷》對(duì)患者意愿進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其所處行為階段制訂個(gè)性化干預(yù)方案[4]。（1）前意向階段。此階段患者無(wú)動(dòng)機(jī)。主要干預(yù)措施是宣傳手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告知子宮頸癌根治術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣、腹部切口造成的傷害比較大，術(shù)后容易導(dǎo)致盆底肌功能損害，引導(dǎo)患者意識(shí)到盆底肌功能損害的后果，并請(qǐng)能較好堅(jiān)持盆底肌功能鍛煉的患者分享經(jīng)驗(yàn)，為其行為改變奠定思想基礎(chǔ)。（2）意向階段。此階段患者有動(dòng)機(jī)，但信念不強(qiáng)。引導(dǎo)患者對(duì)自我認(rèn)知行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，使其認(rèn)識(shí)到如果不進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，會(huì)產(chǎn)生壓力性尿失禁等不良后果，請(qǐng)患者想象尿失禁漏尿時(shí)的不良體驗(yàn)，與患者探討行為改變帶來(lái)的益處，從而改變其思想行為。（3）準(zhǔn)備階段。此階段患者準(zhǔn)備采取行動(dòng)?？梢晕⑿欧窒砼璧准」δ苠憻捊虒W(xué)視頻，發(fā)放宣傳冊(cè)，探討過(guò)程中可能遇到的困難，幫助患者制訂個(gè)性化鍛煉計(jì)劃，要求每次記錄鍛煉情況，并階段性進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。指導(dǎo)患者保持與科研小組的聯(lián)系，有問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行交流，醫(yī)護(hù)人員給予耐心的解答。（4）行動(dòng)階段。此階段患者已經(jīng)在進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練。首先肯定患者行為，幫助其完善鍛煉計(jì)劃，然后通過(guò)交談了解其在訓(xùn)練過(guò)程中遇到的困難，幫助其解決問(wèn)題。（5）維持階段。此階段主要是防止患者因各種原因放棄已養(yǎng)成的鍛煉行為。應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)保持，加強(qiáng)定期隨訪?？梢酝ㄟ^(guò)同伴支持、電話咨詢、微信群交流等手段督促患者鍛煉計(jì)劃，例如建議堅(jiān)持每日訓(xùn)練打卡。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后對(duì)兩組盆底肌鍛煉依從性及自我效能、尿失禁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）盆底肌鍛煉依從性。使用盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷，由國(guó)內(nèi)學(xué)者楊支蘭等[5]設(shè)計(jì)，本研究中用于評(píng)估子宮頸癌術(shù)后患者盆底功能鍛煉依從性。該問(wèn)卷共包含3 個(gè)問(wèn)題：每天進(jìn)行盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的平均時(shí)間；每天盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的重復(fù)組數(shù)；練習(xí)盆底功能鍛煉的方法是否按所教技巧進(jìn)行。總分為2～20 分，總分＜6 分表示依從性較差，6～13 分表示依從性一般，≥14 分表示個(gè)體具有良好依從性。該問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.80。（2）盆底肌肉鍛煉自我效能。使用盆底肌肉鍛煉自我效能量表（BPMSES），共23 個(gè)條目，包含預(yù)期自我效能、預(yù)期結(jié)果兩個(gè)維度。分值0～230 分?？偡郑?0 分為自我效能良好，50～70 分為自我效能一般，＜50 分為自我效能較差。分值越低，表示患者盆底肌鍛煉自我效能水平越低，鍛煉自信心越小[6]。BPMSES 量表及自我效能和預(yù)期結(jié)果維度的Cronbach'α 系數(shù)分別為0.912、0.845、0.941，重測(cè)信度分別為0.910、0.841 和0.935。（3）尿失禁程度。使用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF），量表內(nèi)容包括漏尿頻率（0～5 分）、漏尿量（0～6 分）、何時(shí)發(fā)生漏尿及對(duì)日常生活的影響程度（0～10 分）4 個(gè)項(xiàng)目。相加得到總分（0～21 分），分值越高，說(shuō)明尿失禁程度越嚴(yán)重。此量表Cronbach'α 系數(shù)為0.81[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)分布和方差齊性，采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wileoxon 秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組年齡19～60 歲，對(duì)照組年齡22～62 歲。兩組年齡、文化程度、家庭月收入、宗教信仰、治療方式等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組（n=45） 6.534±3.645 13.321±5.739對(duì)照組（n=45） 6.018±2.421 9.178±2.591 t 值 0.791 4.414 P 值 0.431 0.001

2.3 兩組BPMSES 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組BPMSES 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組BPMSES評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組BPMSES評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組（n=45） 60.714±6.645 98.758±17.389對(duì)照組（n=45） 59.655±10.354 79.166±14.552 t 值 0.577 5.796 P 值 0.565 0.001

2.4 兩組ICI-Q-SF 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ICI-Q-SF 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組ICI-Q-SF評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組ICI-Q-SF評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組（n=45） 14.441±3.283 7.474±2.653對(duì)照組（n=45） 13.761±4.521 10.475±2.345 t 值 0.816 5.685 P 值 0.416 0.001

3 討論

3.1 子宮頸癌根治術(shù)后堅(jiān)持盆底功能鍛煉的必要性。

子宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首[8]，發(fā)病率逐年上升且漸趨年輕化。感染高危型人乳頭瘤病毒、多個(gè)性伴侶、不潔性行為等均是子宮頸癌的高危因素[9]。廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為子宮頸癌根治術(shù)，是治療子宮頸癌的常用手段。但該術(shù)式切除組織范圍大，不可避免地出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中最主要表現(xiàn)是盆底功能障礙，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[10]。壓力性尿失禁是子宮頸癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的盆底功能障礙類型[11]，文獻(xiàn)[12-13]也證實(shí)了這個(gè)結(jié)論。文獻(xiàn)[14-16]表明，早期預(yù)防和針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能有效降低術(shù)后盆底肌障礙發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù)，有利于增強(qiáng)預(yù)后。盆底肌功能鍛煉是預(yù)防或治療盆底功能障礙最簡(jiǎn)單、易行、無(wú)痛苦且最有效的方法。

3.2 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)措施較常規(guī)護(hù)理措施的優(yōu)勢(shì)。

有效的盆底功能鍛煉需要至少堅(jiān)持3 個(gè)月[17]。鍛煉主要依靠患者自覺(jué)行為，單調(diào)的動(dòng)作，乏味的過(guò)程使患者很難堅(jiān)持，因此提高患者盆底肌功能鍛煉的依從性是重要的環(huán)節(jié)。跨理論模型對(duì)所處不同階段的個(gè)體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)換[18]。前意向階段強(qiáng)調(diào)盆底功能障礙的嚴(yán)重性及進(jìn)行盆底肌功能鍛煉的優(yōu)益性，使患者從思想上引起重視；意向階段主要引導(dǎo)患者從認(rèn)知到行為的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)患者鍛煉盆底功能行為的產(chǎn)生；準(zhǔn)備階段用多種形式的教育方法指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底功能鍛煉，幫助其制定鍛煉計(jì)劃；行動(dòng)階段干預(yù)重點(diǎn)是完善患者鍛煉計(jì)劃，幫助解決患者過(guò)程中遇到的困難；維持階段為避免患者退回之前行為階段，鼓勵(lì)、肯定患者的行為，促進(jìn)患者行為鞏固，引導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行盆底鍛煉。相比常規(guī)健康教育，此方法更具針對(duì)性，抓住患者的心理特點(diǎn)，改善其行為問(wèn)題，做到因人而異干預(yù)指導(dǎo)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施以跨理論模型為理論基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組盆底肌鍛煉依從性、盆底肌肉鍛煉自我效能、尿失禁程度較對(duì)照組均改善明顯（P＜0.05）。這與也充分說(shuō)明依據(jù)跨理論模型的干預(yù)方案對(duì)于改善患者盆底肌功能鍛煉行為效果顯著，能提高患者盆底肌鍛煉依從性和盆底肌肉鍛煉自我效能，幫助患者改善不健康的生活方式，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)方法能有效提高子宮頸癌根治術(shù)后患者盆底肌功能鍛煉依從性和盆底肌肉鍛煉自我效能，減輕尿失禁程度。