劉青松 林琳

老年膿毒癥休克又稱感染性休克，早期常伴有外周循環(huán)損傷，引起組織灌注不足，最終導(dǎo)致多功能衰竭，而在感染控制不佳特別是合并其他疾病時(shí)容易引起休克，尤其是老年膿毒癥休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，因涉及內(nèi)皮層炎癥和功能障礙的肺部并發(fā)癥，更容易導(dǎo)致患者死亡[1]。因此早期目標(biāo)導(dǎo)向治療尤為重要。中心靜脈壓（CVP）由于其測(cè)量方法簡(jiǎn)單易行，常被用于指導(dǎo)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，然而，由于其測(cè)量結(jié)果容易受到胸腔壓力、血管順應(yīng)性等多種因素的影響，無(wú)法具體反映心輸出量和心臟預(yù)負(fù)荷，延誤患者液體復(fù)蘇治療，致使住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加[2]。脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)（PiCCO）是一種新型輔助治療，可通過(guò)持續(xù)性監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、心指數(shù)（CI）水平，定量反映肺毛細(xì)血管通透性、血管外肺水等情況，有助于患者的預(yù)后評(píng)估，已被廣泛應(yīng)用于重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)[3]。但目前關(guān)于ITBVI、EVLWI、CI 聯(lián)合監(jiān)測(cè)指導(dǎo)在老年膿毒癥休克伴ARDS 患者中的效果研究報(bào)道較少?；诖耍狙芯繉?duì)此展開(kāi)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門(mén)弘愛(ài)院2020 年2 月—2022 年8 月收治的67 例老年膿毒癥休克伴ARDS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有急性呼吸窘迫綜合征[4-5]；（2）年齡65～80 歲；（3）循環(huán)休克持續(xù)時(shí)間在6 h 以下；（4）體重指數(shù)18.5～35.0 kg/m2；（5）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心梗及先天性心臟病；（2）心房顫動(dòng)等心律失常無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)得心輸出量；（3）肺栓塞及肺葉切除；（4）存在肱、股動(dòng)脈穿刺禁忌證；（5）處于疾病終末期。按照計(jì)算機(jī)分組法將其分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=34）。經(jīng)患者、授權(quán)家屬簽署知情同意書(shū)及本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后均接受抗感染、改善循環(huán)、清理氣道、吸氧等常規(guī)處理，同時(shí)予以機(jī)械通氣，之后以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)CVP、呼吸。對(duì)照組以CVP為指導(dǎo)行目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療。面罩吸氧后，行鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺，置入中心靜脈管，維持CVP 12～15 mmHg，之后根據(jù)CVP 調(diào)節(jié)補(bǔ)液類型及速度，當(dāng)CVP＜8 mmHg 時(shí)，進(jìn)行補(bǔ)液；CVP＞15 mmHg 時(shí)，限制補(bǔ)液，酌情進(jìn)行利尿治療；尿量≥0.5 mL/（kg·h），平均動(dòng)脈壓（MAP）應(yīng)保持在65 mmHg 以上，當(dāng)MAP＜65 mmHg 時(shí)，使用去甲腎上腺素等血管活性藥物維持。觀察組行PiCCO 監(jiān)測(cè)，以ITBVI、EVLWI、CI 為指導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)液治療。在鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺，中心靜脈管置入后，于股動(dòng)脈處置入4F 動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，連接PiCCO 監(jiān)視器（德國(guó)PULSION，型號(hào)PC8100），調(diào)整血管活性藥物劑量，維持ITBVI 在850～1 000 mL/m2，CI＞3.0 L/（min·m2），EVLW＜7 mL/kg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），每隔3 h 監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)EVLWI＜7 mL/kg，ITBVI＜850 mL/m2時(shí)，積極補(bǔ)液；當(dāng)EVLWI 在7～10 mL/kg 且ITBVI＜850 mL/m2時(shí)，限制補(bǔ)液；當(dāng)EVLWI＞10 mL/kg 時(shí)，給予利尿劑，同時(shí)限制液體攝入。兩組均持續(xù)治療至患者蘇醒后24 h，之后持續(xù)隨訪觀察28 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）補(bǔ)液治療效果：統(tǒng)計(jì)兩組治療6 h 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）達(dá)標(biāo)率、24 h 尿量，并統(tǒng)計(jì)兩組血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。6 h EGDT 達(dá)標(biāo)[6]：CVP 為8～12 mmHg 內(nèi)，尿量≥0.5 mL/（h·kg），MAP≥65 mmHg。（2）呼吸參數(shù)：治療前、蘇醒24 h 后，抽取患者空腹靜脈血3 mL，經(jīng)離心機(jī)（濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療 型號(hào)DD-5M）分離得血清后，采用血?dú)夥治鰞x（美國(guó)雅培 型號(hào)I-STPT 300G）檢測(cè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、乳酸水平。（3）血流動(dòng)力學(xué)：治療前、蘇醒24 h 后，收集患者外周靜脈血3 mL，離心分離血清后，采用全自動(dòng)血液分析儀（美國(guó)雅培 型號(hào)I-STPT 300G）測(cè)定MAP、CVP 及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）。（4）疾病轉(zhuǎn)歸情況：蘇醒24 h 后采用、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)估兩組預(yù)后情況，APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（APS）、年齡、慢性健康狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CHS）3 部分，總分為0～71 分，分越高預(yù)后恢復(fù)越差[7]；SOFA 評(píng)分計(jì)算呼吸、心血管、腎、肝、神經(jīng)、凝血系統(tǒng)評(píng)分的總和，每項(xiàng)0～4 分，總分為24 分，分越高預(yù)后恢復(fù)越差[8]。并于隨訪觀察期間統(tǒng)計(jì)兩組28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

對(duì)照組男16 例，女17 例；年齡65～80 歲，平均（72.23±3.54）歲；簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分（SAPS）4～14 分，平均（9.17±2.43）分；合并癥：高血壓16 例，糖尿病8 例。觀察組男18 例，女16 例；年齡65～80 歲，平 均（71.87±3.24）歲；SAPS 評(píng) 分5～14 分，平均（9.56±2.21）分；合并癥：高血壓15 例，糖尿病9 例。上述資料兩組患者對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組補(bǔ)液治療效果對(duì)比

觀察組6 h EGDT 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，24 h 尿量多于對(duì)照組，血管活性藥物使用、機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組補(bǔ)液治療效果對(duì)比

2.3 兩組呼吸參數(shù)對(duì)比

治療前，兩組PaO2/FiO2、SaO2、乳酸對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；蘇醒24 h 后，兩組PaO2/FiO2、SaO2均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，兩組乳酸均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸參數(shù)對(duì)比（±s）

表2 兩組呼吸參數(shù)對(duì)比（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 PaO2/FiO2（mmHg）SaO2（mmHg）乳酸（mmol/L）治療前 蘇醒24 h 后 治療前 蘇醒24 h 后 治療前 蘇醒24 h 后觀察組（n=34） 113.64±12.31 168.45±22.57* 42.21±4.23 85.64±5.31* 5.91±0.86 3.89±0.65*對(duì)照組（n=33） 114.07±12.26 156.82±21.53* 42.57±4.36 81.43±4.65* 6.02±0.84 4.27±0.72*t 值 0.143 2.159 0.343 3.455 0.530 2.265 P 值 0.887 0.035 0.733 0.001 0.598 0.027

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

治療前，兩組MAP、CVP、ScvO2對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；蘇醒24 h 后，兩組MAP、CVP、ScvO2均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 MAP（mmHg）CVP（cmH2O）ScvO2（%）治療前 蘇醒24 h 后 治療前 蘇醒24 h 后 治療前 蘇醒24 h 后觀察組（n=34） 70.21±9.35 91.42±5.23* 5.16±0.92 8.81±1.85* 58.03±6.27 79.94±5.08*對(duì)照組（n=33） 69.93±9.47 87.41±6.68* 5.21±0.87 7.54±1.32* 58.42±6.14 74.45±4.79*t 值 0.122 2.731 0.229 3.242 0.257 4.552 P 值 0.903 0.008 0.820 0.002 0.798 ＜0.001

2.5 兩組疾病轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

蘇醒24 h 后，觀察組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組28 d 病死率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組疾病轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

3 討論

老年膿毒癥休克合并ARDS 病情嚴(yán)重復(fù)雜，給患者生命帶來(lái)嚴(yán)重威脅，目前對(duì)于該類疾病的治療主要分為兩個(gè)階段，第一階段為黃金6 h 復(fù)蘇集束化治療，第二階段為白銀24 h 集束化管理以穩(wěn)定生命體征，維護(hù)患者器官功能[9]。研究表明，當(dāng)膿毒癥休克伴ARDS 患者接受目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療時(shí)，液體灌注不足或過(guò)多均會(huì)引起組織缺氧，增加患者病死率[10]。由此可見(jiàn)，液體復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥患者中的治療至關(guān)重要。既往主要通過(guò)檢測(cè)CVP 來(lái)選擇補(bǔ)液時(shí)機(jī)，雖可達(dá)到一定程度的干預(yù)效果，但其參數(shù)對(duì)照情況受限，無(wú)法準(zhǔn)確反映機(jī)體液體平衡，加上老年患者年齡較高，身體機(jī)能差，且行機(jī)械通氣，期間指標(biāo)監(jiān)測(cè)不足容易導(dǎo)致液體過(guò)量輸注，增加液體失衡，進(jìn)一步加重患者病情，影響預(yù)后恢復(fù)[11]。PiCCO 能夠?qū)TBVI、EVLWI、CI 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行量化監(jiān)測(cè)，在提高液體補(bǔ)充量精準(zhǔn)性方面發(fā)揮重要作用，將其用于該類患者中或可促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。

評(píng)估老年膿毒癥休克合并ARDS 患者的常用指標(biāo)通常包括APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。其中，APACHEⅡ評(píng)分是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的危重癥病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)指標(biāo)，得分越高，患者病情越差，死亡可能性越大，可以全面評(píng)估危重患者預(yù)后，該類患者通常為有創(chuàng)機(jī)械通氣，但該方法長(zhǎng)期使用也會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加病死率[12]。此前有研究表明，PiCCO 監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者在液體復(fù)蘇過(guò)程中的心功能和血管阻力變化，客觀準(zhǔn)確地指導(dǎo)血管活性藥物使用[13]。本研究使用PiCCO 監(jiān)測(cè)ITBVI、EVLWI、CI 發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后患者除血管活性藥物使用時(shí)間顯著縮短之外，6 h EGDT 達(dá)標(biāo)率也明顯升高，24 h 尿量明顯增多，機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間明顯縮短，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、28 d 病死率均明顯降低，提示該治療能夠提高補(bǔ)液治療效果，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，降低病死率。其原因可能在于PiCCO 作為一種新興的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可通過(guò)監(jiān)測(cè)ITBVI 準(zhǔn)確顯示心臟容量負(fù)荷，監(jiān)測(cè)EVLWI 以了解肺水腫程度，促使醫(yī)護(hù)人員能夠在此基礎(chǔ)上準(zhǔn)確有效地調(diào)整補(bǔ)液速度和量，以確保組織器官灌注穩(wěn)定，避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致的心臟負(fù)擔(dān)加重，減少血管活性藥使用率，顯著縮短ICU 住院時(shí)間，降低病死率[14]。此外，張功偉等[15]研究報(bào)道，PiCCO 可通過(guò)評(píng)估心臟前負(fù)荷、心排量、血管外周阻力，指導(dǎo)血管活性藥物使用來(lái)維持組織器官正常灌注，增加患者尿量，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。劉斌等[16]報(bào)道，PiCCO 液體復(fù)蘇可以減少患者液體過(guò)負(fù)荷發(fā)生率，減少輸液過(guò)多導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷，減輕器官功能障礙程度，并顯著縮短機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，減少病死率。以上研究均表明PiCCO監(jiān)測(cè)ITBVI、EVLWI、CI 行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療具有明顯優(yōu)越性，將其用于膿毒癥合并ARDS 的治療中不僅可充分保證組織液灌注，還可有效防止過(guò)度液體復(fù)蘇引起的肺水腫，從而使患者的液體復(fù)蘇更加合理。

當(dāng)老年膿毒癥休克合并ARDS 發(fā)生時(shí)，受多種炎性介質(zhì)的影響，常伴有肺部功能損傷，引起呼吸鏈功能障礙，從而導(dǎo)致缺氧的發(fā)生[17]。本研究中觀察組PaO2/FiO2、SaO2均高于對(duì)照組，乳酸低于對(duì)照組（P＜0.05），提示ITBVI、EVLWI、CI 聯(lián)合監(jiān)測(cè)指導(dǎo)能夠改善患者呼吸功能。其原因可能是本研究利用PiCCO 監(jiān)測(cè)對(duì)EVLWI、CI 等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，增強(qiáng)液體管理，促使患者出入量能夠更加吻合機(jī)體容量狀態(tài)，在此情況下即使設(shè)定的脫水目標(biāo)更高，循環(huán)不穩(wěn)定患者也可以直接確定其是否由容量負(fù)荷不足引起，從而進(jìn)行對(duì)癥補(bǔ)液管理，促使乳酸水平盡早恢復(fù)至正常水平，改善其全身循環(huán)障礙，促使機(jī)體多余水分得以清除，減少肺水腫，改善氧合狀態(tài)，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)[18]。此外，研究顯示，老年膿毒癥休克合并ARDS 患者除伴有呼吸功能紊亂外，還存在心肺血管力學(xué)損害，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)失穩(wěn)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MAP、CVP 均低于對(duì)照組，ScvO2高于對(duì)照組（P＜0.05），這與汪波等[20]研究結(jié)果相符，提示ITBVI、EVLWI、CI 聯(lián)合監(jiān)測(cè)指導(dǎo)能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)。其原因可能是PiCCO作為一種新的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，其利用動(dòng)脈脈搏波形分析技術(shù)可持續(xù)動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)，確保液體復(fù)蘇治療達(dá)到最佳心血管灌注效果，有效避免血管過(guò)度收縮，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，以維持機(jī)體微循環(huán)，促使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[21]。

綜上所述，ITBVI、EVLWI、CI 聯(lián)合監(jiān)測(cè)指導(dǎo)老年膿毒癥休克伴ARDS 目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療具有良好的補(bǔ)液效果，有助于改善患者呼吸功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，以降低患者病死率。