沈林藝 李宏云

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（上海 200040）

隨著人們對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，以及診斷和治療水平的不斷提高，近些年來(lái)，髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)受到了越來(lái)越多醫(yī)生和研究人員的關(guān)注[1]。髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)通常指的是髖關(guān)節(jié)超出生理范圍以外的活動(dòng)所引起的疼痛，伴或不伴有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺(jué)[2-4]。微不穩(wěn)多發(fā)生在年輕患者，以女性更為多見(jiàn)。由于缺乏特異的癥狀和體征，髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的診斷往往比較困難。充分了解該病的病因、相應(yīng)的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)等對(duì)于本病的診斷和治療具有重要意義。

1 髖關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖與穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

髖關(guān)節(jié)是一種杵臼關(guān)節(jié)，又稱為球窩關(guān)節(jié)，基本結(jié)構(gòu)由股骨頭和髖臼構(gòu)成，其余附屬結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、盂唇、韌帶、肌肉等，這些結(jié)構(gòu)共同維持著髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)天生就是一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，只表現(xiàn)出旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[4-7]。但過(guò)去10 余年的研究使人們對(duì)髖關(guān)節(jié)有了更深入的了解。研究發(fā)現(xiàn)，除了旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)還可以表現(xiàn)出一些平移運(yùn)動(dòng)[8]。

髖臼是一個(gè)類似半球的結(jié)構(gòu)，覆蓋了大概170°的股骨頭[9，10]，是最重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[11]。如果髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋不足，可能會(huì)導(dǎo)致異常的應(yīng)力分布，繼而導(dǎo)致盂唇的損傷以及微不穩(wěn)的發(fā)生[9]。

盂唇附著于髖臼表面，厚度通常在3 到8 毫米之間，使髖臼表面積增加約25%，深度增加約20%，這有助于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)應(yīng)力的分散；同時(shí)盂唇還將髖關(guān)節(jié)密封起來(lái)，從而維持關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)壓并產(chǎn)生吸力效應(yīng)[10，12]。盂唇的完好對(duì)于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有重要作用。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，股骨頭中心外移，髖臼緣負(fù)荷增加，盂唇負(fù)荷增加，導(dǎo)致反復(fù)的微創(chuàng)傷，最終發(fā)生撕裂，造成關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。有研究顯示，在盂唇撕裂的情況下，造成髖關(guān)節(jié)脫位所需的力量減少了約60%[12，13]。

髖關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌而致密，對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起很重要的作用。一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，關(guān)節(jié)囊松弛將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)，表現(xiàn)為股骨頭旋轉(zhuǎn)和平移顯著增加[14，15]。Johannsen 等指出，當(dāng)盂唇功能不全合并關(guān)節(jié)囊松弛時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致股骨頭平移顯著增加；但當(dāng)關(guān)節(jié)囊正常時(shí)，股骨頭平移的增加并不明顯[16]。

髖關(guān)節(jié)囊周圍有很多韌帶加強(qiáng)，這些韌帶在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)和穩(wěn)定性上起到了非常重要的作用。髂股韌帶是最強(qiáng)、最重要的韌帶，它主要位于髖關(guān)節(jié)的前方，起自髂前下棘基底部，由內(nèi)側(cè)和外側(cè)纖維束構(gòu)成，呈倒“Y”形分布，向遠(yuǎn)端分別止于大、小轉(zhuǎn)子前方，主要作用是限制屈髖時(shí)的外旋和伸髖時(shí)的內(nèi)旋和外旋[17]。恥股韌帶位于髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，起于閉孔嵴和恥骨上支的下部，呈三角形，斜向外下方，移行于關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶的內(nèi)側(cè)部，主要作用是限制伸髖時(shí)的外旋和外展[18]及屈髖30°以上和內(nèi)收時(shí)的內(nèi)旋[19]。坐股韌帶位于髖關(guān)節(jié)后部，起源于髖臼的坐骨緣，終止于股骨頸后部，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)限制髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋與內(nèi)收[20]。髖臼圓韌帶呈金字塔形或四邊形，連接了髖臼下切跡和股骨頭小凹，其內(nèi)部有供應(yīng)股骨頭的血管，該韌帶在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈曲和外旋時(shí)繃緊。最近的解剖學(xué)、生物力學(xué)和臨床研究表明，在髖關(guān)節(jié)的微不穩(wěn)定中，當(dāng)其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效或不足時(shí)，圓韌帶作為穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)揮重要作用[6]。輪匝帶是環(huán)繞股骨頸的關(guān)節(jié)內(nèi)纖維帶，呈環(huán)形，它對(duì)限制髖關(guān)節(jié)軸向牽張很重要[21]。另外，在髖關(guān)節(jié)伸展的過(guò)程中，輪匝帶的后下方重疊，可以使股骨頭移向前內(nèi)側(cè)并固定；而在極度屈曲時(shí)，輪匝帶的前下側(cè)面則可以使股骨頭移向后內(nèi)側(cè)并固定[18]。

2 病因

造成髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的病因有很多，常用的分類方法是根據(jù)病理改變分為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或骨性結(jié)構(gòu)異常、結(jié)締組織疾病、運(yùn)動(dòng)/微創(chuàng)傷、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和特發(fā)性六類[10，22]。下面具體介紹幾種常見(jiàn)的病因：

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或骨性結(jié)構(gòu)異常：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指發(fā)育期髖關(guān)節(jié)的各種畸形，包括股骨頭和髖臼的發(fā)育不良等[23]。如果不及時(shí)處理，這些畸形將導(dǎo)致步態(tài)異常、肌力下降、髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位以及微不穩(wěn)等，并且會(huì)加速髖關(guān)節(jié)的退行性變[23]。股髖撞擊綜合癥也被認(rèn)為是微不穩(wěn)的潛在病因。反復(fù)的撞擊會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和盂唇的分層與損傷，引起髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)，極端情況下會(huì)引起股骨頭的脫出；嚴(yán)重的髖臼后傾則可能導(dǎo)致股骨頭后方覆蓋過(guò)少，引起癥狀性后方微不穩(wěn)等[10，24]。

結(jié)締組織疾病：如Ehlers-Danlos 綜合征、Marfan綜合征和Down 綜合征等。因微膠原蛋白的形成和含量異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛[10]。此外，一些疾病可以導(dǎo)致全身關(guān)節(jié)松弛癥，繼而導(dǎo)致微不穩(wěn)的發(fā)生[25，26]。Han[14]及Jackson[27]等的生物力學(xué)研究表明髖關(guān)節(jié)囊的松弛將導(dǎo)致微不穩(wěn)的發(fā)生。Saadat等[26]的研究表明，全身關(guān)節(jié)松弛癥的女性患者多于男性患者，這也是微不穩(wěn)患者中女性患者多于男性患者的重要原因。

運(yùn)動(dòng)/微創(chuàng)傷：是指髖關(guān)節(jié)反復(fù)超生理范圍的運(yùn)動(dòng)對(duì)髖關(guān)節(jié)的損傷，好發(fā)于芭蕾舞、瑜伽、高爾夫及網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員等[2，10]。這些活動(dòng)需要髖關(guān)節(jié)承受反復(fù)軸向牽拉和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷，隨著時(shí)間的推移，可導(dǎo)致微創(chuàng)傷的發(fā)生和松弛度的增加，從而引起髖關(guān)節(jié)的微不穩(wěn)[2，10]。

醫(yī)源性：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)源性因素已成為微不穩(wěn)的首要病因[8]。在治療凸輪型股髖撞擊癥的患者時(shí)，骨質(zhì)切除過(guò)多是術(shù)后微不穩(wěn)發(fā)生的潛在病因[28，29]。有研究顯示，在屈髖狀態(tài)下，凸輪切除術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性增加了31%[28]。此外，在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后如不進(jìn)行縫合，也可能影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。已有多篇生物力學(xué)研究表明，關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加[30-34]。此外，現(xiàn)有臨床研究也表明，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的關(guān)節(jié)囊縫合有利于患者的預(yù)后，尤其是對(duì)于有臨界性發(fā)育不良或關(guān)節(jié)囊松弛的患者[30，35-39]。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 癥狀

本病目前沒(méi)有非常特異的癥狀。最常見(jiàn)的癥狀為與活動(dòng)相關(guān)的疼痛，過(guò)伸、過(guò)屈或旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)時(shí)加重，疼痛多位于腹股溝、臀部、大腿或呈一個(gè)C 型分布[1，2]。此外，很多病人有走路時(shí)打軟或不穩(wěn)感。本病發(fā)病較為隱匿，通常沒(méi)有明確的外傷史[1]。

Cohen 等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在176 例髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者中，83%存在髖前方的疼痛，81%存在主觀的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的不穩(wěn)感，56%存在咔嗒聲、交鎖等機(jī)械性癥狀。

3.2 體征

本病目前沒(méi)有非常特異的體征。值得注意的是，微不穩(wěn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，在靜態(tài)影像上不易診斷，因此動(dòng)態(tài)體征檢查對(duì)于微不穩(wěn)的診斷較重要[40，41]。體格檢查應(yīng)該從患者的姿勢(shì)、步態(tài)與全身情況開(kāi)始，同時(shí)應(yīng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)和被動(dòng)范圍，并與健側(cè)進(jìn)行比較[3]。多項(xiàng)體格檢查的結(jié)合，將提高診斷的正確性。目前常用的體格檢查包括滾木試驗(yàn)、撥號(hào)征、前方恐懼試驗(yàn)、外展伸髖外旋試驗(yàn)、仰臥外旋試驗(yàn)、后方恐懼試驗(yàn)等。其中前方恐懼試驗(yàn)和外展伸髖外旋試驗(yàn)對(duì)診斷髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的靈敏度和特異性較高[42]。部分患者患有全身關(guān)節(jié)松弛癥，可以采用Beighton和Horan標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果總分≥4 分即提示存在全身關(guān)節(jié)松弛癥[25]。

3.3 影像學(xué)檢查

X 線檢查主要用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，應(yīng)包括骨盆正位片和髖關(guān)節(jié)側(cè)位片；CT 相對(duì)于X 線更加精細(xì)，更有利于對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的判斷；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA））則更有助于評(píng)估髖關(guān)節(jié)相關(guān)軟組織結(jié)構(gòu)。這些檢查對(duì)于微不穩(wěn)的診斷各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合多種影像學(xué)來(lái)綜合評(píng)估。

很多影像學(xué)參數(shù)都和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良相關(guān)，如外側(cè)中心-邊緣角（lateral center-edge angle，LCEA）、髖臼指數(shù)、T?nnis角等，但是用這些指標(biāo)來(lái)直接診斷髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)尚存在很大的爭(zhēng)議[10，43，44]。Packer 等[45]指出Cliff 征（峭壁征）可以提示微不穩(wěn)的存在，他們研究發(fā)現(xiàn)89%的微不穩(wěn)患者有峭壁征，而74%的有峭壁征的患者有微不穩(wěn)定；在32 歲以下有峭壁征的女性中，100%被診斷為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Wyatt 等[44]提出了FEAR指數(shù)（femoro-epiphyseal acetabular roof，股骨頭骨骺線與髖臼臼頂夾角）這一概念，他們認(rèn)為在臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者中，F(xiàn)EAR指數(shù)＞5°提示髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)；當(dāng)FEAR 指數(shù)以5°為界限時(shí)，評(píng)估微不穩(wěn)定的準(zhǔn)確率為79%。Truntzer 等[46]發(fā)現(xiàn)在無(wú)骨性發(fā)育異常的患者中，F(xiàn)EAR 指數(shù)＞-5°時(shí)，預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的敏感性和特異性分別為69.4%和92.4%。他們認(rèn)為FEAR指數(shù)是當(dāng)前預(yù)測(cè)微不穩(wěn)定的最佳預(yù)測(cè)因子，可以顯著提高對(duì)不穩(wěn)定患者的術(shù)前識(shí)別能力。Batailler等[47]通過(guò)對(duì)比MRI和X線來(lái)判斷FEAR指數(shù)，發(fā)現(xiàn)MRI的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性不如X線。由此可見(jiàn)，F(xiàn)EAR指數(shù)是預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的重要因子，但是對(duì)于擁有不同特征的患者，界限值的確定仍需要更多研究。

Magerkurth 等[48]發(fā)現(xiàn)在MRA 下，髖關(guān)節(jié)松弛患者輪匝帶外側(cè)的前隱窩寬度＞5 mm，該處關(guān)節(jié)囊厚度＜3 mm。而Packer[49]則認(rèn)為MRA 下僅僅關(guān)節(jié)囊變薄與女性術(shù)中髖關(guān)節(jié)松弛相關(guān)。髖關(guān)節(jié)松弛是造成微不穩(wěn)的重要病因之一，我們?nèi)孕枰嗟难芯縼?lái)驗(yàn)證結(jié)論的正確性。

3.4 術(shù)中檢查

術(shù)中檢查是診斷微不穩(wěn)的重要手段，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)的檢查方法。Curtis 等[50]指出術(shù)中牽引容易程度可以作為識(shí)別髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的方法。Parvaresh等[51]也指出麻醉下的軸向牽拉試驗(yàn)為評(píng)估髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)提供了一種高度可靠的測(cè)試方法。Economopoulos等[52]指出在接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查的患者中，拉出試驗(yàn)是一種判斷髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)存在的有效檢查方法；當(dāng)髖關(guān)節(jié)可以被牽拉超過(guò)1.3 cm時(shí)，提示微不穩(wěn)定存在，其敏感性為96%，特異性為94%。Curtis 等[53]指出女性、LCEA 較小和過(guò)伸外旋試驗(yàn)陽(yáng)性與關(guān)節(jié)鏡術(shù)中髖關(guān)節(jié)牽開(kāi)的容易程度有正向相關(guān)性。Rosinsky等[54]指出，關(guān)節(jié)鏡下觀察存在股骨頭凹陷征的患者也同時(shí)存在微不穩(wěn)的特征性體格檢查或影像學(xué)結(jié)果。Pullen 等[55]也指出若患者在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)中央型股骨頭骨軟化癥，則他們中有很高的比例同時(shí)存在髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)。

4 診斷

目前尚未有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然在某些情況下診斷很容易，例如明確的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但在其他情況下，如特發(fā)性或微創(chuàng)性病例，如果沒(méi)有任何骨骼異常，則很難做出診斷[8，22]。Khanduja 等[2]通過(guò)Delphi 法建立了一套診斷方法。

在臨床診斷過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括患者疼痛的部位以及加重的誘因等，患者有無(wú)關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù)的病史等。體格檢查也至關(guān)重要，特別是多項(xiàng)體征的聯(lián)合檢查，可以提高診斷正確率。影像學(xué)也有一些相對(duì)特異的表現(xiàn)。同時(shí)，應(yīng)注意多種疾病并存的現(xiàn)象。

5 治療手段

髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的治療方法通常包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療[4，10]。治療方法的選擇主要取決于癥狀的嚴(yán)重程度及發(fā)生頻率和潛在的病因等。通常情況下，微不穩(wěn)患者一般應(yīng)先行非手術(shù)治療，如果經(jīng)過(guò)8～12 周的非手術(shù)治療后癥狀沒(méi)有改善，可以考慮手術(shù)治療[10]。

5.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療通常包括核心肌肉群的鍛煉[56]，主要包括髂腰肌、髖外展肌及內(nèi)收肌、臀肌等；非甾體類抗炎藥物減輕關(guān)節(jié)的疼痛和炎癥反應(yīng)；調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式[56]；髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射麻醉劑和皮質(zhì)類固醇可以用于嚴(yán)重疼痛而無(wú)法充分進(jìn)行肌肉鍛煉的患者?，F(xiàn)已有臨床研究表明，非手術(shù)治療在2/3 的患者中有效，臨床評(píng)分可得到顯著提升[57]。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療通常包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)治療的主要目的是修復(fù)髖關(guān)節(jié)損傷或異常的結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)其穩(wěn)定性。

5.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

關(guān)節(jié)囊是維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，眾多因素可以造成關(guān)節(jié)囊的松弛或撕裂等，因此關(guān)節(jié)囊是鏡下修復(fù)的重點(diǎn)對(duì)象。目前常用的修復(fù)方法主要包括關(guān)節(jié)囊熱攣縮、邊對(duì)邊縫合、關(guān)節(jié)囊折疊縫合、關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)位、關(guān)節(jié)囊重建等。Philippon 等[58]首先提出了關(guān)節(jié)囊熱攣縮技術(shù)，利用激光或射頻的熱能縮小髖關(guān)節(jié)囊體積，所有患者在術(shù)后6周及6個(gè)月時(shí)均明顯改善，但遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥尚不清楚。目前已經(jīng)有多位作者提出不同的關(guān)節(jié)囊縫合的方法來(lái)修復(fù)切開(kāi)或受損的關(guān)節(jié)囊[37，59-62]。O’Neill 等[63]的臨床研究表明接受了關(guān)節(jié)囊縫合的患者的臨床評(píng)分有顯著提升。Murata 等[33]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)5 cm 后，采用標(biāo)準(zhǔn)的邊對(duì)邊縫合技術(shù)關(guān)閉髖關(guān)節(jié)囊并不能預(yù)防髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，而單股“鞋帶”縫合法[61]、雙股“鞋帶”縫合法[60]、以及魁北克市滑移（Quebec City Slider，QCS）法[62]這三種縫合技術(shù)對(duì)于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定相對(duì)更好。Larson 等[64]指出在髖關(guān)節(jié)屈曲20°和外旋30°的情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊折疊縫合術(shù)，可以避免關(guān)節(jié)囊過(guò)度緊張，經(jīng)其治療后的Ehlers-Danlos 綜合征患者臨床評(píng)分有顯著提升。Kalisvaart 等[65]指出，在至少1 年的隨訪中，采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊折疊縫合術(shù)治療髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)可改善患者疼痛和功能。Domb等[66]報(bào)道了通過(guò)關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)位來(lái)治療微不穩(wěn)的方法。Jackson 等[27]通過(guò)生物力學(xué)研究表明，關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)位手術(shù)可通過(guò)減少髖關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)來(lái)治療關(guān)節(jié)囊松弛。De Giacomo等[32]指出聯(lián)合關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)位術(shù)和折疊術(shù)可以限制髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的過(guò)度活動(dòng)。如果關(guān)節(jié)囊破壞過(guò)多，無(wú)法直接修復(fù)，則應(yīng)該考慮關(guān)節(jié)囊重建。常用的關(guān)節(jié)囊重建的材料有自體髂脛束、異體跟腱、同種異體真皮組織等。Perets 等[67]提出關(guān)節(jié)鏡下用非細(xì)胞的真皮細(xì)胞外基質(zhì)來(lái)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊重建。Jacobsen 等[31]通過(guò)生物力學(xué)研究表明人同種異體真皮組織移植可用于關(guān)節(jié)囊切除后術(shù)后重建，患者關(guān)節(jié)囊的張力得到恢復(fù)。Pasic 等[68]的生物力學(xué)研究表明，自體髂脛束或異體跟腱兩種材料重建的關(guān)節(jié)囊對(duì)其穩(wěn)定性的恢復(fù)無(wú)顯著差異，兩種材料均能很好地恢復(fù)關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定。

圓韌帶重建已被多位作者用于治療微不穩(wěn)患者。圓韌帶重建術(shù)主要適用于圓韌帶完全撕裂或功能障礙、并伴有癥狀性多方向不穩(wěn)、不能通過(guò)單純截骨或關(guān)節(jié)囊折疊縫合治療的患者[69]。Rosinsky[69]和O'Donnell[70]等均報(bào)道了圓韌帶重建術(shù)可獲得良好的臨床療效。Shapira等[71]指出對(duì)于因軟組織疾病導(dǎo)致癥狀性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，可以考慮重建圓韌帶。目前的證據(jù)支持圓韌帶重建主要用于既往保髖手術(shù)后出現(xiàn)難治性不穩(wěn)定的患者。

盂唇對(duì)于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有著很重要的作用。如前所述，凸輪型股髖撞擊癥的患者，如果過(guò)度清理骨性結(jié)構(gòu)，將會(huì)破壞盂唇及密封性能，造成微不穩(wěn)的發(fā)生[28]。盂唇修復(fù)的臨床療效優(yōu)于盂唇清理[72，73]。對(duì)于盂唇損傷或功能不全的患者，應(yīng)該在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行盂唇修復(fù)，若無(wú)法修復(fù)，則可以選用真皮、髂脛束等進(jìn)行重建。

5.2.2 開(kāi)放手術(shù)

由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的高速發(fā)展及其先天優(yōu)勢(shì)，很多情況下我們可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來(lái)治療患者，但如果存在嚴(yán)重的骨性發(fā)育不良或髖臼后傾等，則應(yīng)盡早行開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行矯正，以減少后期不良并發(fā)癥及關(guān)節(jié)快速退行性變的發(fā)生。常用的開(kāi)放手術(shù)術(shù)式包括關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)、髖臼周圍截骨術(shù)、股骨去旋截骨術(shù)等，嚴(yán)重者可能需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Nepple 等[74]通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在平均7.1 年的隨訪時(shí)間內(nèi)，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢查和開(kāi)放關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)可以減輕癥狀性微不穩(wěn)患者的疼痛，提高其臨床評(píng)分，但是近一半的患者會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)持續(xù)的癥狀或需要再次手術(shù)。髖臼周圍截骨術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床來(lái)治療一些骨性結(jié)構(gòu)異常的患者。Ibrahim 等[75]發(fā)現(xiàn)根據(jù)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的平面將髖臼發(fā)育不良分為3組，可以更好地理解髖臼的三維畸形，從而優(yōu)化髖臼周圍截骨術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)，得到更好的臨床結(jié)果。

6 預(yù)后

如果根據(jù)微不穩(wěn)的確切原因進(jìn)行正確診斷和治療，大多數(shù)患者術(shù)后癥狀將得到緩解，預(yù)后更好[8]。但是，目前仍缺乏治療后長(zhǎng)期臨床療效的評(píng)估，遠(yuǎn)期療效仍不清楚，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的研究。

7 總結(jié)

髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)已經(jīng)受到越來(lái)越多醫(yī)生和研究人員的關(guān)注，它是引起髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一。全面了解髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)產(chǎn)生的原因、臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)征象等是正確診斷的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病因以及病人癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率選擇合理的治療方案。及時(shí)的診斷以及合理的治療是病人得到良好預(yù)后的重要因素。目前的研究還有很多的局限性，需從多角度進(jìn)一步認(rèn)識(shí)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)。