江 永，江文婷，王志堅(jiān)，陳海亮，黃燕熙

（福建省福州神經(jīng)精神病防治院，福建 福州 350008）

吞咽障礙屬于腦卒中患者比較常見和難治的一類并發(fā)癥，有臨床統(tǒng)計(jì)表明腦卒中后72 h 內(nèi)約22%～65%患者發(fā)生吞咽困難，半年后仍有13%～15%患者有持續(xù)吞咽功能障礙，腦卒中發(fā)生半年內(nèi)是恢復(fù)的黃金期［1］。腦卒中后吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食障礙、發(fā)音困難及言語含糊等癥狀，輕者影響患者個(gè)人生活質(zhì)量，產(chǎn)生心理方面負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可由于誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎或嚴(yán)重營養(yǎng)不良，甚至死亡［2］。目前臨床對于腦卒中后吞咽功能障礙的治療常采取留置胃管、球囊擴(kuò)張術(shù)、肉毒素注射、康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)中藥等綜合治療為主［3］。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：針刺對腦卒中后吞咽障礙的治療有顯著優(yōu)勢，尤其是多靶點(diǎn)針刺療效更加突出，而穴位電刺激已廣泛地應(yīng)用于治療腦卒中后吞咽障礙患者［4］。本研究以穴位電刺激及常規(guī)西藥治療為對照組，觀察在其基礎(chǔ)上聯(lián)合頭針和醒腦開竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙的療效，以尋求更有效的綜合療法。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］，出血性腦卒中診斷參考《中國腦出血診治指南（2019）》［6］，吞咽障礙診斷參考《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(shí)（2017 年版）》［7］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡50～78歲；② 符合首發(fā)腦卒中和吞咽障礙診斷，洼田飲水試驗(yàn)評級在3～5級；③ 吞咽困難發(fā)生在腦卒中之后；④ 符合藥物保守治療指征；⑤ 患者意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)、精神正常，存在飲水嗆咳、吞咽困難等不同程度癥狀，患者及家屬均同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 由口、舌、咽喉、食管等器質(zhì)性病變引起的吞咽障礙；② 帕金森病、重癥肌無力、外科手術(shù)等其他疾病導(dǎo)致的吞咽功能障礙；③ 入組前2 周未采用其他神經(jīng)藥物治療；④ 認(rèn)知能力較低，或精神異常，無法配合醫(yī)生完成相關(guān)量表測評者。

1.4 一般資料 選取2018 年12 月—2022 年12 月在福建省福州神經(jīng)精神病防治院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的腦卒中后吞咽障礙患者70 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各35 例。治療組男19例，女16例；年齡56～78歲，平均（65.00±6.53）歲；病程6～19 周，平均（13.23±3.46）周；其中腦出血14例，腦梗死21 例。對照組男20 例，女15 例；年齡59～78 歲，平均（65.03±6.33）歲；病程5～19周，平均（13.02±2.80）周；其中腦出血13例，腦梗死22例。2 組年齡、性別、病程、腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 ① 常規(guī)西藥治療：2 組均根據(jù)病情予以控制血壓、控制血糖、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂等腦血管病二級預(yù)防處理［8］。② 穴位電刺激治療：由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用吞咽治療儀（常州雅思醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YSl001 型），選擇人迎、翳風(fēng)和外金津玉液，參數(shù)選擇800 ms 波寬，波形為雙向脈沖波，治療強(qiáng)度選擇10～25 mA，使用蝶形電極片，采用單通道、連續(xù)脈沖模式；治療時(shí)將通道1 的2 個(gè)電極分別貼敷在左側(cè)人迎、外金津位置，通道2 的2 個(gè)電極貼敷在右側(cè)人迎、外玉液位置；連續(xù)刺激20 min，在刺激的同時(shí)指導(dǎo)患者做主動(dòng)吞咽動(dòng)作，確?；颊咴谥委煏r(shí)正確配合醫(yī)生。每日1 次，每周連續(xù)治療5 d，療程4 周。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上配合針刺治療。① 頭針：根據(jù)《針灸學(xué)》［9］中“頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案”定位標(biāo)準(zhǔn)，采用0.25 mm×25 mm 一次性毫針分別在左頂顳前斜線、左頂顳后斜線、右頂顳前斜線、右頂顳后斜線4 個(gè)部位的下2/5 區(qū)域，與頭皮呈30°角斜刺進(jìn)針至帽狀腱膜下，深度約為25 mm，呈頭尾相接連續(xù)3 針，小幅度高頻率（200～300 r/min）施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法3 min。每日1 次，每次留針30 min，每周連續(xù)治療5 d，療程4 周。② 醒腦開竅針刺法：根據(jù)文獻(xiàn)［10］選主穴內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，配穴風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉；選用0.3 mm×40 mm 一次性毫針針刺，先取兩側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺深度0.5～1 寸，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，持續(xù)60 s；其次針刺人中，往鼻中隔方向斜刺進(jìn)針，深度0.3～0.5 寸，施雀啄瀉法，直到患者眼球濕潤或流淚為度；再取三陰交直刺進(jìn)針0.8 寸，施提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合補(bǔ)法，持續(xù)60 s；取完骨、翳風(fēng)和風(fēng)池，均向喉結(jié)方向進(jìn)針2寸，施小幅度高頻率（200～300 r/min）捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，持續(xù)60 s，以咽喉部有針感為宜；最后取廉泉穴，往舌根方向進(jìn)針1.5寸，施提插手法令咽喉局部有酸麻脹重感。每日1 次，每周連續(xù)治療5 d，療程4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 洼田飲水試驗(yàn)評級和評分 用洼田飲水試驗(yàn)（water swallowing test，WST）量表［11］進(jìn)行評級和評分?；颊吆认?0 mL 溫開水，一次性無嗆咳將水咽下計(jì)1 分，評為1 級；分2 次或以上無嗆咳喝完水計(jì)2 分，評為2 級；有嗆咳的一次性喝下計(jì)3 分，評為3 級；分2 次嗆咳喝下計(jì)4 分，評為4 級；頻繁嗆咳，無法全部咽下計(jì)5 分，評為5 級。分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。

2.2.2 吞咽功能 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）［12］進(jìn)行評估。該量表采用臨床檢查、吞咽5 mL 水3 次、吞咽60 mL水3 個(gè)步驟對吞咽時(shí)喉部運(yùn)動(dòng)、咽反射、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量、聲音強(qiáng)弱等方面進(jìn)行評分，各步驟評分相加即為SSA 評分，評分范圍為18～46 分。分?jǐn)?shù)越低表示吞咽功能越好。

2.2.3 神經(jīng)功能 選用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）［13］評定。量表共計(jì)42 分，分為15 個(gè)項(xiàng)目，分別在意識(shí)、視野、忽視、共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)感覺、語言等方面進(jìn)行評價(jià)。評分越低表示神經(jīng)功能越好。

2.2.4 生活質(zhì)量 應(yīng)用吞咽生活質(zhì)量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）［14］評價(jià)。該量表從進(jìn)食時(shí)間、食欲情況、吞咽障礙評分、心理狀態(tài)、語言交流等11 個(gè)維度、44 個(gè)條目來評估患者的生活質(zhì)量。評分越高表示生活質(zhì)量越好。

2.2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以WST 評分為標(biāo)準(zhǔn)判定［15］。痊愈：WST 評分1 分，吞咽障礙癥狀幾乎消失，進(jìn)食等功能均已恢復(fù)正常；顯效：WST 評分2 分，患者吞咽功能障礙明顯減輕，進(jìn)食等功能大部分恢復(fù)正常；有效：WST 評分3 分，吞咽障礙癥狀稍減輕，進(jìn)食等功能部分好轉(zhuǎn)；無效：吞咽障礙、進(jìn)食功能幾乎都沒有改善，WST評分4～5 分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后WST 評級比較 與治療前比較，2 組治療后WST 評級均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后2 組WST 分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后WST 評級比較

3.2 2組治療前后WST 評分、SSA 評分比較 見表2。

表2 2 組治療前后WST 評分、SSA 評分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后WST 評分、SSA 評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組SSA評分27.38±4.29 23.58±4.841）27.22±4.35 20.30±2.511）2）例數(shù)35治療組35時(shí)間治療前治療后治療前治療后WST評分3.77±0.80 3.06±0.981）3.69±0.78 2.14±0.721）2）

3.3 2 組治療前后NIHSS 評分、SWAL-QOL 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后NIHSS 評分、SWAL-QOL 評分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后NIHSS 評分、SWAL-QOL 評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組例數(shù)35治療組SWAL-QOL評分106.90±28.50 127.93±39.201）106.81±31.70 160.27±28.351）2）35時(shí)間治療前治療后治療前治療后NIHSS評分16.46±5.08 10.58±3.411）15.82±5.20 7.97±2.891）2）

3.4 2組療效比較 見表4。

表4 2 組療效比較

4 討 論

腦卒中后吞咽功能障礙屬于臨床治療吞咽障礙的主要類型，是腦卒中二級預(yù)防中的重要內(nèi)容［16］。腦卒中后吞咽功能障礙在中醫(yī)學(xué)上屬“喑痱”“喉痹”等范疇，多因肝腎虧虛導(dǎo)致氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻或痰濕內(nèi)阻，痹阻關(guān)竅，咽部開合失司而發(fā)病。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，臨床治療難度大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與延髓吞咽反射、大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)神經(jīng)調(diào)控通路異常有關(guān)。研究表明針刺配合康復(fù)治療可有效改善吞咽功能［17］。目前大部分腦卒中后吞咽障礙臨床治療是采用某種物理治療或康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合單純的針刺手段，鮮有選擇針刺不同神經(jīng)通路手段結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)來治療［1］。

穴位電刺激治療是利用電極片貼敷在與吞咽有關(guān)的穴位上，通過電刺激產(chǎn)生電流對吞咽相關(guān)的喉返、舌下及舌咽神經(jīng)等進(jìn)行電刺激，使吞咽有關(guān)肌群的肌腹細(xì)胞膜上形成動(dòng)作電位，肌腹被觸發(fā)而產(chǎn)生收縮，增加吞咽有關(guān)肌群的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)受損神經(jīng)的功能恢復(fù)和吞咽反射弧的重新建立［18］，改善吞咽、嗆咳等癥狀，安全高效地提高吞咽功能，其療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練［19］。該療法不足之處是局部表皮刺激難以對部分位置較深的吞咽肌群形成有效的動(dòng)作電位而產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。

筆者通過針刺治療大量腦卒中后吞咽障礙病例后發(fā)現(xiàn)：針刺可對位置較深的吞咽相關(guān)肌群形成有效的刺激，療效顯著。頭針是中風(fēng)病的常用治療方法，頭針通過刺激頭皮穴位，振奮陽氣，調(diào)神醒腦，調(diào)整左右大腦血流狀態(tài)，改善腦供血［20］。左右側(cè)頂顳前后斜線的下2/5 區(qū)域?qū)?yīng)于口腔和舌咽區(qū)域的大腦皮層感覺、運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，頭針刺激能增加大腦皮質(zhì)中樞對口、舌、咽部的調(diào)控，促使咽部反射重建和吞咽功能逐漸恢復(fù)［21-22］。醒腦開竅針刺法是石學(xué)敏教授根據(jù)中風(fēng)病機(jī)“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”而創(chuàng)立的以人中、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴的針灸治療方法。內(nèi)關(guān)和人中可醒腦開竅調(diào)神；三陰交可滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)益脾胃；完骨穴為足太陽交匯足太陰的穴位，可醒腦開竅，化瘀通絡(luò)；翳風(fēng)、風(fēng)池有利咽開竅、平肝熄風(fēng)、豁痰散濁之功；廉泉為治療喉痹之要穴［23-25］。綜上，頭針聯(lián)合醒腦開竅針法可以有效改善椎基底動(dòng)脈供血，良性刺激上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和吞咽中樞，改善皮質(zhì)腦干束和重塑受損的吞咽反射弧功能，對患者吞咽功能障礙有標(biāo)本兼治的功效［26-27］。

本研究結(jié)果提示：在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，頭針聯(lián)合醒腦開竅針刺法和穴位電刺激治療，共同起到開竅醒神、通經(jīng)活絡(luò)、通關(guān)利竅之效，可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善，療效明顯。本研究不足之處是樣本量較小，易產(chǎn)生一定程度偏倚，未來可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。