魏李芳，張玲，譚婭，羅秀

1.610083 四川省成都市，成都醫(yī)學院護理學院

2.610500 四川省成都市，成都醫(yī)學院大健康與智能工程學院

隨著人口老齡化的加劇，慢性病患病人數(shù)也逐年上升。2021 年我國約1.8 億老年人患有慢性病，同時患有2 種及以上慢性病的老年人已超過1/3，慢性病共病形勢愈發(fā)嚴峻［1-2］，因而也對慢性病服務提出來更高的要求。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構作為慢性病防治的“主陣地”，起著重要作用［3］。但目前慢性病防治形勢嚴峻，效果并不理想，大多數(shù)慢性病共病患者對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的服務并不滿意，其根本原因在于服務提供與患者需求不對等，低效率配置難以保障患者健康［4-5］。目前研究多以居民對衛(wèi)生服務的需求與利用為主，鮮少研究慢性病共病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求與偏好［6-8］。鑒于此，本研究從慢性病共病患者視角出發(fā)，采用離散選擇實驗（discrete choice experiment，DCE）重點研究成都市慢性病共病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務選擇偏好，以期為社區(qū)更好地開展慢性病共病管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

于2022 年5—8 月根據(jù)地理位置和經(jīng)濟水平，隨機選取成都市8 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，采用方便抽樣法在每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取45 例慢性病共病患者進行問卷調查。調查對象納入標準：調查區(qū)域常住居民，患有2 種及以上慢性病，同意并自愿接受調查。調查對象排除標準：正處于嚴重疾病發(fā)作期，無法參加本研究者；癡呆、精神障礙、嚴重認知障礙者。按照慢性病共病不同類型將2 型糖尿病合并高血壓、高血壓合并冠心病、2 型糖尿病合并高血壓及冠心病分為Ⅰ類患者、Ⅱ類患者、Ⅲ類患者。

樣本量計算：根據(jù)ORME［9］經(jīng)驗法則N＞500×c/（a×t），N 為最小樣本量，c 為屬性中最大水平數(shù)，a 為屬性個數(shù)，t 為選擇方案數(shù)。經(jīng)計算，樣本量應≥167 人。本次研究共抽取8 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，納入慢性病患者共360 例進行問卷調查，回收問卷328 份，其中296 份通過一致性檢驗，問卷有效率為82.2%。本研究已獲成都醫(yī)學院生物醫(yī)學倫理委員會批準（2022.NO.17），調查對象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

DCE 是一種計量學方法，因其能夠在多個屬性中進行綜合衡量，并能解釋受訪者對各個屬性的偏好，被廣泛應用于衛(wèi)生領域。DCE 的理論來源于經(jīng)濟學中的需求理論［10］和MCFADDEN 的隨機效用理論［11］，其優(yōu)勢在于可以在假設條件下量化評估受訪者對每一屬性/水平的偏好。

1.2.1 屬性與水平設置：定義屬性及水平范圍主要通過文獻回顧全面梳理慢性病共病患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務關鍵影響因素的相關文獻，從3 個方面（服務類型、藥品供應、成本）確定6 個影響因素：（1）醫(yī)生的類型；（2）是否提供中醫(yī)藥服務；（3）是否提供長處方服務；（4）是否提供預約轉診服務；（5）藥品的供應情況；（6）患者每月需要支付的費用［12-15］。咨詢衛(wèi)生管理與政策研究專家、公共衛(wèi)生領域專家、DCE 專家等意見后，最終確定6 個屬性及若干水平（表1），將納入的屬性與水平進行賦值（表2）。

表2 屬性與水平賦值表Table 2 Attributes and level assignment table

1.2.2 問卷設計：本研究DCE 問卷共納入6 個屬性，其中4 個屬性為2 水平，2 個屬性為3 水平，如果對屬性水平進行全組合，則會產(chǎn)生144（24×32）種不同屬性組合的社區(qū)衛(wèi)生服務方案，本研究采用SPSSAU 數(shù)據(jù)科學分析平臺（https://spssau.com/indexs.html）進行正交實驗設計，共形成18 個選擇集。為進一步保證問卷的質量及減少受訪者的填寫負擔，將18 個選擇集分為3 個版本，每一版本的問卷包含6 個選擇集；同時按照數(shù)字隨機法在每版問卷中選擇一套服務方案進行重復納入，以此檢驗兩次選擇是否一致，若調查對象的選擇前后出現(xiàn)不一樣的情況，則視為無效問卷，不納入統(tǒng)計分析［16］。調查問卷內容包括：人口基本資料（性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、平均月收入、醫(yī)療保險等）和服務偏好測量（DCE 問題）。

1.2.3 調查方法：調研時，每一位調查對象只需回答1個版本的問卷，為保證3 個問卷版本回收數(shù)量基本相等，將3 份不同版本的問卷準備同等份隨機混合，調查對象隨機抽取一份問卷進行作答。未能通過一致性檢驗的問卷將不會納入分析。

1.3 質量控制

在正式開始調查前，為調查員安排集中培訓，培訓合格者方可進入調查組。問卷條目及內容由調查員向調查對象口述，根據(jù)調查對象的回答逐題填寫，保證問卷的真實性和有效性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSSAU 數(shù)據(jù)科學分析平臺進行正交實驗設計；采用EpiData 3.1 軟件對收集的數(shù)據(jù)進行雙人核對錄入；采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對人口學資料進行描述性分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示；采用混合Logit 模型在Stata 16.0 軟件中對慢性病共病患者社區(qū)衛(wèi)生服務選擇偏好進行分析；通過非貨幣屬性Xa 和月自付費用的邊際替代率來計算調查對象對非貨幣屬性的支付意愿（willingness to pay，WTP）［17］。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4.1 混合Logit 模型：將月自付費用cost 設置為固定參數(shù)，其余所有屬性設置為隨機參數(shù)，具體表達式為：

式（1）中，Upeople 表示慢性病共病患者對服務方案做出選擇后得到的效用值，β0是方案特定常數(shù)（alternative specific constant，ASC）的參數(shù)，表示所有未被觀測到影響因素（εkft）的均值；β1～6是屬性參數(shù)，表示各個屬性水平的權重。

1.4.2 WTP：WTP 是指慢性病共病患者為了某一衛(wèi)生服務的獲取或完善所愿意支付的費用，其表達式為：

式（2）中，βXa為其他屬性的回歸系數(shù)，βcost為月自付費用的回歸系數(shù)，某一屬性與月自付費用的回歸系數(shù)之比即為患者愿意獲得或者改善該屬性的WTP。

2 結果

2.1 調查對象的基本特征

296 例調查對象中，55.1%的調查對象為女性，42.9%的調查對象為60～70 歲；受教育程度以中學及中專為主，占48.0%；退休人群居多，占72.4%；平均月收入以2 000 元為主，占54.7%；共病類型以Ⅰ類患者為主，占53.7%，具體情況見表3。

表3 調查對象基本特征［例（%），n=296］Table 3 Basic characteristics of the respondents

2.2 不同慢性病共病類型患者的偏好分析

混合Logit 模型回歸分析結果顯示，不同類型的患者均對醫(yī)生類型、中醫(yī)藥提供服務、長處方服務、藥品可及性、預約轉診服務及月自付費用的偏好比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從偏好程度來看，Ⅰ類患者（β=3.260，95%CI=2.610～3.910）、Ⅱ類患者（β=3.697，95%CI=2.612～4.781）、Ⅲ類患者（β=3.220，95%CI=2.271～4.169）均最看重藥品可及性高的服務，其次為預約轉診和中醫(yī)藥服務。關于醫(yī)生類型和長處方服務，Ⅰ類患者（β=0.971，95%CI=0.585～1.357）和Ⅱ類患者（β=0.686，95%CI=0.176～1.197）偏好處方時間更長的服務，Ⅲ類患者（β=0.804，95%CI=0.196～1.413）偏好全科醫(yī)生提供服務；Ⅰ類患者（β=-0.049，95%CI=-0.057～-0.041）、Ⅱ類患者（β=-0.040，95%CI=-0.051～-0.029） 和Ⅲ類（β=-0.037，95%CI=-0.048～-0.027）均更偏好自付費用更低的服務，見表4。

表4 不同慢性病共病類型患者偏好的混合Logit 模型回歸分析Table 4 Regression analysis of mixed Logit model for preference of patients with different chronic disease comorbidity types

2.3 不同慢性病共病類型患者WTP 的回歸分析

結果顯示，3 類患者的WTP 均與其對各個屬性的偏好程度有關。Ⅰ類患者、Ⅱ類患者、Ⅲ類患者均對藥品可及性高水平的WTP 最高，分別為66.77、91.97、85.95 元/月。其中，Ⅱ類患者對藥品可及性高水平和預約轉診的WTP 均高于其他兩組患者，對全科醫(yī)生和處方時間長的WTP 均低于Ⅲ類患者。對于中醫(yī)藥提供服務，Ⅰ類患者對其WTP 為34.73 元/月，Ⅱ類患者的WTP 為46.31 元/月，Ⅲ類患者的WTP 為43.60 元/月，見表5。

表5 不同慢性病共病類型患者WTP 的回歸分析Table 5 Regression analysis results of willingness to pay in patients with different chronic comorbidity types

3 討論

3.1 藥品可及性是影響慢性病共病患者社區(qū)衛(wèi)生服務選擇的重要因素

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性病共病患者對納入的6 個屬性（醫(yī)生類型、中醫(yī)藥提供服務、長處方服務、藥品可及性、預約轉診及月自付費用）均有顯著偏好。其中，藥品可及性是影響慢性病共病患者衛(wèi)生服務選擇偏好最重要的屬性。從偏好權重來看，Ⅰ類患者（β=3.260）、Ⅱ類患者（β=3.697）及Ⅲ類患者（β=3.220）均最看重藥品可及性高的服務；從WTP 來看，這三類患者均對藥品可及性高的服務WTP 最高，如將藥品可及性從低水平調整為高水平，Ⅰ類患者的WTP 為66.77 元/月，是長處方服務的3倍之多；Ⅱ類患者的WTP為91.97元/月，是中醫(yī)藥提供服務的2 倍左右。由此可見，不論何種類型的慢性病共病患者，均對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品可及性非常看重。同時有文獻指出，基本藥物種類越多、配備越齊全的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構越容易受到居民的偏好［18］。但是目前，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構大多存在藥物配備不全問題［19-20］，患者用藥需求難以滿足，造成社區(qū)就診率日益低下，背離分級診療目標。因此，面對這一關鍵問題，政府應增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務項目的資金投入，用來購買基本藥物、設備設施，確保社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構藥物配備率，提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構核心競爭力；同時，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構應緊跟政策，明確自身定位，銜接好基本藥物供給與高血壓、糖尿病基層防治指南責任鏈條，提升社區(qū)醫(yī)療服務能力，如建立基本藥品管理制度，確?；鶎踊舅幤贩N類齊全、數(shù)量充足，滿足患者需求，兩者形成良性循環(huán)，可進一步提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，促進社區(qū)慢性病共病管理。

3.2 健全預約轉診制度可促進慢性病共病患者的社區(qū)管理

研究結果顯示，無論是哪種類型的慢性病共病患者，均對預約轉診服務呈現(xiàn)出高度的偏好。根據(jù)WTP 結果，不同類型的慢性病共病患者對預約轉診服務的WTP 均較高，表明患者贊同預約轉診在社區(qū)衛(wèi)生服務供給中的價值，認為預約轉診在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的服務中占有重要地位。預約轉診是雙向轉診的重要內容之一，也是構建分級診療的主要內容。雙向轉診制度是當前解決“看病難、看病貴”問題的重要措施，能化解基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構需求不振、就診量過少等問題［21］。其中預約轉診服務可對超出了基層診療水平的患者實施基層轉診綠色通道，幫助患者從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構轉向上級醫(yī)院，解決“看病難”的問題。同時有文獻指出，暢通社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院的轉診綠色通道能夠促進基層慢性病共病管理［22］。這說明完善基層預約轉診制度是當前需要關注的重要問題。但當前我國醫(yī)療資源配置出現(xiàn)“結構性失衡”，基層醫(yī)療資源配置不全，部分社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診受滯、就醫(yī)流向調配失衡，導致部分基層醫(yī)療預約轉診形同虛設，造成社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構需求萎靡、就診量只減不增［23-24］。因此，面對這一重要問題，政府應健全預約轉診制度，加大對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入，開展基層與二、三級醫(yī)院的聯(lián)合服務，疏通雙向轉診渠道，簡化雙向轉診流程。如上海市實施的家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約模式，通過建立市級層面的線上預約轉診信息平臺，縮減預約轉診的時間［25］；同時，建議社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構建立雙向轉診的協(xié)同機制，盡量使慢性病共病患者在社區(qū)就診，合理調配就醫(yī)流向，有效引導患者有序高效就醫(yī)。

3.3 提供中醫(yī)藥服務的社區(qū)慢性病共病管理模式優(yōu)勢明顯

研究結果顯示，中醫(yī)藥提供服務是繼藥品可及性和預約轉診服務之后慢性病共病患者最看重的屬性，慢性病共病患者偏好提供中醫(yī)藥的社區(qū)衛(wèi)生服務，這說明慢性病共病患者對中醫(yī)藥持信任態(tài)度，越來越重視中醫(yī)藥對慢性病的治療和預防作用。中醫(yī)藥具備的簡單、方便、價格低等特點已經(jīng)成為中西醫(yī)防治慢性病共病的特色優(yōu)勢［26］。2022年，《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十四五”行動計劃》明確指出，到2025 年，基層中醫(yī)藥要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全覆蓋，基層中醫(yī)藥服務提供基本實現(xiàn)全覆蓋，基層中醫(yī)藥人才配備基本實現(xiàn)全覆蓋，基層中醫(yī)藥健康宣教實現(xiàn)全覆蓋［27］。十九大報告也強調，要中西醫(yī)并重，繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥事業(yè)。但當前，我國具有中醫(yī)藥綜合管理能力的只有中醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥服務設施配置不全、管理混亂，使慢性病共病患者中醫(yī)藥服務的需求難以滿足，不但沒有形成中醫(yī)藥特色服務優(yōu)勢，反而成為社區(qū)慢性病共病管理的阻礙［28-29］。并且，當前基層中醫(yī)藥服務對象僅包括65 歲及以上的老年人和0～36 個月的兒童，未包括慢性病共病患者和其他特殊人群。因此，地方政府應適當對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥服務進行政策引領，增加財政投入，鼓勵縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)共體，同時增加社區(qū)中醫(yī)藥的醫(yī)保報銷比例以及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構對中醫(yī)藥的應用；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構也應積極發(fā)揮基層作用，積極響應政府政策，增設中醫(yī)藥門診，建立中醫(yī)藥提供服務中心，規(guī)范管理中醫(yī)藥，為慢性病共病患者提供具有中西醫(yī)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步建立起具有中國特色的社區(qū)慢性病共病管理模式。

3.4 多種激勵可進一步促進慢性病共病患者的社區(qū)管理

醫(yī)生類型、長處方服務、患者自付費用均影響慢性病共病患者社區(qū)衛(wèi)生服務的選擇偏好。與?？漆t(yī)生相比，糖尿病合并高血壓的患者對全科醫(yī)生的WTP 為14.61元/月；相對于長處方服務為1 個月，患者對長處方服務為3 個月的WTP 為19.89 元/月；同時，不論哪一類型的慢性病共病患者，均偏好費用更低的社區(qū)衛(wèi)生服務。這說明，根據(jù)患者的需求這一著力點推動社區(qū)慢性病共病管理，能夠有效促進慢性病共病防治。從偏好權重和WTP 來看，醫(yī)生類型、長處方服務、患者自付費用對慢性病共病患者的影響可能沒有藥品可及性和預約轉診等屬性的影響大。但是可以實行多種激勵聯(lián)合，例如在提供藥品可及性高的服務時，同時提供全科醫(yī)生服務，這樣可以更好地促進慢性病共病患者的社區(qū)管理［30］。

本研究局限性包括：研究對象不是所有成都市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性病共病患者，存在一定的選擇偏倚；受社會經(jīng)濟限制，樣本量較小，農村居民占比較少，未能對城市居民和農村居民的選擇偏好進行比較。未來在有條件的情況下，本研究會擴大抽樣調查區(qū)域，通過收集多方數(shù)據(jù)來彌補這些不足。

作者貢獻：魏李芳提出主要研究目標，負責研究的構思與設計、研究的實施，撰寫論文；魏李芳、張玲、譚婭進行數(shù)據(jù)的收集與整理、統(tǒng)計學處理；張玲、羅秀進行論文的修訂；羅秀負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。