夏高艷，劉明，齊雨欣，肖培根，丁小姣，寧容容，葉險峰*

1.450046 河南省鄭州市，河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院

2.450008 河南省鄭州市，河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院康復科

慢性病共病是指同一個體同時患有2 種或2 種以上的慢性?。?-2］。隨著全球老齡化進程的快速發(fā)展，慢性病共病的疾病負擔顯著上升，在60 歲以上的普通人群中，慢性病共病的患病率可達55%～98%［3］，與單一疾病相比，慢性病共病患者具有更長住院時間及更高的死亡風險［4-5］，睡眠是人類的基本需求，睡眠對于調節(jié)身體新陳代謝和生理功能至關重要。隨著年齡的增長，老年人睡眠習慣和睡眠結構發(fā)生變化［6］。多項研究表明，老年人群中睡眠時長異常和睡眠質量不佳的低睡眠質量狀況發(fā)生率較高［7］，而睡眠時長異常和睡眠質量差與糖尿?。?］、高血壓［9］、心血管疾?。?0］等多種慢性病的發(fā)生、發(fā)展有關，一項來自加拿大老齡化縱向研究的證據(jù)表明，自我報告睡眠時長短及對睡眠質量不滿意的中老年人與一些慢性病發(fā)病風險增加有關［11］；英國的一項縱向研究表明，老年人的睡眠時長與慢性病和隨后的慢性病共病發(fā)生風險增加有關［12］。夜間睡眠狀況（睡眠時長和質量）與老年人慢性病之間的關聯(lián)在多項研究中已得到充分證實，但尚缺乏夜間睡眠狀況與慢性病共病的相關研究。目前中國老年人主要選擇以社區(qū)為基礎的養(yǎng)老模式，了解中國社區(qū)老年人的夜間睡眠狀況與慢性病共病罹患風險的關聯(lián)對于降低慢性病的疾病負擔和實現(xiàn)健康老齡化具有重要意義，但在國內人群開展的研究主要局限于部分地區(qū)或中青年人群［13-14］，中國社區(qū)老年人夜間睡眠狀況與慢性病共病罹患風險之間的關系尚不明確。因此，本研究擬采用中國老年健康和家庭幸福調查研究（CLHLS-HF）數(shù)據(jù)［15］，探討中國社區(qū)老年人夜間睡眠狀況與慢性病共病患病的關系，以期為減少慢性病共病的發(fā)生風險，降低慢性病疾病負擔，實現(xiàn)健康老齡化的科學應對提供新思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

既往研究已對CLHLS-HF 數(shù)據(jù)進行了系統(tǒng)評估，表明其數(shù)據(jù)質量較高，具有良好的人群代表性［16］。本研究于2023 年4 月選取CLHLS-HF 中2018 年的橫斷面調查數(shù)據(jù)，共收集有效樣本15 874 例。納入標準：（1）≥65 歲的老年人；（2）居住在社區(qū)。排除標準：（1）居住在養(yǎng)老機構的老年人；（2）研究對象未報告目前的疾病患病情況及關鍵變量（居住安排、睡眠時長或睡眠質量）。依據(jù)納入和排除標準，有效樣本中有103 名老年人＜65 歲，900 名老年人居住在養(yǎng)老機構或者未報告居住安排，3 698 名老年人未報告夜間睡眠狀況和疾病患病情況。最終納入11 917 名社區(qū)老年人。

1.2 研究變量

1.2.1 結局變量：本研究根據(jù)數(shù)據(jù)可用性和慢性病共病的一般評價方法［17］，采用19 種慢性病衡量社區(qū)老年人罹患慢性病共病情況，包括高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ夤苎?、肺氣腫、肺炎、哮喘）、結核、白內障、青光眼、癌癥、胃或十二指腸潰瘍、帕金森病、關節(jié)炎、癡呆、癲癇、膽囊炎或膽石癥、血液系統(tǒng)相關疾病、風濕病或類風濕病、慢性腎炎、肝炎。患有≥2 種慢性病的老年人被判定為罹患慢性病共病，將罹患慢性病共病的老年人納入慢性病共病組，其余老年人納入非慢性病共病組。

1.2.2 夜間睡眠狀況變量：夜間睡眠狀況分為睡眠時長和睡眠質量2 個變量，參照既往研究中對睡眠時長的分組［18-19］，本研究根據(jù)問卷中“您現(xiàn)在一般每天睡幾小時？”的問題，將受訪對象自我報告的睡眠時長分為3類，睡眠時長＜6 h 定義為短睡眠時長，＞8 h 定義為長睡眠時長，6～8 h 定義為正常睡眠時長。睡眠質量根據(jù)受訪老人問卷中的問題“您現(xiàn)在睡眠質量如何？”的自我報告，將睡眠質量分為好、一般和差3 類。

1.2.3 協(xié)變量：本研究基于既往研究中慢性病共病的影響因素分析結果和數(shù)據(jù)可用性［13］，對協(xié)變量進行了先驗評估，主要包括社會人口學變量、健康狀況和生活方式變量等基本特征，其中社會人口學變量包括年齡（65～79 歲、80～94 歲和≥95 歲）、性別（男性和女性）、民族（漢族和少數(shù)民族）、婚姻狀況（已婚并與配偶同居、喪偶、未婚或分居）、受教育年限（未受教育、1～6 年、≥7 年）、居住地（城鎮(zhèn)、農村）、居住安排（獨居、與家人同?。?、60 歲以前的職業(yè)（務農和其他職業(yè)）、自評經(jīng)濟狀況（富裕、一般和貧困）。健康狀況和生活方式變量包括吸煙（從不、過去吸煙和現(xiàn)在吸煙）、飲酒（從不、過去飲酒和現(xiàn)在飲酒）、運動（從不、過去運動和現(xiàn)在運動），以及BMI（＜18.5 kg/m2為體質量不足，18.5～23.9 kg/m2為正常，≥24.0 kg/m2為超重或肥胖）和自評健康狀況（好、一般和差）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用R 4.2.2 軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，主要涉及的程序包有“rms”“Comparegroups”“forestplot”“ggplot2”。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料的正態(tài)分布檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示。采用多因素Logistic 回歸分析探討社區(qū)老年人夜間睡眠狀況與慢性病共病罹患風險的關聯(lián)，進一步按年齡、性別、居住地、受教育年限、婚姻狀況、自評經(jīng)濟狀況、BMI、自評健康狀況進行亞組分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。社區(qū)老年人睡眠時長與慢性病共病罹患風險的劑量-反應關系采用基于Logistic 回歸分析的限制性立方樣條（RCS）方法，根據(jù)赤池信息準則（AIC）和貝葉斯信息準則（BIC）選取最優(yōu)節(jié)點的RCS 模型。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

研究共納入11 917 名社區(qū)老年人，平均年齡為（84.4±11.4）歲，年齡范圍為65.0～117.0 歲；研究對象中女6 477（54.35%）名，男5 440（45.65%）名；共6 492 名（54.48%）老年人居住在城鎮(zhèn)，5 425 名（45.52%）老年人居住在農村；民族方面，11 312 名（94.92%）老年人為漢族，605 名（5.08%）老年人為少數(shù)民族；6 510 名（54.62%）老年人的婚姻狀態(tài)為喪偶，5 103 名（42.82%）老年人的婚姻狀態(tài)為已婚并與配偶同居，304 名（2.56%）老年人處于未婚或分居的狀態(tài)；在居住安排方面，有2 014 名（16.90%）老年人為獨居狀態(tài)，9 903 名（83.10%）老年人與家人同??；受教育年限方面，5 056 名（42.43%）老年人未受教育，4 758 名（39.93%）老年人為1～6 年，2 103 名（17.64%）老年人為≥7 年；60 歲以前的職業(yè)方面，8 718 名（73.16%）老年人為務農，從事其他職業(yè)的有3 199 名（26.84%）；自評經(jīng)濟狀況方面，2 371 名（19.90%）老年人自評經(jīng)濟狀況為富裕，8 298 名（69.63%）老年人自評經(jīng)濟狀況為一般，1 248 名（10.47%）老年人自評經(jīng)濟狀況為貧窮；BMI方面，2 028 名（17.02%）老年人體質量不足，6 213 名（52.13%）老年人體質量正常，3 676 名（30.85%）老年人超重或肥胖；睡眠時長方面，2 198 名（18.44%）老年人每日睡眠時長＜6 h，6 570 名（55.14%）老年人每日睡眠時長為6～8 h，3 149 名（26.42%）老年人每日睡眠時長＞8 h；睡眠質量方面，6 332 名（53.13%）老年人睡眠質量好，3 796 名（31.85%）老年人睡眠質量一般，1 789 名（15.02%）老年人睡眠質量差；吸煙狀況方面，8 177 名（68.62%）老年人從不吸煙，1 830 名（15.36%）老年人過去吸煙，1 910 名（16.02%）老年人現(xiàn)在吸煙；飲酒狀況方面，有8 668 名（72.74%）老年人從不飲酒，1 416 名（11.88%）老年人過去飲酒，1 833 名（15.38%）老年人現(xiàn)在飲酒；運動狀況方面，8 668 名（72.74%）老年人從不鍛煉，976 名（8.11%）老年人過去鍛煉，有2 282 名（19.15%）老年人現(xiàn)在鍛煉；自評健康狀況方面，5 634 名（47.28%）老年人自評健康狀況良好，4 629 名（38.84%）老年人自評健康狀況一般，1 654 名（13.88%）老年人自評健康狀況差。

2.2 社區(qū)老年人慢性病共病組與非慢性病共病組基本特征比較

慢性病共病組與非慢性病共病組的年齡、性別、婚姻狀況、居住地、民族、受教育年限、60 歲以前的職業(yè)、自評經(jīng)濟狀況、BMI、睡眠時長、睡眠質量、吸煙狀況、飲酒狀況、運動狀況、自評健康狀況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；慢性病共病組與非慢性病共病組的居住安排比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 社區(qū)老年人慢性病共病組與非慢性病共病組基本特征比較［名（%）］Table 1 Comparison of basic characteristics of multimorbidity and non multimorbidity groups in community-dwelling older adults

2.3 社區(qū)老年人睡眠時長與慢性病共病罹患風險關聯(lián)性的多因素Logistic 回歸分析

以是否罹患慢性病共病為因變量，以睡眠時長為自變量，分析社區(qū)老年人睡眠時長與慢性病共病罹患風險的關聯(lián)性，在調整協(xié)變量（年齡、性別、婚姻狀況、居住地、民族、居住安排、受教育年限、60 歲以前的職業(yè)、自評經(jīng)濟狀況、BMI、吸煙狀況、飲酒狀況、運動狀況、自評健康狀況）后，結果顯示，與睡眠時長為6～8 h 的老年人相比，睡眠時長＜6 h 的老年人與較高的慢性病共病罹患風險相關（P＜0.05），見表2。

表2 社區(qū)老年人睡眠時長與慢性病共病罹患風險關聯(lián)性的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the association between sleep duration and the prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

分層分析結果顯示，在受教育年限為1～6 年、自評經(jīng)濟狀況為貧窮和自評健康狀況較差的社區(qū)老年人中，睡眠時長＞8 h 與慢性病共病罹患風險增加相關（P＜0.05）；在不同年齡、性別、居住地、受教育年限、自評經(jīng)濟狀況、BMI、自評健康狀況，以及婚姻狀況處于已婚并與配偶同居、喪偶的社區(qū)老年人中，睡眠時長＜6 h 與慢性病共病罹患風險增加相關（P＜0.05），見圖1。社區(qū)老年人睡眠時長與慢性病共病罹患風險的劑量-反應分析結果顯示，睡眠時長與慢性病共病罹患風險呈“U”形非線性關聯(lián)（Pnonlinear＜0.001），RCS 圖顯示，社區(qū)老年人最佳睡眠時長約為7 h，見圖2。

圖1 社區(qū)老年人睡眠時長與慢性病共病罹患風險的分層分析Figure 1 Stratified analysis of sleep duration and prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

圖2 社區(qū)老年人睡眠時長與慢性病共病罹患風險的限制性立方樣條模型Figure 2 Restrictive cubic spline model of sleep duration and prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

2.4 社區(qū)老年人睡眠質量與慢性病共病罹患風險關聯(lián)性的多因素Logistic 回歸分析

以是否罹患慢性病共病為因變量，以睡眠質量為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析社區(qū)老年人睡眠質量與慢性病共病罹患風險的關聯(lián)性。調整協(xié)變量（年齡、性別、婚姻狀況、居住地、民族、居住安排、受教育年限、60 歲以前的職業(yè)、自評經(jīng)濟狀況、BMI、吸煙狀況、飲酒狀況、運動狀況、自評健康狀況）后，結果顯示：與睡眠質量較好的老年人相比，睡眠質量一般與睡眠質量較差的老年人與較高的慢性病共病罹患風險有關（P＜0.05），見表3。

表3 社區(qū)老年人睡眠質量與慢性病共病罹患風險關聯(lián)性的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the association between sleep quality and the prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

分層分析結果顯示，高齡、居住在農村、受教育年限≥7 年、喪偶、經(jīng)濟狀況一般、自評健康狀況較差與睡眠質量一般的社區(qū)老年人慢性病共病罹患風險相關（P＜0.05）；不同年齡、性別、居住地、受教育年限、自評經(jīng)濟狀況、BMI、自評身體健康狀況，以及婚姻狀況處于已婚并與配偶同居或喪偶與睡眠質量較差的社區(qū)老年人慢性病共病罹患風險相關（P＜0.05），見圖3。

圖3 社區(qū)老年人睡眠質量與慢性病共病罹患風險的關聯(lián)的分層分析Figure 3 Stratified analysis of sleep quality and the prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

3 討論

本研究探討了中國社區(qū)老年人夜間睡眠狀況與罹患慢性病共病風險的關聯(lián)。研究結果表明，睡眠時長＜6 h的社區(qū)老年人與較高的慢性病共病罹患風險有關，德國的一項橫斷面研究顯示了相似的結論，即女性睡眠時長較短與慢性病共病罹患風險增加有關［20］；盧森堡的一項縱向研究也表明，睡眠時長較短與慢性病患病數(shù)量呈現(xiàn)線性關聯(lián)［21］。睡眠時長與慢性病共病發(fā)病風險的劑量-反應關系分析表明，社區(qū)老年人最佳的睡眠時長約為7 h。此外，本研究結果顯示，睡眠質量為一般或差的社區(qū)老年人與慢性病共病罹患風險增加有關，在塞浦路斯開展的一項橫斷面調查顯示，睡眠質量較差與較高的多種慢性病罹患風險有關［22］，本研究與之一致；來自我國社區(qū)人群的橫斷面研究也顯示了相似的結論，在罹患失眠癥的患者中觀察到了心血管疾?。ㄐ穆墒С?、高血壓、腦出血、偏頭痛和高脂血癥）更高的患病率［23］。

多項研究顯示炎癥反應可能在睡眠影響慢性病共病的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。一項納入72 項研究的Meta 分析表明，睡眠障礙和睡眠時長異常與C 反應蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）等相關炎癥因子的增加有關［24］；來自美國健康與退休研究的證據(jù)表明，CRP 和糖化血紅蛋白與老年人慢性病共病發(fā)病風險顯著相關［25］；而來自美國中年發(fā)展調查的縱向研究證據(jù)進一步顯示，IL-6、CRP 和纖維蛋白原介導了中老年人慢性病共病的發(fā)生［26］；一項為期9 年的縱向研究表明，基線IL-6水平高的老年人和IL-6 累計水平進展迅速的老年人具有較高的慢性病共病發(fā)病風險［27］；此外，睡眠時長較短可能與一些行為風險因素（吸煙、飲酒和缺乏運動等）并存［21，28］，這些行為風險因素均可能會增加慢性病共病的發(fā)生風險。

我國老年人睡眠障礙患病率較高［29］，隨著年齡增加，老年人生理功能下降，易出現(xiàn)睡眠時長縮短和失眠等睡眠障礙問題，老年人睡眠問題應得到重視，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應綜合采取心理和運動干預及相應的健康指導，改善老年人的睡眠質量。在社區(qū)公共衛(wèi)生服務和臨床病史采集過程中可納入睡眠模式相關的信息以便于識別共病的高風險個體，降低慢性病共病的發(fā)生風險。

本研究存在一定的局限性，首先，受限于數(shù)據(jù)可用性，本研究僅基于橫斷面調查數(shù)據(jù)分析了社區(qū)老年人夜間睡眠狀況與慢性病共病罹患風險的關聯(lián)，無法論證社區(qū)老年人夜間睡眠狀況與慢性病共病罹患風險的因果關系，研究結果仍需要多中心、前瞻性研究進一步明確；此外，睡眠時長和睡眠質量均來自研究對象自我報告的數(shù)據(jù)，夜間睡眠狀況的評估可能存在一定的偏差。綜上所述，睡眠時長＜6 h、睡眠質量為一般或差的社區(qū)老年人與慢性病共病罹患風險增加有關，社區(qū)老年人最佳的睡眠時長約為7 h，正常的睡眠時長和良好的睡眠質量對于預防慢性病共病發(fā)生具有重要意義。

作者貢獻：夏高艷負責數(shù)據(jù)整理、結果的解釋與分析、論文撰寫與修訂；劉明負責研究的實施與可行性分析、對文章整體負責與監(jiān)督管理；齊雨欣、肖培根負責數(shù)據(jù)質量控制；丁小姣、寧容容對論文整體進行修訂；葉險峰負責研究的選題和設計、最終版本的修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。