官美君，田黇，彭繼蓉，蘇小秋

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731）

人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)，是生殖道最常見的病毒感染以及性傳播感染因素之一[1]。 如果不自然清除或適當(dāng)處理和治療，可導(dǎo)致上皮內(nèi)瘤病變或癌變[2]。 全球大約4.5%的惡性腫瘤可歸因于HPV 感染， 其中HPV 是宮頸癌的主要致病因素（高達(dá)83%）， 其他由HPV 引起的癌癥包括陰道、外陰、肛門、陰莖和頭頸部惡性腫瘤等[3]。HPV 疫苗接種是抵消或減輕這種負(fù)擔(dān)的一級(jí)預(yù)防策略，對(duì)于降低疾病特異性死亡率至關(guān)重要[4]。 盡管有大量證據(jù)表明疫苗接種的有效性和安全性， 但受多種驅(qū)動(dòng)因素的影響，人們即使在有疫苗服務(wù)的情況下，還是可能會(huì)延遲疫苗接種，甚至不愿或拒絕接種，被稱為疫苗猶豫[5]，并于2019 年被WHO 列為全球衛(wèi)生面臨的十大威脅之一[6]，因此，對(duì)疫苗猶豫人群早期識(shí)別非常重要。 目前，測量HPV 疫苗猶豫的量表存在差異，質(zhì)量不一，本研究將對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析和質(zhì)量評(píng)價(jià)，以期為合理選擇測量工具，對(duì)HPV 疫苗猶豫現(xiàn)狀進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估提供參考建議， 從而進(jìn)一步為提供疫苗猶豫干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)。

1 方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對(duì)象為可接種HPV 疫苗的各類人群，或可以做出疫苗接種決定的人，如父母/照顧者、醫(yī)務(wù)保健工作者等；（2）量表構(gòu)建過程明確；（3） 該量表可測量HPV 疫苗接種的猶豫情況；（4）量表經(jīng)過相關(guān)性能驗(yàn)證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中文或英文文獻(xiàn)；（2）無法提取關(guān)鍵需要的數(shù)據(jù)；（3）無法獲取全文。

1.2 檢索過程 檢索時(shí)限為自建庫以來2022 年8月11 日； 英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library、PubMed、Embase， 檢索詞：“Human Papilloma virus Vaccine”、 “HPV Vaccine”、 “hesitant”、 “attitudes”、“confidence”、 “belief”、 “intention”、 “tool”、 “instrument”、 “scale”、“questionnaire”等；中文數(shù)據(jù)庫包括CBM、知網(wǎng)、萬方、維普；檢索詞：“人乳頭瘤病毒疫苗”、“HPV 疫苗”、“疫苗猶豫”、“疫苗態(tài)度”、“量表”、“工具”等。 檢索策略，以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2 位經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立并嚴(yán)格按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，再交叉核對(duì)，如有分歧則通過第3 位研究者決定是否納入。 資料提取內(nèi)容：（1）納入文獻(xiàn)的信息包括題目、作者、年份、研究樣本量等；（2）評(píng)估工具的特征：量表名稱、理論基礎(chǔ)、疫苗類型、研究人群、編制方法及過程、發(fā)展情況；（3）評(píng)估工具的測量特性：維度、條目、計(jì)分方式、信效度檢驗(yàn)、測量重點(diǎn)、優(yōu)勢及不足。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用2018 版基于共識(shí)選擇健康測量工具的標(biāo)準(zhǔn)[7]（Consensus Based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN）對(duì)量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)： 首先進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)，采用COSMIN 偏倚危險(xiǎn)清單[8]，結(jié)果用“很好、良好、模糊、不適用”表示；接下來進(jìn)行量表測量特征評(píng)價(jià)，采用最新測量特征優(yōu)劣評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)果用“+（充分）、-（不充分）、？ （不確定）”表示；然后進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)[9]，用“+（充分）、-（不充分）、？ （不確定）”表示；最后對(duì)量表的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果用“高、中、低”表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)1 926 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1 200 篇， 初篩標(biāo)題摘要后獲得51篇，復(fù)篩全文后獲得14 篇文獻(xiàn)，其中英文12 篇，中文2 篇，最終確立了14 種相關(guān)量表。

2.2 納入量表基本特征 共納入HPV 疫苗猶豫量表14 種，涉及人群涵蓋大學(xué)生群體（3 種）、成年人群體（2 種）、父母/照顧者（6 種）、醫(yī)務(wù)保健工作者（3種）。 目前尚未開發(fā)僅針對(duì)HPV 疫苗猶豫的特異性測量工具， 而多通過測量對(duì)HPV 疫苗接種的態(tài)度、信念、意愿或動(dòng)機(jī)來間接反應(yīng)接種猶豫狀態(tài)。其中僅測量態(tài)度的量表有2 種，信念量表1 種，意愿量表4種，動(dòng)機(jī)量表1 種，而同時(shí)測量態(tài)度/信念/意愿的量表有3 種，態(tài)度/信念量表1 種，態(tài)度/意愿量表2 種。故本文僅討論間接測量HPV 疫苗猶豫的量表，量表基本特征見表1。

表1 14 種HPV 疫苗猶豫量表基本特征

2.3 HPV 疫苗猶豫量表的質(zhì)量及證據(jù)評(píng)價(jià) 對(duì)納入量表采用COSMIN[7-8]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量、測量特性及證據(jù)評(píng)價(jià)，具體見表2。

3 討論

3.1 HPV 疫苗接種情況 HPV 疫苗的產(chǎn)生為減輕宮頸癌的全球負(fù)擔(dān)提供了巨大的希望，可有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。自2006 年獲得許可以來，世界上許多國家為婦女和女童引進(jìn)了HPV 疫苗， 還有一些國家為男性和男童有也引進(jìn)了HPV 疫苗， 因?yàn)镠PV 感染并不僅僅影響女性，HPV 還與男性的肛門生殖器腫瘤相關(guān)， 且男性外生殖器HPV 感染的流行率高于女性宮頸HPV 感染率。 然而，在推進(jìn)HPV 疫苗接種的過程中，有很多人拒絕接種，甚至在已按時(shí)接種的人群中仍有人表示動(dòng)搖和懷疑，也有部分人雖然最終選擇了接種但時(shí)間已有延遲， 還有部分群體（如青少年及其父母，尤其是男性和男童群體）不知道或不愿意接種。 令人感到不安的是，HPV 疫苗猶豫現(xiàn)象并不是偶然事件，而是全球普遍的現(xiàn)象，在意大利，HPV 全免疫接種率仍遠(yuǎn)低于國家免疫計(jì)劃95%的目標(biāo)，在亞洲地區(qū)，HPV 疫苗接種率普遍較低，在較發(fā)達(dá)的新加坡18～26 歲的女性中接種率約為14%，泰國、柬埔寨等國家的接種率則僅有10%，而在我國香港尚未實(shí)施普遍的HPV 疫苗接種計(jì)劃， 因此疫苗猶豫現(xiàn)象可能正逐步成為是危害公共衛(wèi)生健康的關(guān)鍵因素。 拒絕疫苗接種的原因各不相同，主要包括對(duì)疫苗接種風(fēng)險(xiǎn)與獲益的感知、特定的宗教信仰以及缺乏相關(guān)知識(shí)和意識(shí)等，因此能夠使用涵蓋上述維度的評(píng)估工具對(duì)HPV 疫苗猶豫人群進(jìn)行早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)，可以降低對(duì)公共衛(wèi)生健康的威脅。

3.2 HPV 疫苗猶豫量表的的測量內(nèi)容與性能驗(yàn)證綜合納入量表的基本特征和其依據(jù)的理論框架（見表1-2），HPV 疫苗的測量內(nèi)容可主要總結(jié)為以下幾方面：對(duì)HPV 疫苗接種的認(rèn)知（風(fēng)險(xiǎn)與獲益的感知）、HPV 疫苗接種相關(guān)知識(shí)、HPV 疫苗接種態(tài)度/信念/意愿；HPV 疫苗接種行為等。 所有納入的量表都使用了Cronbach a 和結(jié)構(gòu)效度，其中“HPV 感染認(rèn)知態(tài)度行為量表” 還使用了分半信度，“卡羅萊納州HPV 免疫態(tài)度和信念量表” 使用了重測信度?！癏PV 疫苗接種態(tài)度和信念量表” 進(jìn)行了會(huì)聚效度及區(qū)分效度檢驗(yàn)，“治療自我調(diào)節(jié)問卷” 進(jìn)行了區(qū)分效度以及跨語言文化效度檢驗(yàn)。由此可見，各量表使用的性能驗(yàn)證方法不盡相同，大多為較基礎(chǔ)的方法，最終量表的整體性能顯示較好。 建議性能驗(yàn)證過程中需綜合多種心理學(xué)測量指標(biāo)， 進(jìn)一步使用驗(yàn)證性因子分析等表達(dá)工具效度比較有力的證據(jù)。

3.3 HPV 疫苗猶豫量表推廣情況 14 種量表中，僅2 種量表得到一定程度的推廣，分別是（1）由Kim 等[10]于2012 年開發(fā)而成HPV 疫苗接種知識(shí)、信念及意向量表[10]，該量表除針對(duì)韓國各層級(jí)學(xué)校的醫(yī)務(wù)保健老師外，已在其它人群（如護(hù)理學(xué)生）及其它國家（土耳其）進(jìn)行了適應(yīng)性及性能驗(yàn)證，顯示結(jié)果為該量表可作為測量土耳其年輕婦女對(duì)HPV 疫苗接種信念及態(tài)度的有效和可靠工具。 （2）McRee 團(tuán)隊(duì)[11]歷時(shí)數(shù)年開發(fā)而成（2007～2010 年）的卡羅萊納州HPV 免疫態(tài)度和信念量表[11]，已在美國等英語環(huán)境及青年女性中、孕婦、青春期少女的母親等群體中進(jìn)行過測試和改良報(bào)道，也進(jìn)行過縱向調(diào)查。其余量表仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 HPV 疫苗猶豫量表的選擇 根據(jù)COSMIN 評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行選擇，篩選出4 種內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度均為高質(zhì)量的工具：（1）疫苗接種和知識(shí)問卷，主要測量意大利成年婦女對(duì)HPV 疫苗接種的態(tài)度以及HPV的知識(shí)掌握度； （2）父母HPV 調(diào)查量表，測量美國9～13 歲女孩父母對(duì)HPV 疫苗的相關(guān)知識(shí)、 態(tài)度以及接種意愿；（3）HPV 疫苗接種態(tài)度和信念量表， 測量9～16 歲男孩父母對(duì)HPV 接種的態(tài)度；（4）自我決定理論問卷， 測量11～17 歲未接種HPV 疫苗青少年的父母對(duì)HPV 疫苗接種的動(dòng)機(jī)。 因此，在滿足測量人群、重點(diǎn)等調(diào)查需求的前提下可優(yōu)先選用驗(yàn)證這些高質(zhì)量量表，但盡管證據(jù)推選為高質(zhì)量量表，依然存在一些不足，可大致總結(jié)為性能測驗(yàn)指標(biāo)不夠全面，樣本量較小，人群較單一，推廣度不足等。 其他推選建議如下：（1）若側(cè)重評(píng)估兒童或青少年父母對(duì)HPV 疫苗猶豫程度，可選用（卡羅萊納州HPV 免疫態(tài)度和信念量表、父母HPV 臨床試驗(yàn)調(diào)查表、疫苗陰謀信念量表、父母HPV 調(diào)查量表、HPV 疫苗接種態(tài)度和信念量表、自我決定理論問卷），值得注意的是，疫苗陰謀信念量表、HPV 疫苗接種態(tài)度和信念量表是專門針對(duì)男孩父母的態(tài)度； （2）評(píng)估衛(wèi)生保健人員/老師的態(tài)度及推薦度可選用HPV 疫苗接種知識(shí)/信念及意向量表、HPV特設(shè)知信行問卷、預(yù)防接種意向決定因素問卷；（4）另外，針對(duì)其它不同類別人群均有相應(yīng)量表來進(jìn)行測評(píng)，可根據(jù)需求進(jìn)行選擇。

3.5 不足及建議 由于本文所納入HPV 疫苗猶豫量表在其開發(fā)和性能驗(yàn)證過程中， 很多方法學(xué)以及測量屬性的評(píng)價(jià)還不夠完善[24]，如內(nèi)容效度、效標(biāo)效度、跨語言文化效度、穩(wěn)定性、測量誤差等，大多數(shù)量表都沒有涉及和提到， 因此本文量表的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行了COSMIN 評(píng)價(jià)，可能在證據(jù)推薦過程中存在偏倚?，F(xiàn)有量表中多為國外量表，由中國學(xué)研制的僅有技術(shù)接受模型問卷、HPV 感染認(rèn)知態(tài)度行為量表，且均不能直接用于測量HPV 的疫苗猶豫情況。 因此建議未來亟待研制適合國內(nèi)人群的本土化HPV 疫苗猶豫量表，量表維度應(yīng)涵蓋HPV 疫苗猶豫的常見要素，量表開發(fā)過程中可參照COSMIN 清單的10 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，全面評(píng)價(jià)及驗(yàn)證其測量屬性，以提高工具性能和證據(jù)質(zhì)量。