白雪潔，劉麗萍，張星星，溫海飛，甄 莉

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.普外科；b.影像中心，廣東 廣州 510515）

維持體質(zhì)量和改善營養(yǎng)狀態(tài)是包括胃癌在內(nèi)的上消化道手術(shù)后的重大挑戰(zhàn)， 除根治術(shù)導(dǎo)致營養(yǎng)吸收能力顯著下降外， 攝入不足是胃腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)不良的主要原因[1-2]。 一方面是由于患者在進(jìn)食過程中伴有諸多癥狀，如早飽、食欲低下、反流、腹瀉等，會顯著降低患者經(jīng)口攝入營養(yǎng)素的量[3]。 另一方面，患者的營養(yǎng)素養(yǎng)缺乏也較為普遍，營養(yǎng)行為不佳、 依從性差等問題也直接導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入難以達(dá)標(biāo)[1，4]。 營養(yǎng)不良會導(dǎo)致胃腫瘤患者后續(xù)治療延緩或中斷、 生活質(zhì)量下降、 生存期縮短， 甚至約有20%的患者直接死于營養(yǎng)不良[5]。 口服營養(yǎng)支持（oral nutrition Support，ONS）是指任何改善經(jīng)口攝入營養(yǎng)的方法，包括含蛋白質(zhì)、碳水化合物等的強(qiáng)化飲食配方、ONS 制劑、微量元素補(bǔ)充劑、改變飲食模式和習(xí)慣、提供飲食建議、治療進(jìn)食障礙等[6]。 ONS 是有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的胃腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的首選方案， 當(dāng)前國內(nèi)外對其營養(yǎng)支持的指南主要集中在圍術(shù)期，或探討居家管飼的相關(guān)內(nèi)容，暫無對居家ONS 的詳細(xì)指導(dǎo)。 本研究從規(guī)范胃腫瘤患者口服營養(yǎng)行為、 提升居家營養(yǎng)自我管理能力以及改善進(jìn)食癥狀等方面，總結(jié)當(dāng)前國內(nèi)外證據(jù)，以期為患者和醫(yī)務(wù)人員提供更科學(xué)的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用PIPOST 原則確立研究問題[7]。P（population）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：胃腫瘤切除術(shù)后患者；I（intervention）干預(yù)措施：居家口服營養(yǎng)支持、飲食干預(yù)、營養(yǎng)教育；P（population）證據(jù)的實施者：臨床醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、患者及家庭照顧者；O（outcome）結(jié)局指標(biāo)：營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、化療耐受性、死亡率；S（setting）證據(jù)應(yīng)用場所：家庭環(huán)境；T（type of evidence）證據(jù)類型：臨床決策、指南、系統(tǒng)評 價、Meta 分 析、 隨 機(jī) 對 照 試 驗（randomized controlled trial，RCT）及專家共識。

1.2 檢索策略 以“胃腫瘤/胃癌/胃腫物”、“切除術(shù)后/居家/出院后”、“飲食/營養(yǎng)教育/營養(yǎng)咨詢/居家自我管理/口服營養(yǎng)”為中文檢索詞，以“gastric cancer/stomach cancer/gastric neoplasm*/stomach neoplasm*”、“gastrectomy/postoperative/after discharge”、“diet*/nutrition education/nutrition counseling/oral nutrition*/home nutrition support” 為英文數(shù)據(jù)庫檢索詞，以“gastric cancer/nutrition”為專業(yè)網(wǎng)站檢索詞，按照“6 S”金字塔模型自上而下檢索，檢索數(shù)據(jù)庫與專業(yè)網(wǎng)站 包 括：The Cochrane Library、BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guidelines International network,GIN）、 美國國立指南網(wǎng) （National Guideline Clearinghouse, NGC）、 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所 （The National Institute for Health and Care Excellence, NICE、蘇格蘭校際指南網(wǎng) 絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group, NZGG）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、中華醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫、美國腫瘤護(hù)理協(xié)會（Ocology Nursing Society，ONS）、歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）。 檢索時限為建庫至2023 年6 月。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有檢索結(jié)果均導(dǎo)入NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名有循證實踐經(jīng)驗的研究人員根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為胃腫瘤切除術(shù)后的成年患者； 或者適應(yīng)對象涵蓋了此類患者的相關(guān)文獻(xiàn)；（2）干預(yù)措施為出院后、居家期的飲食或營養(yǎng)咨詢/宣教/建議、 口服營養(yǎng)支持等；（3）文獻(xiàn)類型為臨床實踐指南、專家共識/立場、系統(tǒng)評價、Meta 分析、RCT；（4） 語言為英文或中文；（5）可獲取全文。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同一機(jī)構(gòu)發(fā)布的同一主題指南，若有新版本，剔除舊版本；（2）剔除主題為胃腫瘤術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、 管飼營養(yǎng)支持、 腸外營養(yǎng)支持、 減重代謝手術(shù)術(shù)后飲食的文獻(xiàn)；（3）剔除干預(yù)措施為非單一營養(yǎng)干預(yù)（如結(jié)合運(yùn)動干預(yù)）的文獻(xiàn)；（4）剔除信息不全、文獻(xiàn)質(zhì)量評價為低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 （1）UpToData、BMJ best practice均系基于循證醫(yī)學(xué)原則形成的推薦意見， 因此若臨床決策符合我國實際即采納；（2）采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ （Appraisal of Guideline for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）[8]評價指南文獻(xiàn)質(zhì)量，AGREEⅡ共6 個領(lǐng)域、23 個條目， 每個條目評1-7分，得分越高說明符合程度越高，根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比將指南質(zhì)量分為如下3 個等級。 6 個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A 級，可直接推薦；標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個為B 級， 需修改完善后推薦；標(biāo)準(zhǔn)化百分比≤30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個為C 級，暫不推薦，本研究將等級為C 界定為低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，予以排除；（3）采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價工具（2015）[9]評估系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)質(zhì)量，評價結(jié)果為“否”的條目＞4 個為低質(zhì)量；（4）采用JBI 對專家意見和專業(yè)共識類文章的真實性評價工具（2020）[10]評估專家共識文獻(xiàn)質(zhì)量，評價結(jié)果為“否”的條目＞2 個為低質(zhì)量；（5）采用JBI RCT 評價工具（2023 修訂版）[11]評估RCT 的質(zhì)量，評價結(jié)果為“否”的條目＞4 個為低質(zhì)量。由2 位研究人員對篩選的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價， 并由研究小組討論決定最終是否納入該文獻(xiàn)。

1.5 證據(jù)提取與評價 由2 名研究者對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)翻譯和提取， 采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014 版）并結(jié)合GRADE 進(jìn)行升降級對納入的證據(jù)進(jìn)行級別劃分[12]。 當(dāng)不同來源的證據(jù)存在沖突或同一證據(jù)來源于多篇文獻(xiàn)時， 則以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)4 152 篇，其中CNKI 815 篇、 萬方670 篇、 中華醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫340 篇、PubMed 233 篇、Cochrane Library 405 篇、UpToDate 2 篇、BMJ Best Practice 1 篇、醫(yī)脈通1 131篇，其余相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站共檢出555 篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)283 篇，閱讀題目和摘要去除3 718 篇，無法獲取全文或未發(fā)表數(shù)據(jù)24 篇，閱讀全文去除77 篇，去除與系統(tǒng)評價納入重復(fù)的文獻(xiàn)2 篇， 去除評價為低質(zhì)量的文獻(xiàn)29 篇，最終共納入19 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)一般資料 本研究共納入文獻(xiàn)19篇，其中臨床決策3 篇，指南4 篇，系統(tǒng)評價2 篇，RCT 6 篇，專家共識4 篇，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料表（n=16）

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入臨床決策[13-15]3 篇，默認(rèn)為高級別證據(jù)。

2.3.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入4 篇指南[6，16-18]，分別來自NCCN、ESPEN、NICE，各指南6 個質(zhì)量域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦等級，見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評價[19-20]2 篇，Rinninella 等[19]的研究所有條目均為“是”；Reece 等[20]的研究除條目10“是否對所報道數(shù)據(jù)支持的政策和（或）實踐提出推薦意見？ ”為“否”外，其余條目均為“是”。

2.3.4 RCT 的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入RCT[21-26]6 篇，其中Wang 等[24]與Jiang 等[25]的研究各條目均為“是”。 其余研究條目4“是否對研究對象采取了盲法？ ”、條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法？ ”均為“否”；Meng 等[22]與Kimura 等[23]的研究在條目2“分組方案是否采用了分配隱藏？ ”、條目6“是否對結(jié)果測評者采取了盲法？ ”均為“不清楚”，其余條目均為“是”。 納入RCT 整體設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量較高。

2.3.5 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入4 篇專家共識[27-30]，其在條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？ ”均為“否”；除Hsu 等[29]的研究在條目2 “觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？ ”為“不清楚”外，其余均為“是”。

2.4 證據(jù)匯總 通過對以上證據(jù)匯總提取，最終總結(jié)出居家ONS 建議、進(jìn)食障礙管理、營養(yǎng)監(jiān)測的內(nèi)容及頻率、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)4 個方面、共30 條建議，具體如表3。

表3 胃腫瘤切除術(shù)后患者居家口服營養(yǎng)支持最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 胃腫瘤切除術(shù)后患者居家口服營養(yǎng)支持的內(nèi)容 當(dāng)前國內(nèi)外指南對腫瘤患者的能量攝入均已達(dá)成共識， 并推薦飲食結(jié)合營養(yǎng)教育作為患者營養(yǎng)干預(yù)的首選方案， 但鑒于胃腫瘤患者術(shù)后體質(zhì)量減輕和營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，在術(shù)后3～6 個月內(nèi)足量使用ONS 制劑， 可有效改善術(shù)后患者遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀態(tài)，特別是糾正肌少癥[21-22，31]，這也是出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的目的， 因此采取措施提高胃腫瘤患者術(shù)后口服營養(yǎng)攝入量是本研究的核心。

在飲食方面，患者應(yīng)保證充分進(jìn)食。胃腫瘤切除術(shù)后患者胃容量縮小，消化吸收能力下降，因此患者需要改變飲食習(xí)慣，少食多餐，避免在用餐時進(jìn)食液體，將有限的胃容量留給熱量較高的成形食物。同時適當(dāng)提升膳食和營養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例、增加膳食能量密度有利于維持體質(zhì)量[32]。

規(guī)律使用ONS 制劑。 ONS 制劑是用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，經(jīng)口攝入以補(bǔ)充日常飲食不足的一種腸內(nèi)營養(yǎng)治療手段。 當(dāng)前胃癌根治術(shù)后推薦目標(biāo)量為400～600 kcal/天[33]，然而受患者依從性和耐受性的影響，通常難以達(dá)到，這直接影響了ONS 的效果。因此本研究將提高患者對ONS 制劑的依從性作為建議的重點(diǎn)， 以影響ONS 制劑服用依從性的因素為框架進(jìn)行了證據(jù)歸納，包括改善患者對ONS 制劑的感官體驗、提升ONS 耐受性、改變患者個人態(tài)度和動機(jī)、醫(yī)務(wù)人員及照顧者的支持/監(jiān)督等內(nèi)容[34]。 同時，國外已通過不同風(fēng)味、不同能量密集型、添加化學(xué)感官刺激試劑等來改善患者對ONS 制劑的適口性[35]，而當(dāng)前國內(nèi)可供醫(yī)務(wù)人員推薦和患者選擇ONS 產(chǎn)品類型仍較為局限，未來可在提高患者適口性方面開展相關(guān)研發(fā)。

患者主動參與飲食和營養(yǎng)管理。 包含自己偏好的飲食計劃、記錄攝入量、胃腸道癥狀、定期接受專業(yè)營養(yǎng)咨詢，這顯著提高了患者的飲食知識知曉率、攝入量、飲食及ONS 依從性[26]，這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的意見納入飲食干預(yù)中，通過宣教、隨訪等措施提升患者主動參與飲食管理的積極性。 同時患者應(yīng)定期復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo)，并在醫(yī)師指導(dǎo)下，首選從日常飲食中獲取微量元素，必要時合理服用維生素補(bǔ)充劑[16]。全胃切除術(shù)導(dǎo)致維生素B12消化吸收所需的胃酸缺乏，這是永久性的，患者需終身服用補(bǔ)充劑[36]。鐵缺乏也是胃術(shù)后常見的營養(yǎng)問題之一， 尤其對于未絕經(jīng)的女性而言， 因而醫(yī)務(wù)人員及患者都應(yīng)關(guān)注由此導(dǎo)致的貧血，尤其是遠(yuǎn)期發(fā)生率，并應(yīng)常規(guī)監(jiān)測[37]。

此外胃腫瘤切除患者術(shù)后仍有特殊的長期需求，包括應(yīng)對手術(shù)造成的不可逆改變、預(yù)防復(fù)發(fā)和促進(jìn)健康[13-14]。因而患者首先需在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，緩解胃切除術(shù)后進(jìn)食障礙。進(jìn)食障礙也被稱為營養(yǎng)影響癥狀（nutrition impact symptoms, NIS），是指疾病本身及治療過程中產(chǎn)生的影響患者營養(yǎng)狀況的癥狀的統(tǒng)稱，是導(dǎo)致患者進(jìn)食減少、體質(zhì)量丟失的決定因素，包括胃癌在內(nèi)的上消化道腫瘤是NIS 風(fēng)險最大的腫瘤之一[38]。 多數(shù)NIS 可通過調(diào)整飲食性質(zhì)、質(zhì)地、大小及頻次等來緩解，但患者并未在出院后掌握相關(guān)知識，“吃什么、吃多少、怎么吃”仍舊是其面臨的最大的問題[39]。其次患者還應(yīng)樹立健康理念，堅持植物性飲食，這已被證實可以降低胃癌復(fù)發(fā)風(fēng)險[40]。 國內(nèi)腫瘤患者一直以來在腫瘤營養(yǎng)知識方面存在較多誤區(qū)，相較于健康飲食，更愿意服用保健食品（如靈芝、人參等）[1]，提升患者的營養(yǎng)素養(yǎng)任重道遠(yuǎn)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員在胃腫瘤切除術(shù)后患者居家口服營養(yǎng)管理中的職責(zé) 組建包括營養(yǎng)師及其他臨床多學(xué)科專業(yè)人員在內(nèi)的營養(yǎng)支持小組是確保營養(yǎng)治療過程的規(guī)范性、全面性和連續(xù)性、最大化滿足胃腫瘤切除術(shù)后患者對營養(yǎng)素攝入需求的必要措施[41]。醫(yī)務(wù)人員有為胃腫瘤切除術(shù)后提供多種形式的強(qiáng)化營養(yǎng)教育和咨詢的職責(zé)， 必要時還應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)營養(yǎng)師進(jìn)一步干預(yù)， 這有利于幫助患者樹立正確的營養(yǎng)治療觀，提高患者自我管理的信心和技能[6，42]。然而在實際臨床中，醫(yī)生、尤其是營養(yǎng)師在胃腫瘤切除術(shù)后患者的全程營養(yǎng)治療中存在嚴(yán)重的角色缺失， 國內(nèi)一項多中心調(diào)查顯示超過90%的患者在出院后未接受過規(guī)范、連續(xù)的營養(yǎng)咨詢[43]。 同時醫(yī)務(wù)人員腫瘤營養(yǎng)知識相對缺乏，一項對138 家三級甲等醫(yī)院、3 036名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)腫瘤營養(yǎng)知識及格率只有35%[45]， 因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動接受規(guī)范的腫瘤營養(yǎng)知識教育與培訓(xùn)，提升相關(guān)知識水平，以確保營養(yǎng)治療及指導(dǎo)的規(guī)范實施。 此外，當(dāng)前有研究探索了基于互聯(lián)網(wǎng)的居家營養(yǎng)管理，提出了“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”分級管理、三級聯(lián)動、雙向流通的營養(yǎng)管理模式[41]，有望實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員全程參與。

綜上，本研究從居家ONS 建議、進(jìn)食障礙管理、營養(yǎng)監(jiān)測內(nèi)容及頻率、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)4 個方面總結(jié)了當(dāng)前胃腫瘤切除術(shù)后居家經(jīng)口營養(yǎng)支持的證據(jù)，側(cè)重于通過提升患者腫瘤營養(yǎng)素養(yǎng)、進(jìn)食依從性，進(jìn)而提升患者經(jīng)口攝入量，達(dá)到維持體質(zhì)量、改善營養(yǎng)狀況的目的，符合患者居家期間自主進(jìn)食的狀態(tài)。 同時總結(jié)了醫(yī)務(wù)人員在患者營養(yǎng)管理中的責(zé)任與義務(wù)，尤其是在長期營養(yǎng)教育和飲食隨訪中的作用。