張秋香，李曉琴，吳靚，周婷婷，梅潔

（南京鼓樓醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210008）

近年來不孕癥的發(fā)病率逐年上升， 將是威脅人類健康的第3 大疾病，我國不孕不育發(fā)病率為7%～10%[1-2]。不孕癥患者多為青年女性。糖尿病患者、青年女性、新生兒等人群是低血糖發(fā)生的主要危險人群[3-4]。 低血糖嚴重者還可出現(xiàn)精神不集中、甚至昏迷等，對患者人生安全造成威脅，尤其是輔助生殖助孕的青年女性處于備孕或已孕階段，在整個周期促排卵過程中及取卵手術(shù)前后都存在低血糖發(fā)生的風(fēng)險， 其低血糖的安全管理更是值得高度重視。品管圈（Quality Control Circle, QCC）是由性質(zhì)互補或者相近的成員自發(fā)組成的團體組織， 各成員運用頭腦風(fēng)暴通力合作、集思廣益、嚴格按照規(guī)則和程序來解決問題[5]。 近些年來，品管圈在護理領(lǐng)域的應(yīng)用范圍愈加廣泛， 在婦產(chǎn)護理方面中也卓有成效[6-8]，但在輔助生殖領(lǐng)域卻較少應(yīng)用，尤其是在輔助生殖助孕患者低血糖管理方面更是鮮有報道。2021 年1-9 月，生殖醫(yī)學(xué)中心護理團隊開展不孕癥患者低血糖管理的品管圈實踐， 取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象

選取于我院生殖醫(yī)學(xué)中心2019 年12 月—2020年8 月就診的1 628 例不孕癥女性為品管圈實施前資料。 選擇2021 年1—9 月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的1 628 例不孕癥女性為品管圈實施后資料，依托科室生殖系統(tǒng)信息化建設(shè)， 從生殖門診系統(tǒng)和周期系統(tǒng)中挖掘數(shù)據(jù)，同時結(jié)合護理臨床工作問題登記本的記錄數(shù)據(jù)。 納入標準：（1）根據(jù)WHO 標準明確診斷為不孕癥的女性患者；（2）知情同意參加此次研究；（3）年齡≥18 周歲，意識清楚；排除標準：（1）精神疾病或人格障礙，不能獨立進行調(diào)查；（2）嚴重心腦血管疾病或臟器病變或存在合并癥； （3）有持續(xù)性低血糖的患者，包括內(nèi)分泌或遺傳性疾病、高胰島素血癥的不孕癥女性。成人低血糖診斷標準[3]：成人末梢（和）或靜脈血血糖<2.8 mmol/L。

2 方法

2.1 品管圈小組成立 由我院生殖醫(yī)學(xué)中心護理組與臨床組醫(yī)療團隊共同開展項目。 項目組成員共11 名，包含糖尿病學(xué)組護理核心成員2 名，臨床組醫(yī)師2 名， 生殖中心護士長1 名，N3 護士3 名以及N2 護士3 名。 組員具備較好的組織溝通、協(xié)調(diào)處理的能力，大家明確分工，各司其職，通力合作。

2.2 現(xiàn)況把握 質(zhì)量改善項目組成員梳理了不孕癥女性患者在行輔助生殖技術(shù)助孕全周期全流程中， 血糖管理的相關(guān)要點， 為了進一步發(fā)現(xiàn)問題根本，設(shè)計了不孕癥女性患者低血糖原因查檢表（見表1），依托科室生殖系統(tǒng)信息化建設(shè)，從生殖門診系統(tǒng)和周期系統(tǒng)中挖掘數(shù)據(jù)， 同時結(jié)合護理臨床工作問題登記本的記錄數(shù)據(jù)， 改善前不孕癥女性發(fā)生低血糖17 例（占1.04%）。 低血糖易發(fā)生的主要環(huán)節(jié)為生殖門診就診的抽血處以及手術(shù)室取卵手術(shù)前后，其中患者對空腹抽血檢驗項目掌握欠佳和取卵手術(shù)前后低血糖評估不全面為主要問題。結(jié)合表1 依據(jù)80/20 法則，確定護士對檢驗空腹與否掌握不全和首診護士宣教效果不佳2 個原因為改善重點。

表1 不孕癥女性低血糖原因查檢表

2.3 目標設(shè)定 根據(jù)計算公式[5]：目標值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×圈能力×改善重點，結(jié)合“5、3、1”打分法和圈能力評價表計算出圈能力值為60.3%， 根據(jù)表1 制作改善前柏拉圖，得出改善重點為76%。計算出不孕癥女性低血糖發(fā)生率目標值為0.56%。

2.4 原因分析和真因驗證 圈員頭腦風(fēng)暴后繪制魚骨圖，從“人、物、法、環(huán)”4 大維度進行原因分析（見圖1）。 品管圈成員采用“5、3、1”團體打分表決法，單項原因最高打分的數(shù)值是60 分， 依據(jù)80/20 法則， 即48分以上為要因：護士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識； 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理；檢驗項目的宣教材料欠準確，宣教效果欠佳；護士對不孕癥患者低血糖評估和防范的能力欠缺；缺乏相關(guān)培訓(xùn)及考核；患者存在血糖代謝異常。

圖1 不孕癥女性發(fā)生低血糖原因分析魚骨圖

根據(jù)真因驗證查檢表，結(jié)合“三現(xiàn)原則”進行臨床真因驗證，明晰了不孕癥女性低血糖的4 個真因：護士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識； 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理； 檢驗項目的宣教材料欠準確，宣教效果欠佳；護士對不孕癥患者低血糖評估和防范的能力欠缺。

2.5 對策擬定及實施 針對上述真因，組員在循證的基礎(chǔ)上展開頭腦風(fēng)暴，提出整改內(nèi)容，依據(jù)80/20和5W1H 原則及對策關(guān)系， 整理出3 大對策群組，隨后制定相應(yīng)的實施方案， 生殖中心質(zhì)控組審核通過后施行。

2.5.1 加強生殖中心護士針對不孕癥患者低血糖培訓(xùn)并落實考核。 輔導(dǎo)員邀請生殖中心臨床醫(yī)生和糖尿病學(xué)組核心成員在示教室講授低血糖知識點，大家共同學(xué)習(xí)。 N3 組員制定培訓(xùn)策略，針對生殖醫(yī)學(xué)中心新入科護士、輪轉(zhuǎn)護士、規(guī)培護士，不同能級護士，根據(jù)自身對不孕癥女性低血糖知識的掌握現(xiàn)況，分層分批在生殖中心進行培訓(xùn)， 分為理論與操作2部分，理論培訓(xùn)：（1）患者各抽血檢驗項目需空腹與否及檢驗要求的注意事項；（2）基于循證理念的生殖中心全周期全流程預(yù)防不孕癥女性低血糖健康宣教；（3）不孕癥女性低血糖的緊急處理流程。 操作培訓(xùn)：（1）不孕癥患者突發(fā)低血糖暈厥的處理流程；（2）生殖中心不孕癥患者各抽血檢驗項目的檢驗要求及注意事項；（1）患者行取卵手術(shù)前后低血糖的防范措施。培訓(xùn)方法是現(xiàn)場培訓(xùn)、線上結(jié)合線下。操作方面，N3 能級組員負責臨床實境考核，每月組織模擬場景演練以強化實踐指導(dǎo)；理論方面，護士長與圈長負責用問卷星后臺編輯好相關(guān)測試題， 推送至護士手機端微信掃碼答題，評估其知識掌握情況。

2.5.2 重新修訂生殖中心不孕癥女性患者采血要求。圈員們在查閱文獻和循證基礎(chǔ)上， 與檢驗科技師、臨床醫(yī)師共同溝通探討檢驗項目的注意事項，科學(xué)合理定義“空腹”，避免患者因過度饑餓導(dǎo)致低血糖：（1）鑒于之前本生殖中心關(guān)于空腹抽血的概念尚未統(tǒng)一，存在模糊邊緣的理解偏差， 根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的臨床生物化學(xué)檢驗教材[9]和華中科技大學(xué)出版社出版的臨床檢驗基礎(chǔ)教材[10]，科學(xué)規(guī)范地定義“空腹”：空腹是指8 h 內(nèi)沒有任何熱量的攝入， 抽血化驗的前一天晚上，患者保持日常生活習(xí)慣，正常飲食，飯菜宜清淡，勿飲酒、濃茶或咖啡，勿熬夜保證充足睡眠。 次日早晨起床后，不吃早餐，少喝或不喝水，避免煅煉運動，在平靜的狀態(tài)下等待采血化驗， 這樣第2 天檢查的結(jié)果相對可能更準確。（2）生殖中心之前沿用抽血檢驗項目的要求為“空腹”的一刀切，現(xiàn)經(jīng)循證后修改檢驗要求及注意事項。全體圈員運用頭腦風(fēng)暴及結(jié)合循證，查閱了血液標本采集及檢測結(jié)果的影響因素， 掌握了患者的飲食和生理狀態(tài)對檢驗結(jié)果的影響， 尤其是結(jié)合生殖中心的?？铺厣?， 了解了女性體內(nèi)激素的合成和分泌受神經(jīng)系統(tǒng)直接或間接支配， 由下丘腦—垂體—內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸進行多種反饋調(diào)節(jié)的生理機制。基于此，全體成員重新梳理了不孕癥女性所有抽血檢驗項目，對患者抽血檢驗項目中必須空腹、無需嚴格空腹、可以不空腹的具體項目及檢驗時期，月經(jīng)期、非月經(jīng)期進行了重新梳理和修改， 制定出適用本生殖中心的標準化采血要求和注意事項（見表2），并上報中心質(zhì)控組審核通過后應(yīng)用。輔導(dǎo)員監(jiān)督臨床現(xiàn)場規(guī)范應(yīng)用，對生殖中心護士進行同質(zhì)化培訓(xùn)。 護理人員提供患者和家屬科學(xué)、合理的健康宣教和指導(dǎo)，讓患者處于安舒適的狀態(tài)等待抽血化驗， 既保證檢驗結(jié)果的準確， 質(zhì)量沒有影響，又減少其檢驗負擔和低血糖的風(fēng)險；（3）重新梳理了輔助生殖助孕的不孕癥女性易發(fā)生低血糖的環(huán)節(jié)和時間節(jié)點， 并將以往舊版有關(guān)檢驗項目空腹準備要求項目全部更新，宣教手冊和材料一一進行修改更新。

表2 生殖中心各檢驗項目采血要求

2.5.3 采用多元健康教育， 加強高危人群個性化宣教指導(dǎo)。 提高不孕癥女性及家屬對低血糖風(fēng)險的感知，在全周期全流程的關(guān)鍵節(jié)點強化指導(dǎo)：（1）在不孕癥患者首診環(huán)節(jié)時， 助理護士是接待首診患者的第一人， 品管圈小組修改了導(dǎo)診單上檢驗項目要求的指導(dǎo)貼條，并讓助理護士對患者進行宣教，確保從源頭和首診環(huán)節(jié)把控質(zhì)量； 結(jié)合本生殖中心微信公眾號的“智能健教”模塊，將各診療環(huán)節(jié)注意事項和知識點以視頻宣教合集的形式推送至患者的微信端，重點突出，圖文并茂，提高其認知和風(fēng)險感知；初次就診的患者，助理護士詢問病史時，若發(fā)現(xiàn)其為低血糖高危人群：如糖尿病患者、先天性酶代謝異常、有低血糖暈倒史等， 助理護士在信息系統(tǒng)里備注以便交接，并在其病歷本封面醒目標注，重點突出，各崗位持續(xù)關(guān)注， 同時指導(dǎo)患者在就診時主動告知醫(yī)務(wù)人員； （2）在患者至抽血超聲處進行相關(guān)檢查時，治療崗護理人員進行抽血時先查看信息系統(tǒng)了解患者有無特殊備注， 后執(zhí)行時再次宣教檢驗項目注意事項，加深患者的掌握程度，因為患者的口口相傳亦是我們質(zhì)量改善項目推廣應(yīng)用的助力之一；（3）當不孕癥女性進入試管或人工授精的周期后， 我們在其簽字進周環(huán)節(jié)，同時紙質(zhì)與視頻宣教，指導(dǎo)患者進周后性激素類血無需空腹及清淡飲食相關(guān)的注意點。進入試管或人工授精的周期的在抽血治療現(xiàn)場時，治療護士予以現(xiàn)場宣教指導(dǎo)；（4）在不孕癥女性患者易發(fā)生低血糖的地點， 如抽血治療崗， 我們備有方糖、巧克力等，取卵手術(shù)間備有葡萄糖輸注溶液，配有專門人員檢查物品的效期和質(zhì)量。與此同時，患者易發(fā)生低血糖的時間節(jié)點和環(huán)節(jié)， 工作人員尤其加強宣教工作和現(xiàn)場巡視， 最大程度減少患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險，保證患者安全。

2.6 效果確認 生殖中心開展此品管圈活動前（2019 年12 月—2020 年8 月）1 628 例不孕癥患者發(fā)生低血糖例數(shù)為17 例， 低血糖發(fā)生率為1.04%。開展品管圈活動后（2021 年1—9 月），1 628 例不孕癥患者發(fā)生低血糖6 例，低血糖發(fā)生率為0.37%，較改善前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.298，P=0.021）。

2.7 標準化 通過此次質(zhì)量改善項目，團隊成員基于循證基礎(chǔ)上，與檢驗科醫(yī)師、臨床醫(yī)師共同溝通探討， 修訂了本生殖中心不孕癥女性患者采血要求及注意事項，科學(xué)合理界定“空腹”概念和要求，并報中心質(zhì)控組審核通過后施行。 進一步完善了輔助生殖技術(shù)助孕不孕癥女性低血糖的全周期及全流程管理。 經(jīng)效果確認后視為有效方策，納入標準化，制定標準化流程并應(yīng)用于臨床護理工作中。

3 討論

3.1 品管圈實踐有效降低不孕癥女性低血糖的發(fā)生率 糖尿病患者、青年女性、新生兒、先天性酶代謝異常等人群是低血糖發(fā)生的主要危險人群。輔助生殖技術(shù)助孕的不孕癥女性患者多為青年女性，該類人群處于備孕或已孕階段，在整個周期促排卵過程中需要反復(fù)抽血化驗檢查，同時取卵手術(shù)前后亦存在低血糖發(fā)生的風(fēng)險，其低血糖的安全管理是值得我們高度重視的話題。輔導(dǎo)員帶領(lǐng)團隊確定了不孕癥女性發(fā)生低血糖的4 個真因：護士欠缺不孕癥女性低血糖的相關(guān)知識； 缺乏生殖中心不孕癥患者低血糖的全流程管理；檢驗項目的宣教材料欠準確，宣教效果欠佳；護士對不孕癥患者低血糖評估和防范的能力欠缺。低血糖風(fēng)險管理的聚焦于2 大核心環(huán)節(jié)：生殖門診抽血化驗及手術(shù)室取卵手術(shù)前后。 基于此，圈員在查閱文獻和循證基礎(chǔ)上，與檢驗科技師、臨床醫(yī)師一起分析探討，修訂了本生殖中心不孕癥女性患者采血要求及注意事項，科學(xué)合理界定“空腹”概念和要求，避免了完全“空腹”的一刀切，護理人員提供患者和家屬科學(xué)、合理的健康宣教和指導(dǎo)，讓患者處于舒適的狀態(tài)等待抽血化驗，既保證檢驗結(jié)果的準確，質(zhì)量沒有影響，又減少其檢驗負擔和低血糖的風(fēng)險。 同時加強完善了行取卵手術(shù)前后患者低血糖的防范措施，對生殖中心的護理人員進行同質(zhì)化培訓(xùn)和考核，有效地降低了不孕癥女性低血糖發(fā)生率。

3.2 品管圈實踐保障患者安全，提升科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)品質(zhì) 通過組建不孕癥女性血糖管理品質(zhì)團隊，在循證基礎(chǔ)上修定科學(xué)的低血糖管理方案和處理流程，監(jiān)督落實現(xiàn)場實施，進一步完善了輔助生殖助孕不孕癥女性低血糖的全周期及全流程管理，在患者易發(fā)生低血糖的關(guān)鍵時間點和環(huán)節(jié)，工作人員尤其加強宣教工作和現(xiàn)場巡視，最大程度減少患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險，保證患者安全。首次就診時，助理護士個性化宣教，確保從源頭和首診環(huán)節(jié)把控質(zhì)量。 我們采用多元化健康教育，高危人群重點宣教指導(dǎo)，信息系統(tǒng)備注以便交接，同時在其病歷本封面醒目標注，重點突出，各崗位持續(xù)關(guān)注，同時指導(dǎo)患者在就診時主動提示醫(yī)務(wù)人員， 提高了患者及家屬對低血糖風(fēng)險的感知，發(fā)揮其主觀能動性，以主人翁的姿態(tài)共同參與自身安全管理。 一方面，患者其伴侶對低血糖危害的知曉、對需要空腹抽血檢驗項目的正確掌握情況較改善前有所提升。另一方面，細節(jié)體現(xiàn)溫度與高度，以患者為中心的關(guān)懷提升了科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)品質(zhì)。