蔡美蓮，鐘國強

1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科，南寧 530021；2 桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內科；3 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫(yī)院心內科

擴張型心肌?。―CM）是一組在沒有影響負荷條件（如高血壓、瓣膜疾病或顯著的冠狀動脈疾?。┑囊蛩叵拢宰笮氖覕U張和功能障礙為特征的異質性疾?。?］。DCM 是引起心力衰竭（HF）、心律失常和猝死的常見原因［2］。相關數據顯示，有71%～79%的DCM 患者最終會發(fā)展成為HF。中國HF 注冊登記研究結果顯示，DCM 是HF 發(fā)生的第3 位原因，占26.6%［3］。急性心力衰竭（AHF）患者預后差，5 年病死率高達60%。對因DCM 所致AHF 患者快速有效的診治，是挽救患者生命的關鍵，臨床常需要給予注射劑類型的藥物（利尿劑、正性肌力藥物、血管擴張劑等）來控制DCM所致AHF患者的癥狀。本研究回顧性分析正性肌力藥物鹽酸奧普力農注射液單獨應用或聯合血管擴張劑注射用重組人腦利鈉肽（rh-BNP）治療DCM所致AHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年10 月—2021 年10 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫(yī)院心內科收治的DCM 所致AHF 患者120 例，均符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》［2］、《心力衰竭的普遍定義及分類》及《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中相關診斷標準。納入標準：行超聲心動圖、冠狀動脈（冠脈）造影檢查無冠心病中缺血性心臟病；N 末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）大于所在年齡組的正常值（50 歲以下患者＞450 pg/mL，50 歲以上患者＞900 pg/mL）；紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ、Ⅳ級；射血分數降低。排除標準：對治療藥物過敏或有使用禁忌證者；妊娠期或哺乳期女性；既往患肥厚型心肌病、心肌梗死、瓣膜性心臟病、急性缺血性心臟病、心動過速、嚴重低血壓及肺、腎、肝等重要臟器存在功能障礙的患者；嚴重貧血；神經障礙性疾病或意識障礙患者。根據治療方法分為對照組、觀察組各60 例。對照組男30 例、女30 例，年齡44～63（51.53 ± 3.12）歲，NYHA 心功能分級Ⅲ級35例、Ⅳ級25例，有誘因49例（急性感染22例、情緒激動7例、飲水過多5例、治療補液過快3例、用力勞動/大便5 例、藥物治療中斷2 例、心動過緩2 例、運動量過大1 例、飲酒2 例）、無明顯誘因11 例。觀察組男32 例、女28 例，年齡45～65（52.42 ± 3.25）歲，NYHA 心功能分級Ⅲ級31 例、Ⅳ級29 例，有誘因45例（急性感染23例、情緒激動6例、飲水過多4例、治療補液過快4例、用力勞動/大便2例、藥物治療中斷3 例、心動過緩1 例、運動量過大2 例、飲酒1 例）、無明顯誘因15 例。兩組上述臨床資料比較差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組入院后均進行心電監(jiān)護，同時在治療上予以去除HF 誘因、吸氧、利尿劑（根據病情靜脈注射利尿劑，癥狀改善后改為口服利尿劑）、沙庫巴曲纈沙坦片、螺內酯片等處理，并在患者水腫消除后加酒石酸美托洛爾片或伊伐布雷定片。對患者的血壓、心率、尿量、癥狀改善情況等進行監(jiān)測，并根據病情及時調整相關藥物劑量。在此基礎上，對照組予鹽酸奧普力農注射液（河北愛爾海泰制藥有限公司）治療，用法：5 mg 鹽酸奧普力農注射液加入生理鹽水50 mL 稀釋，首次予10 μg/kg 緩慢靜脈推注，時間5 min；此后按0.4 μg/（kg·min）用靜脈微量泵泵入，泵入過程中根據病情適當增減劑量，1 d 內總給藥量不超0.6 μg/kg，共治療3 d。觀察組在對照組治療基礎上聯合注射用rh-BNP（成都諾迪康生物制藥有限公司）治療，用法：0.5 mg rh-BNP 加入生理鹽水50 mL 稀釋，首次予1.5 μg/kg 緩慢靜脈推注，3～5 min，此后按0.010 μg/（kg·min）用靜脈微量泵泵入，持續(xù)泵入3～7 d。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 療效判定標準［4］顯效：心功能提高≥2個級別；有效：為心功能提高1個級別；無效：心功能無改變或病情惡化。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.2 心功能指標檢測 治療前、治療7 d 后行經胸心動超聲檢查，采用飛利浦IPIQ 7C 型超聲儀，檢測左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）。

1.3.3 血漿炎癥指標檢測 治療前、治療7 d 后采集兩組靜脈血約5 mL，加入含有抗凝劑的抗凝管中，3 500 r/min 離心5 min、離心半徑5 cm，分離血漿，以電化學發(fā)光法檢測血漿NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T（cTnT），以散射比濁法檢測血漿超敏C 反應蛋白（hs-CRP）。

1.3.4 不良反應及嚴重心血管不良事件統計 統計治療過程中發(fā)生的不良反應（低血壓、心動過速、胃腸道反應等）及嚴重的心血管不良事件（心源性猝死）。

1.4 統計學方法 采用SPSS28.0統計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組顯效23 例、有效24 例、無效13 例（包括心源性猝死1 例），總有效率為78.3%；觀察組顯效38 例、有效18 例、無效4 例（包括心源性猝死2 例），總有效率為93.3%。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組心功能指標比較 見表1。

表1 兩組心功能指標比較（± s）

表1 兩組心功能指標比較（± s）

組別對照組觀察組P n LVEF（%）治療前36.2 ± 2.2 35.5 ± 2.4＞0.05 60 60治療后45.6 ± 3.2 50.4 ± 3.3＜0.05 LVEDD（mm）治療前61.5 ± 7.0.62.4 ± 7.1＞0.05治療后50.6 ± 3.6 45.5 ± 3.5＜0.05

2.3 兩組血漿NT-proBNP、cTnT、hs-CRP 水平比較 見表2。

表2 兩組血漿NT-proBNP、cTnT、hs-CRP水平比較（± s）

表2 兩組血漿NT-proBNP、cTnT、hs-CRP水平比較（± s）

組別對照組觀察組P n NT-proBNP（pg/mL）治療前7 882.0 ± 1 520.0 8 010.0 ± 1 350.0＞0.05 hs-CRP（mg/L）治療前6.3 ± 2.5 6.8 ± 2.4＞0.05治療后820.0 ± 274.3 678.0 ± 215.5＜0.05 cTnT（ng/L）治療前122.0 ± 13.7 124.9 ± 13.2＞0.05治療后67.3 ± 8.2 61.2 ± 8.1＜0.05 60 60治療后3.2 ± 0.5 1.8 ± 0.3＜0.05

2.4 兩組不良反應、嚴重心血管不良事件比較 對照組發(fā)生胃腸道反應2 例、頻發(fā)室性期前收縮3 例，不良反應發(fā)生率為8.3%；觀察組發(fā)生室性心動過速1 例、頻發(fā)房性期前收縮1 例，不良反應發(fā)生率為3.3%。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組出現心源性猝死1 例，觀察組出現心源性猝死2 例，嚴重的心血管不良事件發(fā)生率分別為1.7%、3.3%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

rh-BNP 在人體內2～15 min 起效，最大藥效時間為30 min，能迅速糾正血流動力學紊亂，擴張動靜脈，快速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細血管楔壓，從而降低心臟的前后負荷［5］；同時降低冠狀動脈循環(huán)阻力，增加冠脈血流量，降低心肌攝氧量［6］，并迅速減輕HF 患者的呼吸困難程度和全身癥狀。而且rh-BNP利尿排鈉，對鉀離子及血肌酐無影響［7］，增強利尿藥利尿效果，延緩利尿藥耐藥的發(fā)生，抑制利尿藥對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活［8］。同時rh-BNP 抑制神經內分泌系統過度激活，可顯著抑制腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內皮素1的過度分泌［9］。于艷麗［10］還發(fā)現，rh-BNP 可抑制垂體后葉加壓素升壓作用，從而降低循環(huán)容量。此外，rh-BNP還具有加強抗氧化活性酶的活性，從而緩解心肌的自由基氧化損傷、避免心肌細胞因缺血而造成地再灌注損傷；還能抗有絲分裂，減輕心肌纖維化，從而改善心臟重構的作用［11］。

研究顯示，NT-proBNP 對診斷AHF 具有較高的靈敏度和特異度，故在臨床實踐中常對其進行監(jiān)測以用于HF篩查、診斷和鑒別診斷以及病情嚴重程度和預后評估［12］。本研究顯示，組內治療前與治療后比較NT-proBNP 均下降，說明無論單獨使用鹽酸奧普力農注射液治療或是聯合rh-BNP 治療均對AHF有顯著改善效果。此外，觀察組治療后NT-proBNP低于對照組，顯示聯合應用對改善HF 的效果顯著高于單獨鹽酸奧普力農注射液治療。

HF 患者cTnT 可提示心肌損傷導致心肌缺血或心肌壞死。本研究中，兩組治療后cTnT 均明顯較前下降，連續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化有助于評估心肌損傷的恢復情況。

hs-CRP 與充血性HF 的程度具有顯著相關性，也是監(jiān)測疾病治療效果的指標之一［13］。研究表明，hs-CRP≥2.0 mg/L 是中國人發(fā)生心血管疾病的危險因素。本研究顯示，兩組治療后hs-CRP 較治療前明顯降低，但對照組治療后hs-CRP均數仍大于3 mg/L，提示再發(fā)HF 為高度危險；觀察組治療后hs-CRP 為1～3 mg/L，提示再發(fā)HF為中度風險，仍需繼續(xù)抗HF治療。

本研究結果還顯示，對照組總有效率顯著高于對照組。此外，治療后，觀察組的LVEF 升高而LVEDD 下降，說明觀察組的心功能改善明顯優(yōu)于對照組。均表明鹽酸奧普力農注射液聯合注射用rh-BNP 治療DCM 所致AHF 的療效明顯優(yōu)于單用鹽酸奧普力農注射液治療。原因在于聯合用藥治療AHF，鹽酸奧普力農注射液加強心肌收縮、擴張血管，減輕肺部充血；同時注射用rh-BNP 利尿排鈉，改善心臟重塑，抑制RAAS 過度激活，從而多靶點阻斷AHF的發(fā)生機制，精準有效遏制及糾正AHF。

本研究兩組藥物不良反應以及嚴重的心血管不良事件比較差異無統計學意義。在保證血壓正常的情況下，短期使用血管擴張劑可擴張靜脈可以減輕心臟前負荷，緩解癥狀；擴張小動脈有利于降低外周阻力，減輕心臟后負荷、心臟做功，增加心臟排血量，改善心功能。若長時間應用會增加低血壓等不良事件［3］。