賈莉，賈琳，趙娜，王曉云，劉滿平

1 山東黃河河務局山東黃河醫(yī)院婦科，濟南 250032；2 山東大學齊魯醫(yī)院婦科；3 山東黃河河務局山東黃河醫(yī)院特檢科

人工流產(chǎn)指女性在妊娠3 個月內(nèi)通過手術(shù)或藥物手段人為終止妊娠［1］，其中手術(shù)流產(chǎn)在臨床應用較為廣泛［2］。手術(shù)流產(chǎn)作為一種侵入式操作，易誘發(fā)子宮穿孔、吸宮不全、術(shù)后子宮內(nèi)膜修復障礙等并發(fā)癥，不利于妊娠女性的術(shù)后康復［3］。因此，如何提高人工流產(chǎn)術(shù)成功率、保證吸宮后無殘留的同時，減輕子宮內(nèi)膜損傷是目前此領(lǐng)域研究的熱門課題。將超聲探頭置入陰道，通過調(diào)整探頭角度獲取病灶圖像，明確病灶血流動力學參數(shù)，根據(jù)超聲圖像及血流動力學參數(shù)診斷疾病在臨床應用廣泛［4-5］。已有不少有學者報告應用彩色多普勒超聲觀察正常月經(jīng)周期子宮動脈、卵巢動脈血流動力學參數(shù)的變化狀況［6］，但關(guān)于經(jīng)陰道超聲顯示人工流產(chǎn)術(shù)后子宮動脈、卵巢動脈血流動力學參數(shù)變化，準確了解人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復狀況的研究較少。鑒于此，本文對人工流產(chǎn)術(shù)后實時陰道超聲監(jiān)測患者子宮血流動力學變化及子宮內(nèi)膜修復情況進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月—2022 年6 月在山東黃河河務局山東黃河醫(yī)院實施人工流產(chǎn)術(shù)且隨訪資料完整的60 例患者，年齡22～35（28.74 ±5.23）歲，停經(jīng)時間42～68（54.75 ± 12.63）d；既往妊娠次數(shù)1～6（3.50 ± 0.30）次，人工流產(chǎn)次數(shù)1～3（1.58 ± 0.23）次。納入標準：①超聲檢查結(jié)果顯示有孕囊；②停經(jīng)時間≥42 d；③尿液檢驗結(jié)果呈陽性；④擇期行人工流產(chǎn)術(shù)；⑤完成術(shù)后6周隨訪且各類臨床及實驗室資料完整。排除標準：①停經(jīng)時間70 d及以上；②合并盆腔炎、宮頸炎等其他婦科疾??；③胎囊位置異常；④子宮異常增大；⑤精神異?；虼嬖谡J知障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施（倫理批準文號：HHLL-2021-001），患者對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 人工流產(chǎn)術(shù)操作過程 患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物常規(guī)、凝血四項、感篩四項、心電圖檢查。術(shù)前6 h 禁飲食，清潔陰道，取膀胱截石位。采用靜脈全麻。術(shù)中用探針依子宮方向探測宮腔深度，用宮頸擴張器以執(zhí)筆式逐號輕輕擴張宮口（擴大程度比所用吸管大半號），將連接負壓裝置的無菌吸管輕柔地送入宮腔，尋找胚胎著床處。打開吸引器，將吸管順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)，上下移動吸引，待感到有物體流向吸管，同時子宮收縮，并且子宮壁有粗糙感時，停止吸引。確認無活動性出血，則應用無菌紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗，取出窺陰器。術(shù)后將吸出物過濾，檢查胚胎和絨毛是否完全。如發(fā)現(xiàn)異常情況（無絨毛等），則行病理檢查。

1.3 超聲檢查方法 患者完成人工流產(chǎn)術(shù)后2、4、6 周均接受實時陰道超聲檢查。使用山東康乾醫(yī)療器械有限公司提供GE E10s 高端彩超機、彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)及腔內(nèi)超聲探頭進行檢查，腔內(nèi)超聲探頭頻率為3.0～10.0 MHz，實時三維容積角度設為85o。檢查前晚22：00 禁食禁飲，檢查當天維持空腹狀態(tài)。檢查前患者排空膀胱，取截石位，使用耦合劑涂抹在超聲探頭表面，使用避孕套套住超聲探頭，擴張陰道后將超聲探頭輕輕緩慢地置入陰道內(nèi)。輕輕轉(zhuǎn)動超聲探頭，從橫切面、縱切面、側(cè)切面掃描宮腔，并使用三維表面成像技術(shù)獲取圖像。仔細觀察宮腔大小、位置、形態(tài)及內(nèi)部回聲等，并使用彩色多普勒觀察異?；芈晝?nèi)部及相鄰部位的血流情況。同時，觀察子宮內(nèi)膜的內(nèi)部回聲、形態(tài)、厚度以及卵巢大小、卵泡數(shù)量、卵巢結(jié)構(gòu)，測量子宮動脈搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、舒張末期血流速度（EDV）及收縮期峰值速度（PSV）、子宮內(nèi)膜厚度。

1.4 血清性激素檢測 術(shù)后6 周空腹抽取3 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心15 min（半徑15 cm），分離血清后保存在-20 ℃冰箱中備用。使用全自動生化分析儀檢測患者卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、孕酮（P）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）。

1.5 預后評定 術(shù)后隨訪6 個月，采用以下標準評定預后：①陰道流血時間少于10 d；②陰道流血量少于月經(jīng)量；③術(shù)后1周無下腹部疼痛；④無陰道異常分泌物；⑤血清β-HCG 降至正常時間為術(shù)后18～21 d；⑥術(shù)后第1 次正常月經(jīng)恢復時間為術(shù)后30～45 d［7］。符合以上6 項為預后良好者，有1 項不符合則為預后不良者。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。用Pearson 相關(guān)法分析子宮動脈血流動力學參數(shù)與血清性激素水平的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預后患者臨床資料比較 根據(jù)預后評定標準，60 例患者分為預后良好組38 例、預后不良組22例。預后良好組年齡（28.67 ± 5.34）歲，停經(jīng)時間（49.28 ± 12.45）d，妊娠次數(shù)（3.48 ± 0.29）次，人工流產(chǎn)次數(shù)（1.57 ± 0.21）次。預后不良組年齡（28.71 ±5.29）歲，停經(jīng)時間（49.35 ± 12.56）d，妊娠次數(shù)（3.51 ± 0.31）次，人工流產(chǎn)次數(shù)（1.59 ± 0.20）次。兩組年齡、停經(jīng)時間、妊娠次數(shù)及人工流產(chǎn)次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

2.2 不同預后患者子宮、卵巢形態(tài)變化 預后良好組超聲表現(xiàn)：術(shù)后2周出現(xiàn)內(nèi)膜三線征，子宮內(nèi)膜厚度增加，宮腔回聲均勻，卵巢出現(xiàn)成熟卵泡；術(shù)后4周內(nèi)膜三線征消失，子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，卵巢成熟卵泡消失，出現(xiàn)卵巢黃體回聲；術(shù)后6周內(nèi)膜三線征消失，子宮內(nèi)膜厚度恢復正常，卵巢成熟卵泡消失，卵巢黃體回聲正常。預后不良組超聲表現(xiàn)：術(shù)后2 周子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm，內(nèi)膜線紊亂，內(nèi)膜厚薄不一，卵巢只見小卵泡回聲，未見明顯成熟卵泡及卵巢黃體回聲；術(shù)后4周，子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm，內(nèi)膜線紊亂不清晰，卵巢發(fā)現(xiàn)小卵泡回聲，未見明顯成熟卵泡及卵巢黃體回聲；術(shù)后6 周，子宮內(nèi)膜厚度輕微增加，內(nèi)膜線三線征，卵巢成熟卵泡消失，未見卵巢黃體回聲。術(shù)后2、4、6 周，預后不良組子宮內(nèi)膜厚度均低于預后良好組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度比較（mm ，± s）

表1 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度比較（mm ，± s）

組別n 子宮內(nèi)膜厚度預后不良組預后良好組P 22 38術(shù)后2周5.24 ± 1.06 6.28 ± 1.72 0.013術(shù)后4周6.94 ± 1.17 8.15 ± 1.63 0.003術(shù)后6周8.23 ± 1.45 9.75 ± 2.14 0.005

2.3 不同預后患者術(shù)后6 周子宮動脈血流動力學參數(shù) 見表2。

表2 兩組術(shù)后6周子宮動脈血流動力學參數(shù)比較（± s）

表2 兩組術(shù)后6周子宮動脈血流動力學參數(shù)比較（± s）

組別預后不良組預后良好組P n 22 38 PI 3.29 ± 0.14 3.02 ± 0.11 0.001 RI 0.67 ± 0.12 0.60 ± 0.09 0.013 EDV（cm/s）6.85 ± 2.03 10.68 ± 3.46 0.001 PSV（cm/s）15.43 ± 2.14 18.69 ± 4.35 0.002

2.4 不同預后患者術(shù)后6 周血清性激素水平比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后6周血清性激素水平比較（± s）

表3 兩組術(shù)后6周血清性激素水平比較（± s）

組別預后不良組預后良好組P n 22 38 FSH（U/L）10.25 ± 2.01 11.97 ± 3.12 0.024 LH（U/L）8.12 ± 1.54 9.75 ± 3.46 0.041 β-HCG（U/L）269.74 ± 32.56 223.78 ± 25.19 0.001 P（nmol/L）7.25 ± 1.08 4.03 ± 0.11 0.001

2.5 子宮動脈血流動力學參數(shù)與血清性激素水平的相關(guān)性 子宮動脈血流動力學參數(shù)PI、RI 與與血清β-HCG 水平呈正相關(guān)（r分別為0.812、0.803，P均＜0.05）；EDV、PSV 與血清β-HCG 水平呈負相關(guān)（r分別為-0.835、-0.867，P均＜0.05）。

3 討論

實時陰道超聲借助三維技術(shù)能對子宮進行三維立體成像，明確子宮血流走向，清楚子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜組織的血流供應狀況。此外，實時陰道超聲具有操作簡單、檢查耗時短、檢出率高等優(yōu)點，且對人體不會產(chǎn)生輻射，在人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜監(jiān)測的應用前景廣闊［8］。黨苗苗等［9］研究認為實時陰道超聲用于人工流產(chǎn)術(shù)的效果顯著，有利于監(jiān)測和評估術(shù)后子宮內(nèi)膜修復情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 周預后不良組的子宮動脈PI、RI 組高于預后良好組，EDV、PSV 低于預后良好組，表明實時陰道超聲能反映人工流產(chǎn)術(shù)后不同預后患者子宮動脈血流動力學變化，從而判斷子宮內(nèi)膜修復狀況，可作為監(jiān)測子宮內(nèi)膜修復狀況的輔助手段［10］。本研究顯示，預后不良組子宮內(nèi)膜厚度低于預后良好組。因此，人工流產(chǎn)術(shù)后開展實時陰道超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，判斷子宮內(nèi)膜修復情況，可及時采取相應措施促進子宮內(nèi)膜血運恢復，改善預后。

研究顯示，生殖器官的功能狀態(tài)與血流灌注具有相關(guān)性；子宮動脈壁上的雌激素受體會直接影響血流阻力，誘發(fā)子宮血流灌注不良，影響子宮內(nèi)膜的修復［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)術(shù)后預后不良患者超聲表現(xiàn)為：子宮內(nèi)膜與卵巢無周期性改變，子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm，內(nèi)膜線紊亂，內(nèi)膜厚薄不一；卵巢只見小卵泡回聲，未見明顯成熟卵泡及卵巢黃體回聲。人工流產(chǎn)術(shù)患者常出現(xiàn)緊張、害怕等負性情緒，產(chǎn)生心理和生理應激反應，導致中樞神經(jīng)-下丘腦功能紊亂，影響內(nèi)分泌水平調(diào)節(jié)，并對卵泡的生長產(chǎn)生抑制作用，影響卵巢組織的排卵功能，子宮內(nèi)膜組織無法正常生長或出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增長厚薄不一現(xiàn)象。

性激素與子宮內(nèi)膜變化與有一定關(guān)系。雌激素能促使子宮內(nèi)膜的腺體、間質(zhì)增生修復，孕激素能促使增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜，為受精卵著床做好準備，故通過觀察性激素表達水平的變化能在一定程度反映子宮內(nèi)膜的修復情況［12］。血清FSH、LH、β-HCG 及P 是臨床常見的性激素指標［13］。本研究顯示，預后不良組血清FSH、LH 低于預后良好組，β-HCG 與P 高 于 預 后良好組；PI、RI 與與β-HCG 呈正相關(guān)，EDV、PSV 與β-HCG 呈負相關(guān)。血清β-HCG 是患者預后判定的重要指標，表明子宮動脈血流動力學參數(shù)亦可用于預后評估。

綜上所述，實時陰道超聲監(jiān)測人工流產(chǎn)術(shù)后患者子宮血流動力學變化及子宮內(nèi)膜修復狀況對人工流產(chǎn)術(shù)后的預后判定有重要價值，值得臨床推廣應用。