許顯芳，盧景華，祁琛虹，馬曉燕，蒲英，肖萍，李順琴

青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心電科，西寧 810000

慢性心力衰竭（CHF）是多種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，病情較長(zhǎng)，可導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期損害和疲勞，在某種誘因的作用下可突然加重，危及生命［1］。QRS-T夾角是一種量化去極化-復(fù)極化異質(zhì)性的心電參數(shù)，根據(jù)測(cè)量方法和使用導(dǎo)聯(lián)不同分為空間QRS-T夾角與額面QRS-T 夾角，其中額面QRS-T 夾角也稱平面QRS-T 夾角，其測(cè)量簡(jiǎn)便，不受心率影響，在臨床有更廣泛的應(yīng)用［2］。額面QRS-T 夾角越大表明除極化和復(fù)極化間協(xié)調(diào)性越差，心室異常復(fù)極化與室性心律失常和心血管事件密切相關(guān)［3］。QRS 波時(shí)限反映心室除極過程的時(shí)間，QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)表明心室電不同步，可能由心功能不全和心室結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致［4］。研究顯示，QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)可引起嚴(yán)重心律失常、心源性猝死［5］。本研究擬探討額面QRS-T 夾角、QRS 波時(shí)限與CHF 心功能分級(jí)和預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床病情評(píng)估、預(yù)后分析提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2021年12月本院收治的161 例CHF 患者（CHF 組），男100 例、女61例，年齡（67.49 ± 5.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018）》中CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷導(dǎo)致的呼吸困難、心源性休克；②需要透析的終末期腎衰竭；③惡性腫瘤、嚴(yán)重感染或結(jié)核、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；④近3個(gè)月內(nèi)接受過重大外科手術(shù)；⑤隨訪過程中失訪者。根據(jù)NYHA 分級(jí)將CHF 患者分為Ⅱ級(jí)組（57 例）、Ⅲ級(jí)組（59 例）、Ⅳ級(jí)組（45 例）。同期選擇健康志愿者62例為對(duì)照組，排除急慢性心力衰竭、心血管疾病、器質(zhì)性心臟病等，男39例、女23例，年齡（66.98 ± 5.98）歲。CHF 組和對(duì)照組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集 收集患者病歷資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、血常規(guī)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)［左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］、血生化指標(biāo)［血脂（甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）和空腹血糖］、N 端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）。

1.3 QRS-T 夾角、QRS 波時(shí)限檢測(cè) 使用AT-110 ECG心電圖機(jī)（瑞士Schiller AG）獲得10 s 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，采樣頻率500 Hz，分辨率5 μV/bit，診斷信號(hào)頻率范圍0.05～150 Hz。ETM V01.12.09.00 心電分析程序自動(dòng)測(cè)量心電圖特征，包括振幅、去極化和復(fù)極化時(shí)間、額面QRS和T波軸（分別為正面QRS和T波的求和矢量）。額面QRS-T夾角=|QRS波電軸-T波電軸|，結(jié)果大于180°時(shí)，QRS-T 夾角=360°-|QRS波電軸-T 波電軸|［7］。額面QRS-T 夾角＜45°為正常，45°～90°為臨界值，＞90°為異常。QRS 波時(shí)限計(jì)算方法：QRS波群起點(diǎn)（最早RQS波）至等電位線ST段起始處的距離［8］。

1.4 預(yù)后隨訪及分組 患者均按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018）》［6］進(jìn)行規(guī)范化治療。出院后通過電話或門診隨訪12個(gè)月，記錄隨訪期間主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況，MACE定義為心力衰竭再住院和全因死亡。根據(jù)MACE的發(fā)生情況將患者分為MACE組35例、非MACE組126例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；Pearson 相關(guān)法分析額面QRS-T 夾角、QRS 波時(shí)限與NYHA 分級(jí)、心功能指標(biāo)的相關(guān)性；多因素Logistic回歸分析CHF 患者發(fā)生MACE 的影響因素；受試者工作特征（ROC）曲線分析額面QRS-T 夾角、QRS波時(shí)限預(yù)測(cè)CHF 患者發(fā)生MACE 的價(jià)值，曲線下面積比較采用Delong 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF 組、對(duì)照組額面QRS-T 夾角、QRS 波時(shí)限及心功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 CHF組和對(duì)照組額面QRS-T夾角、QRS波時(shí)限及心功能指標(biāo)比較（± s）

表1 CHF組和對(duì)照組額面QRS-T夾角、QRS波時(shí)限及心功能指標(biāo)比較（± s）

組別CHF組對(duì)照組P n 161 62額面QRS-T夾角（°）126.32 ± 31.01 30.21 ± 12.46＜0.05 QRS波時(shí)限（ms）122.34 ± 20.59 86.21 ± 12.35＜0.05 LVESD（mm）43.31 ± 3.58 30.24 ± 2.61＜0.05 LVEDD（mm）59.29 ± 3.62 46.08 ± 2.43＜0.05 LVEF（%）56.48 ± 6.41 65.32 ± 4.32＜0.05

2.2 不同NYHA 分級(jí)CHF 患者額面QRS-T 夾 角、QRS 波時(shí)限及心功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 不同NYHA分級(jí)CHF患者額面QRS-T夾角、QRS波時(shí)限及心功能指標(biāo)比較（± s）

表2 不同NYHA分級(jí)CHF患者額面QRS-T夾角、QRS波時(shí)限及心功能指標(biāo)比較（± s）

注：與Ⅱ級(jí)組比較，*P＜0.05，與Ⅲ級(jí)組比較，#P＜0.05。

組別Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組Ⅳ級(jí)組P LVEF（%）60.35 ± 0.72 55.23 ± 2.43*53.38 ± 1.71*#＜0.05 n 57 59 45額面QRS-T夾角（°）106.82 ± 6.85 130.65 ± 13.63*144.74 ± 8.09*#＜0.05 QRS波時(shí)限（ms）105.35 ± 3.71 125.63 ± 9.30*139.12 ± 2.65*#＜0.05 LVESD（mm）41.26 ± 0.82 43.87 ± 2.02*45.21 ± 1.16*#＜0.05 LVEDD（mm）57.12 ± 0.62 59.78 ± 1.47*61.51 ± 1.13*#＜0.05

2.3 CHF組額面QRS-T夾角、QRS波時(shí)限與心功能指標(biāo)的相關(guān)性 見表3。

表3 CHF組額面QRS-T夾角、QRS波時(shí)限與心功能指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 CHF 患者發(fā)生MACE 的影響因素 MACE 組、非MACE 組年齡、NYHA 分級(jí)、LVEF、血清NT-pro BNP水平、額面QRS-T夾角、QRS波時(shí)限比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。以CHF 患者隨訪期間是否發(fā)生MACE 為因變量（賦值：0=否，1=是），以年齡、NYHA 分級(jí)（賦值：0=Ⅱ+Ⅲ級(jí)，1=Ⅳ級(jí)）、NT-pro BNP、LVEF、額面QRS-T 夾角、QRS 波時(shí)限為自變量，NYHA Ⅳ級(jí)、高水平NT-pro BNP、大額面QRS-T 夾角、長(zhǎng)QRS 波時(shí)限是CHF 患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見表5。

表4 CHF患者發(fā)生MACE的單因素分析

2.5 額面QRS-T 夾角、QRS 波時(shí)限預(yù)測(cè)CHF 患者發(fā)生MACE 的價(jià)值 NT-pro BNP、額面QRS-T 夾角、QRS 波時(shí)限預(yù)測(cè)CHF 患者發(fā)生MACE 的曲線下面積分別為0.810、0.744、0.724，額面QRS-T 夾角、QRS 波時(shí)限與NT-pro BNP 預(yù)測(cè)效能接近（Z分別為1.927、1.255，P均＞0.05），NT-pro BNP、額面QRS-T夾角、QRS 波時(shí)限聯(lián)合預(yù)測(cè)CHF 患者發(fā)生MACE 的曲線下面積為0.938，大于三者單獨(dú)預(yù)測(cè)（Z分別為3.161、4.089、3.713，P均＜0.05），見表6。

表6 額面QRS-T夾角、QRS波時(shí)限預(yù)測(cè)CHF患者發(fā)生MACE的效能

3 討論

額面QRS-T夾角是一種易于在常規(guī)心電圖上計(jì)算的心電參數(shù)，定義為QRS 矢量與T 矢量之間的絕對(duì)差，額面QRS-T夾角增加已被證實(shí)與心源性猝死、室性心律失常和心血管總死亡率有關(guān)［9］。額面QRS-T 夾角與心力衰竭也存在密切關(guān)系，研究顯示額面QRS-T夾角是影響心力衰竭患者心臟再同步化治療療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。隨訪期間額面QRS-T夾角的增加是心力衰竭患者病死率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者額面QRS-T 夾角較對(duì)照組顯著增大，且隨著心功能分級(jí)增加而增大，額面QRS-T 夾 角 與LVESD、LVEDD 呈 正 相 關(guān)，與LVED 呈負(fù)相關(guān)。提示額面QRS-T 夾角增大與心室收縮功能受損有關(guān)。分析原因?yàn)镃HF 心室收縮功能下降及左心室充盈壓增加，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血和心肌纖維化，引起傳導(dǎo)“去極化”延遲，QRS波群增寬和額面QRS-T 夾角增大，且額面QRS-T 夾角隨著LVEF 的減小、QRS 時(shí)限的延長(zhǎng)而增大［12］，因此額面QRS-T夾角越大，提示CHF患者心功能受損越嚴(yán)重。本研究顯示，較大的額面QRS-T 夾角是CHF 患者發(fā)生MAEC 的危險(xiǎn)因素，額面QRS-T 夾角預(yù)測(cè)CHF 患者發(fā)生MAEC 的曲線下面積為0.744，可作為評(píng)價(jià)CHF預(yù)后的標(biāo)志物。額面QRS-T夾角增大預(yù)示著左心室收縮功能下降，而左心室收縮功能下降與心力衰竭患者隨訪1 年內(nèi)較高的全因死亡率相關(guān)［13］。因此額面QRS-T夾角增大可提示CHF患者不良預(yù)后。

QRS 波時(shí)限是QRS 波形態(tài)的重要指標(biāo)，反映心臟除極功能，QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)意味著心臟電和機(jī)械不同步。研究顯示，14.00%～47.00%的CHF 患者存在QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)［14］，QRS 持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)與伴有心源性休克的急性心力衰竭患者30 d住院病死率增高相關(guān)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者QRS 波時(shí)限長(zhǎng)于對(duì)照組，且在NYHA 較高分級(jí)中QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)更明顯，表明QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)與CHF 患者心功能損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。李艷紅等［16］發(fā)現(xiàn)，QRS 波群時(shí)限≥110 ms 的冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者NYHA Ⅳ級(jí)構(gòu)成比顯著增高，也證實(shí)了QRS 波時(shí)限與心功能嚴(yán)重程度的關(guān)系。進(jìn)一步回歸分析發(fā)現(xiàn)，QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)是CHF 患者出院后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素之一，QRS 波時(shí)限預(yù)測(cè)MACE 的曲線下面積為0.724，表明QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)與CHF 患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，可作為CHF 患者預(yù)后預(yù)測(cè)的指標(biāo)。分析原因?yàn)镼RS 波時(shí)限延長(zhǎng)與心房心室同步性受損有關(guān)，QRS 波時(shí)限越長(zhǎng)提示心臟電生理和動(dòng)力學(xué)紊亂越嚴(yán)重，心肌細(xì)胞受損和心室收縮功能下降越明顯，心室疾病進(jìn)行性加重，增加心肌纖維化和壞死風(fēng)險(xiǎn)，因此MACE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

ROC 分析額面QRS-T 夾角和QRS 波時(shí)限預(yù)測(cè)MACE 的效能與NT-proBNP 接近，聯(lián)合NT-proBNP、額面QRS-T 夾角和QRS 波時(shí)限聯(lián)合可提高對(duì)CHF患者M(jìn)ACE 的預(yù)測(cè)效能?；貧w分析NYHA Ⅳ級(jí)、高水平NT-proBNP 與CHF 患者M(jìn)ACE 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，說明心肌損傷越重，心功能下降越明顯，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)越大。

綜上所述，額面QRS-T 夾角增大和QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)與CHF 患者心功能下降及MACE 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，聯(lián)合額面QRS-T 夾角和QRS 波時(shí)限兩個(gè)參數(shù)有助于識(shí)別CHF 患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高的患者，對(duì)臨床治療和預(yù)后不良的預(yù)防有重要價(jià)值。不足之處在于隨訪時(shí)間較短，隨訪期間未進(jìn)行心電圖復(fù)查，因此無法確定QRS-T 夾角和QRS 波時(shí)限是否會(huì)隨CHF 癥狀惡化而變化，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。