◎ 蔣炎云 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科 主任醫(yī)師

專家介紹

蔣炎云 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科，主任醫(yī)師。擅長白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、眼外傷、青光眼、近視、遠視、散光等疾病的診治，先后實施數(shù)萬例白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、抗青光眼術(shù)、飛秒激光、人工晶體植入術(shù)、角膜地形圖引導(dǎo)的晶狀體置換術(shù)等各種屈光微創(chuàng)手術(shù)。

今年56 歲的王阿姨最近感覺眼前總是霧蒙蒙的，看什么都覺得有重影，去醫(yī)院眼科就診，醫(yī)生問了一些常規(guī)問題，又詢問王阿姨有沒有糖尿病。王阿姨感到很疑惑：眼睛有重影跟我的糖尿病有什么關(guān)系呢？醫(yī)生給出了解答，糖尿病可引起視網(wǎng)膜發(fā)生病變，需要進行眼底檢查手術(shù)。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病的常見并發(fā)癥，以視網(wǎng)膜微血管損害為特征的慢性進行性視力損害的眼病，病程較長的糖尿病患者幾乎會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜血管病變。其眼底改變包括微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、黃斑水腫、新生血管視網(wǎng)膜前出血和玻璃體積血等，可導(dǎo)致新生血管性青光眼、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，須長期藥物治療。

▎糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成致盲首因

糖尿病有很多并發(fā)癥，而糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病在眼部的主要并發(fā)癥，是我國主要致盲眼病之一。而近年來該病的發(fā)病率及致盲率隨著糖尿病本身發(fā)病率上升有明顯增高趨勢。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變不僅發(fā)病率高，還具有發(fā)展快、視力影響嚴重、病變不可逆的特點。往往在一兩周之內(nèi)甚至一兩天之內(nèi)，視力急劇下降，甚至?xí)脑缺容^正常的視力發(fā)展到只有光感的程度，從而對視功能造成嚴重的影響，可謂是糖尿病患者視力的終極殺手，不可忽視！

臨床上，糖尿病患者眼部并發(fā)癥主要包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障、屈光不正、虹膜睫狀體炎、虹膜新生血管和新生血管性青光眼、眼球運動神經(jīng)麻痹。其中，最常見的就是糖尿病性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障。若血糖長期控制不好，隨著病程延長，患者幾乎100%會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。據(jù)相關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病性視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為全球四大主要致盲疾病之一。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最嚴重的一種具有特異性改變的眼底病變。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病病史5 年以上者，31.5%的患者會因為糖尿病性視網(wǎng)膜病變造成視力下降，20%失明；病程10—25 年的糖尿病患者，發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變者高達60%以上。

▎糖尿病病程越長，眼病風(fēng)險越高

流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展其實與多方面因素有關(guān)，主要包括糖尿病病程、血糖、血壓等全身因素及眼壓、屈光等眼部局部因素。其中，糖尿病病程的影響與此病的發(fā)生關(guān)系最為密切。糖尿病病程的長短是直接決定糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。臨床發(fā)現(xiàn)，在糖尿病發(fā)病5 年之內(nèi)，無論是1 型糖尿病還是2 型糖尿病患者，微血管并發(fā)癥發(fā)生率均相對較低，而微血管并發(fā)癥的發(fā)病高峰主要出現(xiàn)在發(fā)病5 年之后。由此可見，糖尿病性視網(wǎng)膜病的嚴重程度與糖尿病病程呈正相關(guān)。

▎病變有跡可循，早篩早查是關(guān)鍵

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的特點就是發(fā)病的癥狀多種多樣。最典型的是感到視力急劇下降、看物體變形，或者感到眼睛前面有很大的黑影遮擋。但是，這并不是說糖尿病性視網(wǎng)膜的發(fā)生是讓人猝不及防的，其實它還有很多不為人們所重視的早期表現(xiàn)：如眼前黑影飄動、有水波紋等，這與我們通常所說的飛蚊癥幾乎沒有差別，只要我們平時仔細觀察，定期去醫(yī)院檢查，一般都可以在早期得到診斷和及時的治療。

糖尿病患者如何確定自己是否發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變呢？其實，只要簡單地擴大瞳孔做個眼底檢查（不用害怕，擴瞳并不會損傷眼球）就可以基本判定結(jié)果了，有經(jīng)驗的醫(yī)生用檢眼鏡一看就可以確診是不是糖尿病性視網(wǎng)膜病變。而要想進一步了解視網(wǎng)膜病變的嚴重程度，我們還可以同時做個熒光造影檢查、光學(xué)相干斷層掃描檢查（OCT）等。

篩查頻率該怎樣控制呢？血糖控制穩(wěn)定的患者，每6 個月查一次眼底；血糖控制不穩(wěn)定的患者，則每3 個月檢查一次；妊娠糖尿病者、已經(jīng)做過內(nèi)眼手術(shù)或眼底已經(jīng)有病變的患者，眼部檢查的間隔時間則應(yīng)再縮短。

▎糖尿病性視網(wǎng)膜病變的6 個階段

根據(jù)患者眼底視網(wǎng)膜病變程度的不同，臨床上一般會將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為背景性視網(wǎng)膜病變和增殖性視網(wǎng)膜病變兩種類型。

其中，背景性視網(wǎng)膜病變可以分為三期。Ⅰ期：患者眼底可出現(xiàn)小米粒大小的微血管瘤。這是糖尿病患者特有的眼底改變，有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生一般可據(jù)此診斷患者有糖尿病。Ⅱ期：患者眼底會出現(xiàn)邊緣清楚、形狀不規(guī)則的白斑。這種白斑的形成與視網(wǎng)膜神經(jīng)組織病變引起脂肪組織堆積有關(guān)。Ⅲ期：患者眼底開始出現(xiàn)棉絮狀白斑。這種白斑的形成主要與神經(jīng)組織局灶性缺血、壞死有關(guān)。

而如果背景性視網(wǎng)膜病變進一步加重，則可發(fā)展為增殖性視網(wǎng)膜病變，這一階段也可具體分為三期。Ⅳ期：患者眼底出現(xiàn)新生血管或并發(fā)有玻璃體積血；Ⅴ期：患者眼底有新生血管和纖維增生表現(xiàn)；Ⅵ期：患者眼底有新生血管、纖維增生，同時可并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。如果增殖性視網(wǎng)膜病變患者的眼底出現(xiàn)纖維組織增生、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等病變時，說明疾病已經(jīng)非常嚴重，隨時有致盲的可能，應(yīng)引起患者高度警惕。

▎早防早治，“因度制宜”

根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的程度不同，臨床眼科醫(yī)生通常會采取不同的治療方式：如輕度的病變只要嚴格控制血糖、定期復(fù)查即可；中度的病變往往有視網(wǎng)膜出血的現(xiàn)象，這種情況就需要采用激光治療以控制病情；如果出現(xiàn)玻璃體積血或者視網(wǎng)膜已經(jīng)脫離，就只能采取手術(shù)治療了。

說到手術(shù)，有一點需要糖尿病患者明確的是，糖尿病性視網(wǎng)膜病變手術(shù)不像闌尾切除、膽囊切除等外科手術(shù)那樣，只要開一刀就可以一勞永逸了。因為糖尿病是終身疾病，所以糖尿病性視網(wǎng)膜病變的管理也是終身的，只能控制，不能治愈。尤其血糖控制不穩(wěn)定時特別容易復(fù)發(fā)，因此以下3 點是糖尿病患者一定要特別注意的：

第一，手術(shù)以后患者還需要長期隨訪，定期來醫(yī)院檢查視網(wǎng)膜情況。

第二，糖尿病患者還要注意盡量避免劇烈運動，不做憋氣、劇烈搖晃頭部等危險動作。

第三，飲食方面需要注意清淡飲食，控制血糖和血脂穩(wěn)定，同時要注意觀察平時血壓的變化。

都說預(yù)防大于治療，那很多糖尿病患者會問：糖尿病性視網(wǎng)膜病變是不是也像其他疾病一樣可以預(yù)防呢？一般來說糖尿病性視網(wǎng)膜病變會隨著病程時長而增加，但如果我們平時能把血糖、血脂、血壓控制得很穩(wěn)定，可以大大延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的時間，也會大大減輕嚴重程度。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變雖然不可治愈，但只要我們定期檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，培養(yǎng)健康的生活方式，積極控制血糖、血脂和血壓等指標，還是可以擁有較好的生活質(zhì)量的。

▎糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的日常飲食的“七注意”

糖尿病性視網(wǎng)膜病變主要是由于糖尿病引發(fā)的，而糖尿病是一種慢性疾患，因此在食療方面應(yīng)堅持不懈、不能放松。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的飲食要注意以下幾點：①限制主食量，但不能過分，以免造成饑餓狀態(tài)；②要少吃多餐；③忌食各類糖類和甜食食品；④多食莖葉類蔬菜，多食高膳食纖維、低脂肪的食物；⑤限制食用油脂、動物脂肪及膽固醇較多食品；⑥禁止飲酒，特別是烈性酒；⑦枸杞子、山藥、薺菜可煎湯代茶，經(jīng)常服用能降低血糖，也有降低血壓作用。若食療結(jié)合藥物仍不能控制病情進展時，患者可在醫(yī)生的嚴密觀察下進行胰島素針劑注射法，一旦糖尿病得到控制，眼睛的病變也會逐漸得到控制，出血也會被慢慢吸收。