周巧，吳俊琪，張翠娥，游君，許湘華

（1.長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410015；2.湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

腦卒中具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點(diǎn)，老年腦卒中幸存者長(zhǎng)期遭受病痛的折磨，更容易產(chǎn)生抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，影響其生活質(zhì)量[1]。 老年腦卒中幸存者（elderly stroke survivors）這類人群年齡偏大，部分患者喪偶獨(dú)居，身邊無(wú)親人或朋友傾訴，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，不愿康復(fù)治療，影響其康復(fù)進(jìn)程，卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發(fā)生率達(dá)到42.5%[2]。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是認(rèn)知行為療法第三浪潮的典型代表，致力于改變認(rèn)知與情緒的關(guān)系，旨在提高心理靈活性，降低經(jīng)驗(yàn)性回避[3]。 團(tuán)體ACT 干預(yù)模式讓患者在集體活動(dòng)中敞開(kāi)心扉，接納疾病，緩解負(fù)性情緒[4]，且省時(shí)、省力。多個(gè)研究表明個(gè)體ACT 是促進(jìn)患者心理健康的有效方法[5-7]。 本研究根據(jù)老年腦卒中幸存者的人群特點(diǎn)，構(gòu)建適用于這類人群的團(tuán)體ACT 干預(yù)方案，以期降低老年腦卒中幸存者經(jīng)驗(yàn)性回避水平和卒中后抑郁情緒。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立研究小組 研究小組共包括6 人：1 名博士負(fù)責(zé)方案制定、技術(shù)指導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制，3 名研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集與分析、團(tuán)體ACT 干預(yù)，2 名護(hù)師協(xié)助資料收集與整理。

1.2 形成初步干預(yù)方案

1.2.1 文獻(xiàn)查閱 中文關(guān)鍵詞用 “老年/腦卒中/腦卒中幸存者/腦血管疾病、 接納承諾療法/團(tuán)體接納承諾療法”，英文關(guān)鍵詞用“Elderly/stroke/stroke survivors/ cerebrovascular disease、acceptance and commitment therapy、group-based acceptance and commitment therapy”，在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMB）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、 PubMed、 Embase、 JBI、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Complete、Ovid Emcare、Scopus、PsychoInfo 等 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為2000 年1 月—2022 年3月。 結(jié)合文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，制定干預(yù)方案基本框架。

1.2.2 質(zhì)性訪談 采用目的抽樣法， 選取2022 年3—4 月湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的15 例老年腦卒中幸存者作為研究對(duì)象，男7 例，女8 例，年齡（66.33±5.62）歲，日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）評(píng)分（56.33±20.74）分。結(jié)合文獻(xiàn)查閱，通過(guò)小組討論，擬定訪談提綱初稿，通過(guò)預(yù)訪談對(duì)提綱進(jìn)行修訂形成訪談提綱終稿。 對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行分析和整理，共析出3 個(gè)主題、8 個(gè)副主題。

1.2.3 制定初步干預(yù)方案 研究小組結(jié)合老年腦卒中幸存者的生理狀態(tài)（吞咽障礙、偏癱導(dǎo)致的行動(dòng)不便等）和心理特點(diǎn)（抑郁、回避傾向、病恥感等），基于質(zhì)性研究結(jié)果，形成老年腦卒中幸存者團(tuán)體ACT 初步干預(yù)方案。

1.3 專家咨詢修訂干預(yù)方案 設(shè)計(jì)專家咨詢問(wèn)卷，包括3 部分：（1）致專家的一封信。 （2）專家咨詢表，專家對(duì)內(nèi)容的重要程度和相關(guān)程度作出評(píng)價(jià)， 重要性評(píng)分。（3）專家基本信息表。對(duì)14 名專家通過(guò)電子郵件進(jìn)行咨詢，專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）從事心理咨詢、接納承諾療法等領(lǐng)域；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）5 年及以上ACT 相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

第1 輪專家咨詢結(jié)束后，分析與整理問(wèn)卷數(shù)據(jù)、專家意見(jiàn)，修改干預(yù)方案，形成第2 輪問(wèn)卷。 第2 輪問(wèn)卷回收后，再次分析和整理結(jié)果。 篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性賦值均數(shù)<3.5；變異系數(shù)>0.25。

1.4 方案的應(yīng)用

1.4.1 應(yīng)用對(duì)象 將湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院的住院及門(mén)診老年腦卒中患者作為應(yīng)用對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80 歲； 符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）[8]和中國(guó)腦出血診治指南（2019）[9]；卒中時(shí)間＞6 個(gè)月，經(jīng)過(guò)腦卒中規(guī)范治療后；視、聽(tīng)力、言語(yǔ)表達(dá)功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：急性傳染性疾病患者；合并其他腦器質(zhì)性疾病，伴有其他嚴(yán)重軀體疾病。根據(jù)兩樣本均數(shù)計(jì)算出每組樣本量25 例， 考慮樣本流失，每組擴(kuò)大30%，最終每組樣本量33 例。將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的66 例患者用SPSS 26.0 生成66 個(gè)隨機(jī)數(shù)，按升序排列，1～33 號(hào)為對(duì)照組，34～66 號(hào)為干預(yù)組，每組33 例。 本研究已取得長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[KY-EC（會(huì)審）-2022-007]。

1.4.2 干預(yù)方法 （1）對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理措施，包括向患者介紹卒中病因、用藥、飲食及康復(fù)知識(shí)，并進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理。 （2）干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，接受連續(xù)8 周的團(tuán)體ACT 干預(yù)，在醫(yī)院內(nèi)一間安靜的健教室進(jìn)行線下干預(yù)，干預(yù)組33 例，分成3 組，每組10～12 例，每周1 次，每次40～60 min，連續(xù)8 周，患者出院后仍每周返院接受干預(yù)，直到干預(yù)結(jié)束，內(nèi)容見(jiàn)表3。

1.4.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）接納與行動(dòng)問(wèn)卷第2 版（The Acceptance and Action Questionnaire-Ⅱ，AAQ-Ⅱ），由曹靜等[10]漢化，用于測(cè)評(píng)經(jīng)驗(yàn)性回避的程度，共7個(gè)條目，采用Likert 7 點(diǎn)計(jì)分，從“從未”～“總是”評(píng)為1～7 分，總分為7 個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)越高，代表經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高，心理靈活性越差，量表的總的Cronbach α 系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.80。 （2）漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton Depression Scale，HAMD），由Hamilton[11]編制，本研究采用修訂后的24 項(xiàng)中文版HAMD。 包括7 個(gè)維度，共24 個(gè)條目。量表中條目大部分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法（無(wú)～很重評(píng)為0～4 分）；少部分采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法（無(wú)～重度評(píng)為0～2 分）。量表總分0～76 分，＞35 分為嚴(yán)重抑郁，21～35 分為輕中度抑郁，8～20 分為可能抑郁，＜8分為無(wú)抑郁。

1.4.4 資料收集 問(wèn)卷填寫(xiě)后現(xiàn)場(chǎng)回收。

1.4.5 質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)由雙人錄入與核對(duì)。 研究過(guò)程中建立病友微信群， 研究者將家庭作業(yè)在群里發(fā)布，鼓勵(lì)患者每日?qǐng)?jiān)持作業(yè)打卡，患者有疑問(wèn)可發(fā)在群內(nèi)，研究者一對(duì)一解答和指導(dǎo)；在干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)積極打卡的患者予以獎(jiǎng)勵(lì)， 且每次干預(yù)結(jié)束后予以獎(jiǎng)勵(lì)小禮物，保持良好隨訪關(guān)系，鼓勵(lì)積極性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用IBM SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家一般資料用描述統(tǒng)計(jì)；專家積極程度用問(wèn)卷回收率和意見(jiàn)提出率表示； 專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2；專家協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示。計(jì)數(shù)和等級(jí)資料用率或構(gòu)成比表示；用重復(fù)測(cè)量方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者各指標(biāo)差異，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 專家年齡（42.93±9.41）歲，工作年限（19.29±11.96）年。 博士7 名（50%），碩士6 名（43%），本科1 名（7%）；高級(jí)職稱11 名（79%），中級(jí)職稱2 名（14%），初級(jí)職稱1 名（7%）；心理學(xué)專家7名（50%），接納承諾療法專家7 名（50%）。 2 輪專家咨詢積極系數(shù)分別為70%、100%。Ca=0.95，Cs=0.87，Cr=0.91，>0.70，專家權(quán)威性高，咨詢結(jié)果可靠[12]。專家意見(jiàn)的集中程度用均數(shù)（X）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、變異系數(shù)（CV）、滿分比（K%）表示，變異系數(shù)<25%，值越小，專家的意見(jiàn)越協(xié)調(diào)和集中[13]。 2 輪Kendall’s W系數(shù)分別為0.130、0.126，P<0.05，專家的意見(jiàn)趨向一致。專家函詢結(jié)果見(jiàn)表1。2 輪專家意見(jiàn)集中程度見(jiàn)表2。

表1 老年腦卒中幸存者團(tuán)體接納承諾療法干預(yù)方案專家函詢結(jié)果（第2 輪）

表2 專家意見(jiàn)集中程度

2.2 專家意見(jiàn)整理及預(yù)實(shí)驗(yàn)修訂方案 專家提出干預(yù)方案需針對(duì)腦卒中幸存者實(shí)際情況， 方案的每個(gè)環(huán)節(jié)都充分考慮腦卒中幸存者可能存在的活動(dòng)或吞咽障礙等問(wèn)題，避免潛在風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合腦卒中幸存者可能遇到的問(wèn)題與模塊主題結(jié)合舉例， 邀請(qǐng)患者分享。 通過(guò)專家意見(jiàn)整理，小組討論，修改干預(yù)方案后，對(duì)12 名老年腦卒中幸存者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行修訂，形成老年腦卒中幸存者團(tuán)體ACT 干預(yù)方案終稿，見(jiàn)表3。

表3 老年腦卒中幸存者團(tuán)體接納承諾療法干預(yù)方案

2.3 應(yīng)用結(jié)果 66 例患者一般人口學(xué)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。 干預(yù)后接納與行動(dòng)問(wèn)卷評(píng)分、抑郁評(píng)分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。 經(jīng)Mauchly 球形假設(shè)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：接納與行動(dòng)問(wèn)卷評(píng)分、抑郁評(píng)分球形度檢驗(yàn)的P＜0.05，不滿足協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ條件，以多變量檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。

表4 2 組患者一般資料

表5 干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者接納與行動(dòng)問(wèn)卷、抑郁評(píng)分比較（±S，分）

表5 干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)2 組患者接納與行動(dòng)問(wèn)卷、抑郁評(píng)分比較（±S，分）

量表/組別接納與行動(dòng)問(wèn)卷干預(yù)組對(duì)照組tP漢密爾頓抑郁量表干預(yù)組對(duì)照組tP n 33 33 33 33干預(yù)前干預(yù)結(jié)束時(shí)干預(yù)后1 個(gè)月F 干預(yù)效應(yīng)P F 時(shí)間效應(yīng)P 41.337<0.001 80.283<0.001 30.55±4.77 29.78±2.81 0.786 0.435 18.45±4.82 26.42±3.41 7.745<0.001 23.97±2.63 28.33±2.17 7.739<0.001 5.864<0.001 353.219<0.001 30.52±5.97 30.03±4.23 0.380 0.705 21.82±4.62 26.67±3.40 4.857<0.001 25.79±4.56 29.03±3.13 3.368<0.001 F 交互效應(yīng)22.878 53.929 P<0.001<0.001

3 討論

3.1 老年腦卒中幸存者團(tuán)體ACT 干預(yù)方案的科學(xué)性高 本研究通過(guò)文獻(xiàn)查閱、質(zhì)性研究、小組討論，形成團(tuán)體ACT 干預(yù)方案初稿； 根據(jù)專家咨詢意見(jiàn)，結(jié)合老年腦卒中的疾病和心理特點(diǎn)，形成團(tuán)體ACT干預(yù)方案修訂稿；通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)，對(duì)模塊時(shí)間及內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成老年腦卒中幸存者團(tuán)體ACT 干預(yù)方案終稿。文獻(xiàn)查閱是方案制定的科學(xué)基礎(chǔ)，質(zhì)性研究深入挖掘了老年腦卒中幸存者的患病體驗(yàn)與身心需求，小組討論后形成團(tuán)體ACT 干預(yù)方案初稿。 德?tīng)柗茖＜易稍兪欠桨感纬傻年P(guān)鍵，咨詢專家均是心理學(xué)及ACT 專家， 碩士及以上學(xué)歷占93%， 高級(jí)職稱占79%，專家經(jīng)驗(yàn)豐富，提出的建議專業(yè)性強(qiáng)。2 輪專家咨詢問(wèn)卷回收率分別是70%，100%。 Ca 0.95，Cs 0.87，Cr 0.91，>0.70， 專家權(quán)威性高， 咨詢結(jié)果可靠。Kendall’s W 系數(shù)分別為0.130、0.126（P<0.05），專家的意見(jiàn)趨向一致。預(yù)實(shí)驗(yàn)中，根據(jù)研究者和研究對(duì)象的現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)與反饋對(duì)前期方案進(jìn)一步完善和修訂，形成團(tuán)體ACT 干預(yù)方案終稿。 何厚建等[14]關(guān)于ACT在失眠癥中的應(yīng)用綜述中， 提倡實(shí)施團(tuán)體ACT 干預(yù)，不但可以提高干預(yù)信度，也可提升干預(yù)效率，與本研究構(gòu)建的ACT 干預(yù)模式一致。

3.2 老年腦卒中幸存者團(tuán)體ACT 干預(yù)方案的適用性強(qiáng) Bello 等[15]1 項(xiàng)關(guān)于腦卒中幸存者M(jìn)eta 分析結(jié)果顯示，卒中后抑郁（28.6%）是影響腦卒中幸存者生活質(zhì)量最常見(jiàn)的預(yù)測(cè)因子。 戴春花等[16]將ACT 用于提高腦卒中患者的心理靈活性水平，取得了較好的效果，但仍缺乏較全面、適用的團(tuán)體ACT 干預(yù)方案指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，臨床護(hù)士普遍缺乏ACT 相關(guān)知識(shí)和技能[17-19]。 本研究構(gòu)建的ACT 干預(yù)方案采用團(tuán)體干預(yù)模式，每周1 次，連續(xù)8 周，每個(gè)模塊時(shí)長(zhǎng)40～60 min，以免患者產(chǎn)生疲勞感。 患者之間相似的患病經(jīng)歷和體驗(yàn)，相互溝通交流；在集體氛圍中，患者更容易放下心中困擾，敞開(kāi)心扉，接納疾病，正視現(xiàn)狀，有利于其身心康復(fù)。本研究ACT 干預(yù)方案充分考慮老年腦卒中的疾病和心理特點(diǎn)， 對(duì)上肢功能障礙的患者[20]，在進(jìn)行“指套游戲”、“推文件夾”練習(xí)時(shí)，由現(xiàn)場(chǎng)工作人員或者家屬協(xié)助，避免患者不能練習(xí)而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)[21]；考慮老年腦卒中幸存者有吞咽功能障礙或者糖尿病[22]，征求患者意見(jiàn)，選擇酸棗糕、黑巧克力、山楂片作為正念飲食的食物；考慮老年老卒中幸存者因偏癱而導(dǎo)致的肌力下降[23]，在干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)，患者的座椅均有扶手和靠背，增加患者的舒適感和安全感。

3.3 團(tuán)體ACT 干預(yù)可以降低經(jīng)驗(yàn)性回避，改善卒中后抑郁 老年腦卒中幸存者常遺留有抑郁、 運(yùn)動(dòng)功能障礙等， 影響其生活質(zhì)量， 增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床護(hù)理工作中，不僅要關(guān)注患者的身體康復(fù)情況，也要重視其心理狀況。 本研究將團(tuán)體ACT 干預(yù)方案應(yīng)用于老年腦卒中幸存者， 改善了患者卒中后抑郁情緒，降低其經(jīng)驗(yàn)性回避水平，增強(qiáng)其心理靈活性，與汪冰心等[24]在腸造口患者中的研究結(jié)果相似，ACT 干預(yù)后，患者能夠正視疾病，走出困境，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，提高了日常生活能力和生活質(zhì)量。