張曉平，王麗慧，喬秀麗

山東省公共衛(wèi)生臨床中心病案室，山東濟南 250000

病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段[1]。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)越來越為人們所重視，合格、嚴謹?shù)牟v可以客觀、全面反映醫(yī)院對患者的診療過程，從而減少糾紛的發(fā)生[2]。定責追蹤反饋機制管理是現(xiàn)代一種新型管理模式，即對現(xiàn)場工作及時發(fā)現(xiàn)問題，并對問題進行梳理制定解決問題的具體措施，充分體現(xiàn)病案管理的全面性及持續(xù)性，繼而提高病案質(zhì)量?；诖?，本文選取2022 年3 月—2023 年3 月山東省公共衛(wèi)生臨床中心病案室工作人員30 名作為研究對象，觀察對其實施定責追蹤反饋機制管理模式的具體效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心病案室30 名工作人員為研究對象，以管理模式差異將其分成對照組15 名和觀察組15名。對照組年齡28～37 歲，平均（29.70±5.19）歲；工作經(jīng)驗3～5 年，平均（3.09±1.30）年。觀察組年齡29～36 歲，平均（30.02±5.27）歲；工作經(jīng)驗2～6 年，平均（3.46±1.01）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組各包含病案560 份。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)病案管理。建立病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。工作人員須知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。同時應(yīng)當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。病案科對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施定責追蹤反饋機制。具體為：①成立病案質(zhì)控小組，對小組成員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括病案首頁主要診斷、入院病情、主要手術(shù)操作選擇等填寫內(nèi)容，同時向成員介紹按診斷相關(guān)分組的情況以及病案內(nèi)涵質(zhì)量管理要求，提高整體成員服務(wù)水平。②通過定責追蹤反饋分析診斷，流程再造優(yōu)化，流程執(zhí)行固化，結(jié)合自身的管理目標而形成的管理機制。定責追蹤反饋機制過程中要精確定位，應(yīng)對每份病案的唯一性進行身份識別標識，采用條形碼技術(shù)來串聯(lián)病案管理各個環(huán)節(jié)，通過病案條形碼識別，整理會判斷該份病案是否已經(jīng)簽收；通過檢索出簽收環(huán)節(jié)結(jié)果，包括簽收人、簽收時間、患者基礎(chǔ)信息等準備整理；執(zhí)行整理時，記錄整理人、整理時間，變更整理標記。③對病案進行質(zhì)控分揀出合格病案以及缺項病案，合格病案進行病案質(zhì)控登記。通過病案條形碼識別，判斷病案是否已經(jīng)整理；執(zhí)行質(zhì)控時，記錄質(zhì)控人、質(zhì)控時間，變更質(zhì)控標記。缺項病案進行病案缺項登記：通過病案條形碼識別，找到該份病案的基本信息，負責醫(yī)師以及電話，詳細記錄該份病案的缺項，記錄檢查人、檢查日期，變更質(zhì)控標記。支持按照檢查日期來檢索缺項病案，并可按照科室進行排序，統(tǒng)計出各科室缺項病案的情況。④為了保證標準一致、分組準確和結(jié)果可比，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)保要求進行編碼映射，以及對首頁編碼數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)換。質(zhì)控工作人員須嚴格遵守編碼原則，將臨床醫(yī)師填寫的診斷和操作信息準確翻譯成ICD編碼。通過病案條形碼識別，編目功能首先判斷該份病案是否已經(jīng)質(zhì)控，如未質(zhì)控，則提示不能進行編目，返回上一環(huán)節(jié)；記錄編碼員和編碼時間。通過編碼時間和編碼員統(tǒng)計出編碼員每天的工作量。⑤每月開展分組交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，定期召開座談會，分析、交流醫(yī)院內(nèi)部情況，形成長效病案質(zhì)控機制，強化崗前病案書寫質(zhì)量、病案首頁書寫規(guī)范、臨床醫(yī)師法律知識的規(guī)范化培訓，切實提高病案書寫者的書寫規(guī)范和法律意識。

1.3 觀察指標

缺陷率。包括漏填手術(shù)、漏填簽名、填錯輸血檢查、填錯臨床路徑、漏填出院日期、填錯藥物過敏史。

病案編碼正確率。包括主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術(shù)及操作編碼正確率。

管理質(zhì)量評分。包括采取自擬量表評定，包括疑難病案處理能力、整改病案能力、病案知識、病案首頁質(zhì)控情況，每項0～100 分，病案管理質(zhì)量越優(yōu)則分數(shù)越高。

管理滿意度。其中＞90 分為非常滿意，60～89 分為基本滿意，＜60 分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案缺陷情況比較

管理后，觀察組漏填手術(shù)、漏填簽名、填錯輸血檢查、填錯臨床路徑、漏填出院日期、填錯藥物過敏史缺陷率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病案缺陷情況比較（n）

2.2 兩組病案編碼正確率比較

管理后，觀察組主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術(shù)及操作編碼正確率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案編碼正確率比較［n（%）］

2.3 兩組工作人員管理質(zhì)量評分比較

管理后，觀察組疑難病案處理能力、整改病案能力、病案知識、病案首頁質(zhì)控情況評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組工作人員管理質(zhì)量評分比較［(±s)，分］

表3 兩組工作人員管理質(zhì)量評分比較［(±s)，分］

組別對照組（n=15）觀察組（n=15）t值P值疑難病案處理能力72.09±2.78 96.51±3.20 22.311＜0.05整改病案能力71.98±2.32 95.72±2.15 29.068＜0.05病案知識70.40±1.76 92.31±3.40 22.164＜0.05病案首頁質(zhì)控情況72.91±1.86 93.97±3.31 21.482＜0.05

2.4 兩組工作人員管理滿意度比較

觀察組人員管理滿意度顯著高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組工作人員管理滿意度比較

3 討論

3.1 病案質(zhì)控缺陷率

住院病案首頁是醫(yī)院進行住院病案登記、疾病分類、審查等的主要依據(jù)，主要包含主要診斷和輔助診斷填寫和選擇，手術(shù)和操作填寫等，是醫(yī)保結(jié)算清單診療信息等數(shù)據(jù)指標的主要來源[3]。但在病案填寫過程中仍出現(xiàn)以下問題：①臨床醫(yī)師對疾病診斷的填寫順序規(guī)定及主要診斷選擇規(guī)則認識和掌握不足，上級醫(yī)師對病案的檢查不認真，造成主要診斷選擇錯誤或不規(guī)范，影響了診斷數(shù)據(jù)的利用價值[4]。②因醫(yī)師缺乏相關(guān)知識，誤認為填寫院內(nèi)感染會影響科室醫(yī)療質(zhì)量和個人的技術(shù)水平，或未掌握院內(nèi)感染的標準而漏報，造成院內(nèi)感染率低?；蛞烟顖笤簝?nèi)感染，但診斷日期卻為入院日期。③部分醫(yī)師沒有認識到病案首頁填寫的重要性，缺乏嚴謹?shù)墓ぷ骶?，只求能?yīng)付檢查，工作粗心大意，漏填、信息不對稱等問題頻發(fā)，醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)有待提高[5]。本次研究管理后，觀察組漏填手術(shù)、漏填簽名、填錯輸血檢查、填錯臨床路徑、漏填出院日期、填錯藥物過敏史缺陷率顯著低于對照組（P＜0.05）。提示定責追蹤反饋機制能夠?qū)ι鲜龀霈F(xiàn)常見的問題進行及時整改、糾正，使得病案缺陷率不斷下降，著力提升病歷質(zhì)控水平，提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量[5]。

3.2 病案編碼正確率

對病案的規(guī)范化管理，可以反映出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、各部門各環(huán)節(jié)的工作，也是考核醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量，評估醫(yī)院管理水平的依據(jù)，所以加強醫(yī)院病案管理工作具有重要意義[6-8]。本次研究管理后，觀察組主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術(shù)及操作編碼正確率顯著高于對照組（P＜0.05）。提示定責追蹤反饋機制能夠在病歷檢查中出現(xiàn)的問題如首頁背面缺失、入院記錄缺失、出院記錄缺失以及日常檢查中出現(xiàn)的各種診斷不規(guī)范、診斷依據(jù)不充足、手術(shù)名稱不規(guī)范等內(nèi)涵問題逐一檢查，保證每份歸檔病歷的質(zhì)量。同時采取專家講座等方式，增強全體醫(yī)護人員病歷質(zhì)控意識，進一步加強醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，全面提升病歷書寫水平，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升[9]。

3.3 病案質(zhì)控管理

隨著社會的發(fā)展，病案資料的使用不僅僅局限于醫(yī)療、教學、科研等方面，被賦予了更多的社會責任，在法律、保險、社會保障等方面也具有重要價值[10-11]。因此，相關(guān)人員應(yīng)高度重視病案管理，認真病案管理，合理利用病案，以提高醫(yī)院的綜合管理水平，更好地為社會服務(wù)[12]。本次研究管理后，觀察組疑難病案處理能力、整改病案能力、病案知識、病案首頁質(zhì)控情況人員管理質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.05）。提示定責追蹤反饋機制促進了病案規(guī)范管理和病歷質(zhì)量全面提升。使得醫(yī)院病案管理工作向規(guī)范化、現(xiàn)代化發(fā)展，病案質(zhì)量明顯提高，充分體現(xiàn)了病案管理的服務(wù)效能，發(fā)揮了病案的社會作用[12]。

綜上所述，定責追蹤反饋機制在病案質(zhì)控中應(yīng)用效果優(yōu)良，其能夠減少病案缺陷率的發(fā)生，進一步提高工作人員的工作質(zhì)量及病案質(zhì)量控制效果。