王潔容，嚴(yán)惠蓮，曹麗麗

1.中山大學(xué)腫瘤防治中心病案統(tǒng)計(jì)科，廣東廣州 510060；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽科，廣東廣州 510060

住院病案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)院管理的重要數(shù)據(jù)，其核心內(nèi)容包括手術(shù)操作信息以及疾病診斷。病案編碼指對(duì)病案信息數(shù)據(jù)進(jìn)行深度加工，是醫(yī)院教學(xué)、研究資源以及醫(yī)療資源獲取的重要一環(huán)，醫(yī)院可據(jù)此提取醫(yī)院管理信息，其準(zhǔn)確性直接對(duì)病案信息利用以及醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)造成影響[1]。病案編碼主要包括手術(shù)操作分類編碼以及疾病分類編碼。疾病編碼與手術(shù)操作編碼可對(duì)診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups, DRGs）與按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet, DIP）的病種分組造成影響，另外兩者同樣可對(duì)國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)造成影響，因此現(xiàn)階段醫(yī)院管理對(duì)于手術(shù)操作編碼與疾病編碼的要求越來(lái)越高，為提升病案編碼質(zhì)量及為病案統(tǒng)計(jì)規(guī)范工作整改提出對(duì)策，本研究調(diào)取2021 年1—6 月出院病案，對(duì)某腫瘤醫(yī)院住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)某腫瘤醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對(duì)接病案管理系統(tǒng)，調(diào)取2021 年1—6 月出院病案，對(duì)所有病案進(jìn)行編號(hào)，采用系統(tǒng)抽樣法按照每月出院人數(shù)的5%抽取4 055 份病案作為研究對(duì)象，對(duì)病案中的手術(shù)操作及疾病診斷編碼情況進(jìn)行整理與分析。

1.2 方法

選擇編碼工作時(shí)間≥5 年且具備編碼資格證的編碼工作人員作為質(zhì)控員，成立編碼小組，選擇工作年限長(zhǎng)且資歷豐富的質(zhì)控員作為組長(zhǎng)。質(zhì)控員每月對(duì)入組病案編碼進(jìn)行質(zhì)控（2 輪），內(nèi)容包括：小組成員對(duì)抽到的病案進(jìn)行隨機(jī)交叉質(zhì)控，質(zhì)控員對(duì)個(gè)人抽到的編碼病案進(jìn)行回避，第1 輪質(zhì)控結(jié)束；組長(zhǎng)按照被抽查病案的5%查對(duì)病案編碼質(zhì)量，當(dāng)?shù)? 輪質(zhì)控意見不一致時(shí)進(jìn)行小組討論，以確定最終質(zhì)控意見。參照《病案信息學(xué)-病案管理學(xué)分冊(cè)》[2]中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行判定，其中編碼遺漏、亂序、數(shù)量有誤等均為編碼缺陷。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)4 055 份病案中的患者年齡、性別、搶救情況、入院途徑、住院時(shí)間、離院方式、診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)、編碼員工作年限（本院共納入16 名編碼員）共9 個(gè)指標(biāo)，探究上述指標(biāo)對(duì)診斷及手術(shù)操作編碼質(zhì)量的影響。以診斷、手術(shù)操作編碼缺陷情況為因變量，患者年齡、性別等9 個(gè)指標(biāo)為自變量，各變量賦值情況，見表1。

表1 變量賦值情況

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 055 份病案抽查結(jié)果及住院病案分類編碼質(zhì)量的單因素分析

4 055 份病案中共225 份病案診斷編碼存在缺陷，1 152 份手術(shù)操作病案中，共16 份手術(shù)操作編碼存在缺陷，疾病診斷與手術(shù)操作編碼缺陷率分別為5.55%、1.39%。疾病診斷編碼中患者性別、年齡、住院時(shí)間、離院方式、診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)、編碼員工作年限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)操作編碼中患者性別、年齡、住院天數(shù)、診斷條數(shù)、編碼員工作年限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 4 055 份病案抽查結(jié)果及單因素分析［n（%）］

2.2 住院病案分類編碼質(zhì)量的多因素Logistic 回歸分析

以住院病案分類編碼質(zhì)量為因變量，各相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明性別、年齡、住院天數(shù)、診斷條數(shù)、編碼員工作年限為住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素（P＜0.05），見表3、表4。

表3 疾病診斷編碼質(zhì)量的多因素Logistic 回歸分析

表4 手術(shù)操作編碼質(zhì)量的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

病案質(zhì)量為醫(yī)院工作的重點(diǎn)之一，近年來(lái)，隨著DRGs、DIP、醫(yī)院績(jī)效考核工作的開展，醫(yī)院逐漸開始重視病案編碼質(zhì)量。診斷相關(guān)分組根據(jù)患者性別、手術(shù)操作數(shù)據(jù)、病情、住院時(shí)間等進(jìn)行分組，疾病診斷編碼與手術(shù)編碼為其基礎(chǔ)分組來(lái)源[3]，因此提升病案編碼質(zhì)量有利于有效率的提升與錯(cuò)誤率的降低。如何提升病案編碼質(zhì)量是現(xiàn)階段亟待解決的問(wèn)題，基于此，本研究將對(duì)住院病案編碼質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行分析并據(jù)此提出相應(yīng)規(guī)范整改對(duì)策。

本研究結(jié)果顯示，4 055 份病案中共225 份病案診斷編碼存在缺陷，1 152 份手術(shù)操作病案中，共16份手術(shù)操作編碼存在缺陷，疾病診斷與手術(shù)操作編碼缺陷率分別為5.55%、1.39%。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：性別、年齡、住院時(shí)間、診斷條數(shù)、編碼員工作年限為住院病案分類編碼質(zhì)量的相關(guān)因素，提示患者性別、年齡、住院天數(shù)、診斷條數(shù)以及編碼員工作年限可對(duì)住院病案分類編碼質(zhì)量造成影響。究其原因：①診斷條數(shù)：診斷條數(shù)較多的患者往往病情較為復(fù)雜，編碼工作人員往往需準(zhǔn)確閱讀患者病例資料才能準(zhǔn)確進(jìn)行編碼，若患者病情復(fù)雜、病情危重，編碼難度大幅提升則編碼缺陷風(fēng)險(xiǎn)大大增加[4]。②編碼員工作年限：若編碼員工作時(shí)間較短，工作經(jīng)驗(yàn)不足，其理論基礎(chǔ)與實(shí)際應(yīng)用掌握程度不匹配均會(huì)對(duì)編碼質(zhì)量造成影響，相關(guān)研究表明部分工作年限較短的編碼員過(guò)度依賴計(jì)算機(jī)導(dǎo)致其編碼專業(yè)技術(shù)不高，易忽略正常分類編碼流程導(dǎo)致編碼缺陷率升高[5]。另外患者性別、年齡、住院天數(shù)同樣可對(duì)住院病案造成影響，本研究4 055 份病案中，男患者占59.25%，但其缺陷率6.66%高于女患者的3.93%，其原因可能為男性吸煙、飲酒、不良生活作息等因素的影響，疑難病例較多，編碼難度與工作量大，因此編碼缺陷率較女患者高。另隨著患者年齡增多以及住院時(shí)間的不斷增加其疾病編碼發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)的病例多為疑難重癥患者，其診斷條數(shù)多，因此編碼更易出現(xiàn)缺陷[6]。針對(duì)上述影響住院病案分類編碼質(zhì)量的因素，本研究提出以下幾點(diǎn)病案統(tǒng)計(jì)科工作規(guī)范整改對(duì)策：①加強(qiáng)編碼培訓(xùn)：鼓勵(lì)編碼員積極參加編碼相關(guān)培訓(xùn)與會(huì)議，建立工作群并定期在群內(nèi)發(fā)布編碼相關(guān)知識(shí)講解視頻，督促群成員觀看與學(xué)習(xí)。②建立考核機(jī)制：建立相關(guān)考核機(jī)制并將其與績(jī)效、晉升、評(píng)優(yōu)等相關(guān)掛鉤，激勵(lì)編碼員不斷學(xué)習(xí)與進(jìn)步，提升自身專業(yè)水平與技能。③提升工作年限較短編碼員的編碼準(zhǔn)確性：對(duì)于新入職的編碼員實(shí)施以長(zhǎng)帶幼措施，在經(jīng)驗(yàn)豐富的編碼員帶領(lǐng)下完成編碼工作，待其考核合格后即開始獨(dú)立工作。

綜上所述，患者性別、年齡、住院時(shí)間、診斷條數(shù)以及編碼員工作年限可對(duì)住院病案分類編碼質(zhì)量造成影響，住院病案分類編碼質(zhì)量的提升應(yīng)在編碼員、醫(yī)護(hù)人員以及患者的共同配合下完成，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)編碼培訓(xùn)、建立考核機(jī)制以及提升工作年限較短編碼員的編碼準(zhǔn)確性等方面提升住院病案分類編碼質(zhì)量。