李 鑫 陳 玲 周晶晶 劉 欣 洪 波

洪波主任醫(yī)師，乃寧波市名中醫(yī)、寧波市名中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江中醫(yī)藥大學兼職教授，寧波市非物質文化遺產“鐘氏內科”傳承人，從事臨床工作30 余年，中西醫(yī)并重，在辨治難治性慢性咳嗽方面具有獨特的見解與方法。筆者有幸侍診左右，獲益良多?，F(xiàn)將洪波主任辨治難治性慢性咳嗽的臨床經驗介紹如下，以饗同道。

1 衷中參西、咳嗽述要

雖然診療技術不斷提高，但臨床上仍有部分病因不明或治療效果差的慢性咳嗽，現(xiàn)代醫(yī)學統(tǒng)稱為難治性慢性咳嗽，咳嗽高敏感性是其重要特征，已成為臨床亟待解決的棘手問題[1-2]。有研究表明，難治性慢性咳嗽常與空氣污染、季節(jié)、變應原、自身稟賦等多種因素密切相關，表現(xiàn)為刺激性嗆咳或痙攣性咳嗽，病毒感染為最常見誘因，氣道炎癥、神經通路及咳嗽中樞的易化為主要發(fā)病機制，現(xiàn)代醫(yī)學目前仍缺乏良好的治療藥物與方法，以咳嗽通路為靶點的新藥仍在研發(fā)中[3]。中醫(yī)典籍雖無難治性慢性咳嗽的直接記載，但早在《黃帝內經》中就已闡述了咳嗽病因的多樣性與病機的復雜性：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也……肺寒則內外合，邪因而客之……五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也[4]。”當代中醫(yī)學家們也越來越重視慢性咳嗽的診治與研究，如孫增濤教授等[5]指出，慢性咳嗽乃環(huán)境、刺激、稟賦等復合因素所致，外邪已去、未傷臟腑的情況日趨常見，注重內外合邪、互為因果，還認為西醫(yī)咳嗽高敏感性的機制與中醫(yī)“內外風邪致病”的特點相似，從風論治、收效顯著。

洪波主任在研習經典、效法先賢的同時結合現(xiàn)代科研技術成果，潛心于臨床。洪老師認為，難治性慢性咳嗽雖然具有復雜的發(fā)病原因與機制，但總以“氣逆濁蘊、肺失宣肅”為核心，多為本虛標實之證，可歸屬于“久咳”或“頑咳”范疇；提倡以“順氣化濁、培元固本”為主，同時配伍具有抗炎、抗敏、調節(jié)神經作用的“靶向中藥”，能起到更好的標本兼治、治咳寧嗽之目的。

2 宣發(fā)肅降、順氣為先

《難經》曰：“氣者，人之根本”，氣乃人體內活性極強的精微物質。“升降出入無器不有”，氣機正常乃為順，人體的新陳代謝方正常。肺主氣、司呼吸，以肅降為順，肺的宣發(fā)肅降功能依靠肺氣的升降出入運動來實現(xiàn)?！秲冉洝酚休d：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，陳修園亦云：“氣上嗆、咳嗽生”。氣與肺的關系最為密切，肺氣上逆、宣發(fā)肅降失調是咳嗽的關鍵。

故洪老師治咳，首以“順氣降逆、恢復肺臟宣發(fā)肅降之能”為先，常予炙麻黃、杏仁、生甘草三味鼎足而立，以達宣中有降、發(fā)中有收、順調氣機之目的。另肺合皮毛，皮毛受邪則肺氣失和，感風寒則加桂枝、柴胡，受風熱則投桑葉、菊花等，以透邪解肌為順；肺開竅于鼻、門戶聯(lián)于咽喉，官竅不通則肺氣閉，兼鼻炎者常配蒼耳子散，兼咽喉炎者常配桔梗、木蝴蝶，總以通竅利咽為順；如遇胃失和降、腑氣不通作咳，則予旋覆花、枳殼、半夏、厚樸，以降逆和胃通腑為順；如遇肝火犯肺或肝氣上逆者，則予黃芩、梔子清瀉肝火或予香附、青皮、玫瑰花等疏肝理氣。同時，肺與秋氣相通、喜潤惡燥，如遇口干舌燥、干咳少津者，宜加沙參、麥冬、花粉、百合等甘寒之品濡潤之，此即為順秋氣之應。

3 清虛之臟、化濁為要

吳昆在《醫(yī)方考》中有言：“肺者，至清之臟，纖芥不容?！狈闻K素有“嬌臟”之名，不耐寒熱，且位居華蓋、與外界相通、諸邪易擾。《素問·靈蘭秘典論》說：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺臟在主導一身之氣同時，亦治理調節(jié)著全身水與血液的輸布與代謝。故咳嗽者雖以氣逆為先，但必兼水液、血液的代謝失常，從而伴有不同程度的痰飲、瘀血之象；同時五臟生克相關，還常有情志與飲食的異常、肝脾失調。洪老師常謂：“正邪不兩立，疾病就是正與邪的斗爭過程。健康之人，正氣充盈、邪氣無犯，其氣清凈純正，如水之潔凈，故曰清；而患病之人，邪氣侵入、正氣耗損，其氣正邪駁雜，如水之渾濁，與清相對，故為濁?！焙槔蠋煂⑻碉嫛鲅?、食積這三種最常見的有形之邪統(tǒng)稱為“濁”。

仲景先師曾言：“夫諸病在臟欲攻之、當隨其所得而攻之”，尤在涇亦云：“無形之邪、入結于臟、必有所據，水、血、痰、食，皆邪藪也?！敝倬爸八谩?、尤在涇之“邪藪”，與洪老師之“濁”實乃異名同類。故在治療上洪老師強調：“無形之邪易除、有邪之濁難化，久咳、頑咳患者體內常蘊藏濁邪、瘀濁、食濁，且猶以痰濁為多、化痰濁最為緊要”，常同時予二陳湯消痰除濕、理氣化濁。若痰黏膠結不化，則加海浮石、白芥子以消頑痰；若痰熱壅盛、甚或血敗肉腐，可加瓜蔞、貝母、魚腥草、金蕎麥等清化痰熱、消癰排膿。如兼瘀濁，酌加丹參、桃仁、三七；如兼食濁，酌加萊菔子、焦三仙等。

4 金水相生、培元固本

中醫(yī)學素來有“肺為氣之主、脾為生氣之源、腎為氣之根”之論。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到：“經曰：治病必求于本。本之為言，根也，源也。世未有無源之流，無根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之經也……先天之本在腎，腎應北方之水，水為天一之源。后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母……未有此身，先有兩腎。故腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始也……一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也?！狈纹⒛I三臟在生理病理上均密切聯(lián)系，慢性病程者常母子相及。

洪老師常謂：“脾腎為本、氣血為元”，強調咳嗽之證、久必及腎，尤其對于素體虛弱或老年患者最為明顯，臨床上重視“補腎水、益腎氣”的金水相生之法，正如張景岳所言：“五臟之陽氣、非此不能發(fā)，五臟之陰氣、非此不能滋?！惫屎槔蠋煶Ｓ杷木?、四物加減滋養(yǎng)氣血、培土生金；予五味子補五臟，予枸杞、黃精、菟絲子之甘平補腎水、填腎精，予女貞子、生地黃之甘寒養(yǎng)真陰、清虛熱，予肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾之甘溫益腎陽、納腎氣。

5 安神寧嗽、抗敏打靶

《黃帝內經》中提到：“心者，君主之官也，神明出焉……心者，生之本，神之變也……血氣者，人之神。”《類經》記載：“凡治病之道，攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣。故治施于外，則神應于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也……雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神?！笨梢姡牟厣?，心神既以精氣血為基礎，又具有主宰周身、調節(jié)精氣血津液的作用。

在臨床中，久咳或頑咳之人常伴憂思多慮、心悸、失眠等表現(xiàn)。洪老師認為，此為久病氣血不足、心神失養(yǎng)、肺氣失控所致。洪老師提出，肺主氣的功能需在心神調控之下實現(xiàn)，若心神不足、則調控不利，肺系對外界的刺激作出過激應答則咳嗽不止；西醫(yī)對咳嗽高敏感性、神經源性炎癥與易化的機制認識，與中醫(yī)心神對肺氣主宰、調控能力的認識極其相似。此外，現(xiàn)代藥理學研究證實，酸棗仁、五味子、合歡皮、遠志等安神類中藥多具有寧心、調節(jié)中樞神經、鎮(zhèn)咳等多途徑、多靶點的作用[6-8]。故洪老師將安神類中藥的使用進行了發(fā)揚與創(chuàng)新，常選擇酸棗仁、五味子等來治療難治性慢性咳嗽，既能從中醫(yī)宏觀的角度來安神寧嗽，又能從西醫(yī)微觀的角度起到類似加巴噴丁、巴氯芬等神經調節(jié)劑的抗敏打靶作用。正如仝小林院士[9]所倡導：態(tài)靶醫(yī)學是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的歷史選擇，守中醫(yī)之正、以調態(tài)為基，借助現(xiàn)代科技、讓靶歸于態(tài)，創(chuàng)醫(yī)學之新，以病證結合，實現(xiàn)西為中用，促中西結合。

6 綜合運用、縱橫捭闔

針對難治性慢性咳嗽的治療，洪老師提出了“順氣化濁、培元寧嗽”之法，擬定“寧嗽方”為治咳基礎方，再據虛實寒熱、臟腑相關、內外邪氣的不同程度而加減化裁，臨床療效顯著。寧嗽方由炙麻黃6 g、杏仁10 g、半夏9 g、陳皮6 g、茯苓15 g、五味子6 g、酸棗仁15 g、生甘草3 g 八味藥物組成，方中麻杏專功宣肅肺氣、止咳平喘，半夏與陳皮燥濕化痰、理氣和胃，茯苓既能利濕又能健脾，酸棗仁養(yǎng)心柔肝、安神寧嗽，五味子兼有斂肺止咳、補五臟、寧心神之效，甘草則為調和佐助、兼以清熱之用。

驗案：患者陳某，女，60 歲，2021 年1 月就診。有“慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥”病史10 余年，平素咳喘陣作，服用“信必可”維持治療。近2 年咳嗽頻繁，時伴有低熱，西醫(yī)院多次檢查后診斷為非結核分枝桿菌感染，經抗感染治療后療效不佳，遂轉投中醫(yī)。2021 年1 月5 日初診，患者消瘦明顯，咳嗽頻作，伴口干咽燥，痰少色白難咯出，時兼有胸悶、氣短、乏力、失眠，胃納不香，大便干，舌紅少苔，脈細弦。西醫(yī)診斷：難治性慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽病，辨證為痰濁蘊肺、氣陰兩傷。宜先予“宣肅肺氣、化濁蠲痰”之法診其標，再以“益氣健脾、補肝益腎”之法固其本。洪老師遂予寧嗽方+桔梗9 g，海浮石30 g，黨參20 g，白術12 g，白芍、當歸各15 g，7 劑。1 月12 日二診，咳嗽明顯減少，胸悶、氣短、乏力、納差感亦好轉，口干、便干仍明顯，于上方再加女貞子、肉蓯蓉各15 g，續(xù)服14 劑。1 月26 日三診，咳嗽偶作，諸癥明顯改善，舌仍干紅苔少，脈細弦，于上方去麻黃、半夏、陳皮，再加菟絲子、生熟二地各15 g，服用2 周后已無不適，隨后再以此方加減調治半年，患者病情至今平穩(wěn)未再加重。

按：此老年女性，肺系病變遷延十余載，肺氣虧損、脾腎不足、濁邪內蘊，一味殺菌攻邪不但無功、反更傷正氣，故西藥抗感染療效不佳。洪老師初診時，在予寧嗽方以化濁利肺、抗敏止咳的基礎上，加入黨參、白術健肺脾之氣，白芍、當歸養(yǎng)血斂陰，桔梗、海浮石進一步消化蘊藏之痰濁，以使脾腎得固、氣血得復，則肺氣自復健而咳平。二診時，效不更方，前方基礎上再加女貞子、肉蓯蓉以補腎水、溫腎陽，兼以通便；三診時，咳嗽漸愈，去麻黃、半夏、陳皮溫燥之品恐耗傷津液，再加入菟絲子、二地專補肝腎之虛，從而進一步加強培元固本扶正之力，歷經半年調治方乃告愈。

7 小 結

難治性慢性咳嗽患者常因病情的反復或加重而就診于多家醫(yī)院，嚴重影響了日常的工作、學習及生活質量。洪波主任臨證之時詳細詢問病情，圍繞“氣逆濁蘊、肺失宣肅”這一核心病機細致入微辨證；運用“順氣化濁、培元寧嗽”之法，在自擬“寧嗽方”基礎上個體化施治，療效頗佳。同時，洪波主任處方藥簡力宏，注重藥效的兼?zhèn)渑c協(xié)同作用，慎用苦寒之品、時時顧護陽氣，強調預防、治療與康復的三位一體。