趙大仁,張揮武,何思長(zhǎng),張瑞華

(1.四川省骨科醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室,四川 成都 610041;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計(jì)部,四川 瀘州 646000;3.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,四川 成都 611131;4.四川省全科醫(yī)師培訓(xùn)中心,四川 成都 610041)

衛(wèi)生資源配置是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生狀況的重要指標(biāo)[1],通過政府或市場(chǎng)在不同領(lǐng)域、地區(qū)、部門、項(xiàng)目、人群中對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行分配,實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益最大化,從而提高人群的健康水平和衛(wèi)生資源的價(jià)值[2,3]。長(zhǎng)期以來,由于我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不平衡性問題始終存在,在客觀上導(dǎo)致了衛(wèi)生資源配置存在總量不足、城鄉(xiāng)分配不合理、配置不公平等問題[4],因此合理優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置仍然是當(dāng)前醫(yī)改中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本研究對(duì)我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)(以下簡(jiǎn)稱省份)衛(wèi)生資源配置進(jìn)行DEA時(shí)間序列及橫斷面分析,并對(duì)非DEA有效年份和省份進(jìn)行TOPSIS綜合評(píng)價(jià)排名,為相關(guān)部門優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對(duì)象為我國(guó)31個(gè)省份(不包括香港澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣省),數(shù)據(jù)資料來源于2010-2021年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)是評(píng)價(jià)對(duì)象作為獨(dú)立的決策單元,以選擇適當(dāng)?shù)耐度?、產(chǎn)出指標(biāo)構(gòu)建相對(duì)有效的生產(chǎn)前沿面,通過各評(píng)價(jià)單元與有效生產(chǎn)前沿面的距離,來確定評(píng)價(jià)單元的有效性[5]。DEA模型的效率值為0～1,其中當(dāng)DEA效率值為1時(shí),表示決策單元相對(duì)有效,0.8≤DEA<1為決策單元輕度無效,0.5≤DEA<0.8為決策單元中度無效,DEA效率值小于0.5時(shí),表示決策單元相對(duì)無效[6]。對(duì)非DEA有效的單元通過計(jì)算松弛量(S+、S-)來給出改進(jìn)方向和大小[7]。松弛量為非DEA有效評(píng)價(jià)單元的目標(biāo)值以及實(shí)際值和目標(biāo)值之差。

1.2.2 TOPSIS綜合評(píng)價(jià)

TOPSIS法是一種綜合評(píng)價(jià)的方法,其原理是對(duì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化形成矩陣,然后分別結(jié)算各個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案(D+)和最劣方案(D-)之間的距離,獲得各個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度C值。C值為0～1,其值越接近1說明評(píng)價(jià)方案越好[8]。

1.2.3 DEA-TOPSIS評(píng)價(jià)模型

運(yùn)用DEA方法進(jìn)行橫向(橫斷面數(shù)據(jù))和縱向(時(shí)間序列數(shù)據(jù))測(cè)算我國(guó)31個(gè)省份的衛(wèi)生資源配置相對(duì)效率值,然后根據(jù)相對(duì)效率值計(jì)算出非DEA有效的衛(wèi)生資源松弛量。再根據(jù)DEA方法測(cè)算出的非DEA有效年份和省市衛(wèi)生資源配置數(shù)據(jù)建立TOPSIS綜合評(píng)價(jià)矩陣,由此來進(jìn)行排名。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取

采用了文獻(xiàn)選優(yōu)法,選定具有代表性、靈敏性的評(píng)價(jià)指標(biāo)作為本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[6]。結(jié)合DEA最小樣本量≥2×m×n,其中m、n分別為投入與產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)數(shù)[6]。確定了本研究綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,投入指標(biāo):醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)、床位數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員;產(chǎn)出指標(biāo):診療人次、出院人次。

2 結(jié)果

2.1我國(guó)衛(wèi)生資源配置的DEA時(shí)間序列分析

2009-2020年我國(guó)衛(wèi)生資源配置的綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率的均值分別為0.988、0.995和0.992;非DEA有效的年份僅有4年(2010年、2011年、2015年、2020年),占總體評(píng)價(jià)年份的33.3%,見表1。

表1 2009-2020年我國(guó)31個(gè)省份衛(wèi)生資源配置的效益值和松弛量

2.2 我國(guó)衛(wèi)生資源配置的DEA橫斷面分析

2020年,我國(guó)31個(gè)省份DEA相對(duì)有效的省份僅有上海、浙江、江西、湖南、廣西、重慶等8個(gè)(25.81%)。非DEA有效省份有23個(gè)(74.19%),其中DEA輕度無效的有北京、天津、河北、安徽等14個(gè)(45.16%),中度無效的有山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、海南、西藏、陜西、青海9個(gè)(29.03%)。非DEA有效的23個(gè)省份衛(wèi)生資源配置中,投入冗余與產(chǎn)出不足的問題同時(shí)存在。投入方面,主要表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和床位配置冗余,產(chǎn)出不足方面,主要表現(xiàn)在診療人次不足,如黑龍江省、貴州省和新疆維吾爾自治區(qū),見表2。

表2 2020年我國(guó)31個(gè)省份衛(wèi)生資源配置的效益值和松弛量

續(xù)表2

2.3 非DEA有效TOPSIS評(píng)價(jià)排名

對(duì)非DEA有效評(píng)價(jià)單元的衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出指標(biāo)松弛量醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)(S1-)、床位數(shù)量(S2-)、衛(wèi)生技術(shù)人員(S3-)、診療人次(S1+)、出院人次(S1+)6個(gè)指標(biāo)建立TOPSIS評(píng)價(jià)矩陣,進(jìn)行綜合排名。非DEA有效年份TOPSIS評(píng)價(jià)排名依次為2020年(C=1)、2015年(C=0.569)、2011年(C=0.1069)、2010年(C=0)。非DEA有效23個(gè)省份TOPSIS評(píng)價(jià)排名前5位為山東、河北、湖北、安徽、陜西,見表3。

表3 非DEA有效23個(gè)省份TOPSIS評(píng)價(jià)排名

3 討論

3.1 衛(wèi)生資源總體配置效率有待提升,省際間衛(wèi)生資源配置效率差異顯著

研究結(jié)果顯示,2009-2020年非DEA有效的年份占總體評(píng)價(jià)年份的三成以上(33.3%),2020年非DEA有效省份占總體評(píng)價(jià)單元的七成以上(74.19%)。除新冠疫情對(duì)衛(wèi)生資源配置效率的直接影響外,提示在2009-2020年期間,我國(guó)衛(wèi)生資源配置效率水平有待提升。從2020年DEA橫截面分析可知,我國(guó)31個(gè)省份衛(wèi)生資源配置效率存在顯著差異。DEA輕度無效省份主要集中在東部、中部地區(qū),而DEA中度無效的省份主要集中在東北地區(qū)和西部地區(qū),提示我國(guó)省際間衛(wèi)生資源配置效率差異仍然是當(dāng)前衛(wèi)生資源配置的主要關(guān)注問題之一,與梁冰華[9]等對(duì)我國(guó)衛(wèi)生資源配置效率評(píng)價(jià)結(jié)果一致。這可能與長(zhǎng)期以來我國(guó)衛(wèi)生資源配置的集聚效應(yīng)相關(guān),即醫(yī)療業(yè)務(wù)及其上下游產(chǎn)業(yè)在空間上產(chǎn)生集中效果,吸引診療向同一地區(qū)靠近的向心力[10]。

3.2 衛(wèi)生資源的投入過剩與產(chǎn)出不足情況同時(shí)存在

非DEA有效年份、省份結(jié)果顯示,我國(guó)衛(wèi)生資源配置的投入冗余與產(chǎn)出不足同時(shí)存在。投入冗余主要表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張,客觀上導(dǎo)致投入生產(chǎn)要素總量增加,而產(chǎn)出不足,又會(huì)造成衛(wèi)生資源的閑置,進(jìn)而導(dǎo)致在衛(wèi)生資源既定的規(guī)模下,投入與產(chǎn)出的變化無法達(dá)到最佳產(chǎn)值。以非DEA有效2010年為例,需要減少1.19萬個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和4.34萬張床位,增加305.76萬人的出院量,才可達(dá)到規(guī)模報(bào)酬不變。以非DEA有效的北京市為例,需要減少742.56個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和8899.91張床位,增加171,131.35萬人次出院量,才能達(dá)到最佳產(chǎn)值。這在一定程度上反映了我國(guó)衛(wèi)生資源精準(zhǔn)配置水平還不高。這種情況的產(chǎn)生除了與新冠疫情的發(fā)生密切相關(guān)以外,還與疫情防控常態(tài)下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)效率的發(fā)揮密切相關(guān)。

3.3 部分省份衛(wèi)生資源配置有待進(jìn)一步優(yōu)化

通過TOPSIS方法可對(duì)非DEA有效的23個(gè)省份松弛變量進(jìn)行排名,以確定這些省份衛(wèi)生資源配置效率可改善的程度。排名靠前的省份通過較少的改善就可能達(dá)到DEA相對(duì)有效,而排名靠后的省份則需要較大的改善才能達(dá)到DEA相對(duì)有效。研究結(jié)果提示,山東省、河北省、湖北省、安徽省等排名靠前的省份,需要進(jìn)一步盤活現(xiàn)有的衛(wèi)生資源,挖掘潛力,避免床位閑置,最大限度地提高衛(wèi)生資源配置效率。而甘肅省、北京市、吉林省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)等省份排名靠后,除了與新冠疫情的局部頻繁暴發(fā)密切相關(guān)外,還可能與自身區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃制定及落實(shí)相關(guān)。

4 建議

4.1 進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置效率

今后我國(guó)衛(wèi)生資源配置除了考慮可及性、公平性外,應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)衛(wèi)生資源配置的“內(nèi)涵建設(shè)”,避免衛(wèi)生資源集聚配置,優(yōu)化區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置的規(guī)模及結(jié)構(gòu),以區(qū)域協(xié)調(diào)為重點(diǎn),統(tǒng)籌區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略[11],增強(qiáng)衛(wèi)生資源投入均衡性、精準(zhǔn)性。另一方面,需要基于各省份目前衛(wèi)生資源配置效率及水平,通過衛(wèi)生政策及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等行政干預(yù)手段,制定區(qū)域間、城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源配置綜合規(guī)劃[11],同時(shí),優(yōu)化區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源的投入與產(chǎn)出的比例[9],提高衛(wèi)生資源配置效率。

4.2 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率

各省份在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源配置水平下,通過改善技術(shù)效率應(yīng)是當(dāng)前提高衛(wèi)生資源配置效率的重要手段。技術(shù)效率對(duì)衛(wèi)生資源配置的影響主要體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)能力以及管理水平等幾個(gè)方面[12]。因此,今后我國(guó)衛(wèi)生資源配置效率主要路徑為:一是以推動(dòng)后發(fā)地區(qū)、西部地區(qū)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)能力作為技術(shù)效率提升的突破口,通過加強(qiáng)衛(wèi)生人力隊(duì)伍建設(shè),完善激勵(lì)機(jī)制等,逐步以衛(wèi)生技術(shù)人才作為推動(dòng)技術(shù)效率提升的重要驅(qū)動(dòng)因素[9];二是加大區(qū)域間衛(wèi)生資源的整合力度,推動(dòng)區(qū)域內(nèi)部資源優(yōu)化,注重區(qū)域內(nèi)部協(xié)同作用[2],提升衛(wèi)生資源配置精準(zhǔn)度。

4.3 提升部分省份衛(wèi)生資源配置水平

部分省份除了應(yīng)充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源,發(fā)揮最優(yōu)效率以外,在后疫情時(shí)代下,需要在衛(wèi)生資源的調(diào)配、醫(yī)療服務(wù)模式的變革、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新等方面著重發(fā)力。另一方面,排名靠后的省份,還應(yīng)對(duì)標(biāo)衛(wèi)生資源配置效率“較好”省份,充分分析現(xiàn)有衛(wèi)生資源的總量、存量和結(jié)構(gòu),結(jié)合本地的疾病譜和醫(yī)療需求,著眼于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率,進(jìn)一步做好衛(wèi)生規(guī)劃。此外,各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率的監(jiān)測(cè)及指導(dǎo),優(yōu)化區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。通過以上多措并舉的方式,最大限度改善衛(wèi)生資源配置的空間,以促進(jìn)非DEA有效省市衛(wèi)生資源配置效率水平的提升。