馬慧敏,熊巨洋

(1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院,湖北 武漢 430030)

《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》強調(diào)推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,以應(yīng)對多種健康挑戰(zhàn),更好地滿足人民群眾的健康需求。然而,當前我國中醫(yī)藥發(fā)展區(qū)域不均衡問題突出,如何優(yōu)化中醫(yī)衛(wèi)生資源配置、平衡地域之間發(fā)展成為各界關(guān)心的焦點。中醫(yī)類醫(yī)院作為中醫(yī)藥服務(wù)的重要載體,其服務(wù)效率直接反映中醫(yī)藥整體發(fā)展水平。當前學者對于我國省際層面中醫(yī)服務(wù)效率的研究主要分為兩類。第一類研究聚焦中醫(yī)服務(wù)的靜態(tài)和動態(tài)效率[1,2],但已有研究鮮有引入空間計量方法分析中醫(yī)服務(wù)效率在空間上的分布特征并分析其變化趨勢。第二類聚焦中醫(yī)服務(wù)效率的影響因素,多利用Tobit回歸模型[3]和三階段DEA模型[4]進行研究,當前研究一方面鮮少納入體現(xiàn)中醫(yī)特色的指標,另一方面僅分析當?shù)叵嚓P(guān)條件因素的影響,未能識別并控制相鄰地區(qū)之間中醫(yī)服務(wù)效率可能存在的相互影響,即中醫(yī)服務(wù)效率的空間溢出效應(yīng)。

因此,本研究使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和空間計量方法研究我國各省中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率的空間分布、聚集特征及其時間演變,探索中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率在空間上的溢出效應(yīng)及影響因素,為優(yōu)化我國中醫(yī)資源布局、改善中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文研究對象為我國31個省級行政區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院,包括各級中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)院。運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)進行效率分析?；谖墨I研究法[5-7],遵循DEA投入與產(chǎn)出指標的代表性、獨立性、穩(wěn)定性、核心性等要求[8],選取中醫(yī)類醫(yī)院的機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)作為投入指標,診療人次數(shù)、出院人數(shù)作為產(chǎn)出指標。數(shù)據(jù)來源于2015-2016年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2017-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

參考過往醫(yī)療服務(wù)效率研究[9,10]并結(jié)合中醫(yī)系統(tǒng)特色,將中醫(yī)服務(wù)效率的影響因素分為3個層次:宏觀社會經(jīng)濟層面、中觀中醫(yī)藥系統(tǒng)層面、微觀中醫(yī)院內(nèi)部層面。中藥是中醫(yī)必不可少的治療工具,二者密不可分。道地藥材是優(yōu)質(zhì)中藥材,地理標志是對于道地藥材的知識產(chǎn)權(quán)保護制度,道地藥材地理標志數(shù)能反映出當?shù)刂嗅t(yī)藥發(fā)展的自然人文條件[11]以及當?shù)卣畬τ谥嗅t(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)的保護意識和重視程度[12],因此將道地藥材地理標志數(shù)和中藥材銷售額2個指標納入研究,見表1。

表1 中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率的影響因素指標

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(DEA)被廣泛用于研究行業(yè)產(chǎn)業(yè)要素生產(chǎn)效率[13]。本文選取DEA-BCC模型測算中醫(yī)類醫(yī)院靜態(tài)服務(wù)效率,利用Malmquist指數(shù)衡量決策單元不同時期全要素生產(chǎn)率變化情況[14]。

1.2.2 空間自相關(guān)分析法

空間相關(guān)性的分析結(jié)果以全局Moran’sI指數(shù)和局部Moran’sI指數(shù)呈現(xiàn)。全局Moran’sI指數(shù)反應(yīng)中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率的整體空間自相關(guān)程度。局部Moran’sI指數(shù)反應(yīng)分析各個地區(qū)與其周邊地區(qū)間效率的空間關(guān)聯(lián)與聚集程度。依據(jù)臨近規(guī)則定義空間權(quán)重矩陣[15]。

1.2.3 空間回歸模型法

空間滯后模型(SLM)和空間誤差模型(SEM)是兩種基礎(chǔ)的空間計量模型[16],建立在OLS普通線性回歸模型的基礎(chǔ)上,并充分考慮了變量之間的空間交互效應(yīng)。本文使用2019年中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)據(jù)進行影響因素分析,遵循空間回歸模型選擇流程[17]。首先使用OLS方法得到模型估計誤差,殘差全局Moran’sI指數(shù)為2.320,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明回歸模型殘差不獨立,即忽視空間因素的傳統(tǒng)OLS模型估計出現(xiàn)誤差[18]。接著進行Lagrange Multiplier(LM)檢驗,結(jié)果顯示 LM(lag)有統(tǒng)計學意義(P<0.05),LM(error)無統(tǒng)計學意義,因此選擇空間滯后模型進行回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用DEAP 2.1軟件測算31個省級行政區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率,利用GeoDa1.14對中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率進行空間自相關(guān)性分析并構(gòu)建空間回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)類醫(yī)院靜態(tài)效率分析

如表2所示,2019年僅有上海、湖北、貴州、甘肅、新疆5個省份的中醫(yī)類醫(yī)院綜合效率值為1,即DEA有效,實現(xiàn)了資源的有效利用;純技術(shù)效率均值0.903,規(guī)模效率均值0.921;北京、江蘇、浙江、廣東、廣西、海南、四川、西藏、寧夏9個省份僅實現(xiàn)純技術(shù)效率有效,其中6個省份規(guī)模效率遞減,3個省份規(guī)模效率遞增。分區(qū)域來看,我國中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)綜合效率整體由北向南遞增,華北、東北地區(qū)效率較低,以湖南、貴州、重慶為主體的西南-華中地區(qū)整體的效率水平較高,西北地區(qū)內(nèi)部效率差異較大。

表2 2019年各地中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率情況

地區(qū)間效率的差異主要來自于純技術(shù)效率,東北、華北、華南地區(qū)的純技術(shù)效率和規(guī)模效率值的差異較大,提示地區(qū)內(nèi)部純技術(shù)效率和規(guī)模效率發(fā)展不平衡;東北、華北地區(qū)的純技術(shù)效率顯著低于規(guī)模效率,提示純技術(shù)效率是制約這兩個地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院綜合效率的主要原因;華南地區(qū)的規(guī)模效率顯著低于純技術(shù)效率,推斷華南地區(qū)效率的主要制約因素來自于規(guī)模效率;華東、華中、西北、西南地區(qū)純技術(shù)效率和規(guī)模效率的分布基本平衡,提示這些地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院運行效率沒有特別偏弱于其中一方。

2.2 中醫(yī)類醫(yī)院動態(tài)效率分析

2015-2019年我國中醫(yī)類醫(yī)院全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)均數(shù)為1.01,即TFP年均提升1%;技術(shù)變化指數(shù)和技術(shù)效率變化指數(shù)的均數(shù)分別為1.011和0.990,即技術(shù)進步年均提升1.1%,技術(shù)效率則略有下降,提示中醫(yī)類醫(yī)院全要素生產(chǎn)率提升主要受到技術(shù)進步的拉動。5年間,純技術(shù)效率、規(guī)模效率均有所降低,兩者共同作用下技術(shù)效率下降?？梢娢覈嗅t(yī)類醫(yī)院整體技術(shù)水平提升,但醫(yī)院管理水平下降、規(guī)模偏離適宜狀態(tài),見表3。

表3 2015-2019年我國中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率Malmquist指數(shù)情況

從地區(qū)分布來看,華東、華中、華南地區(qū)的全要素生產(chǎn)率有所上升,華北、東北、西南、西北地區(qū)下降。分解全要素生產(chǎn)率指數(shù)發(fā)現(xiàn),華東、華中、華南地區(qū)的技術(shù)進步顯著,華中、華南純技術(shù)效率也有所提升,西北、華北、西南地區(qū)全要素生產(chǎn)率下降主要受到規(guī)模效率而非純技術(shù)效率影響。

2.3 中醫(yī)類醫(yī)院效率空間相關(guān)性分析

2015-2019年中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)的綜合效率全局Moran’sI指數(shù)均為正數(shù),分別為0.444、0.423、0.434、0.374和0.335,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示我國中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率具有空間集聚效應(yīng)。同時,中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率Moran’sI指數(shù)值呈現(xiàn)下降趨勢,提示空間上的地區(qū)差異不斷縮小[19]。

局部空間相關(guān)性分析顯示,在5%的顯著性水平下,全國中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率存在明顯的空間聚集特征,整體聚集特征變化不明顯。高-高聚集地區(qū)集中在西南-華中,其中,湖南、重慶、貴州、廣西始終為高-高聚集;低-低聚集則集中在華北地區(qū),東北三省和內(nèi)蒙古始終為低-低聚集;河北在2015年、2017年為高-低聚集,其服務(wù)效率高于臨近地區(qū),這一聚集性在2019年不再顯著;浙江始終為低-高聚集,其中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率始終顯著低于臨近地區(qū),見表4。

表4 2015年、2017年、2019年中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率空間聚集情況

2.4 中醫(yī)類醫(yī)院效率空間溢出效應(yīng)及影響因素分析

如表5所示,空間滯后項ρ的系數(shù)0.479(P<0.05),提示中醫(yī)類醫(yī)院的服務(wù)效率存在著省際間正向空間溢出效應(yīng)。外部環(huán)境因素中,城鎮(zhèn)化、老齡化率、中醫(yī)藥財政投入具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),老齡化程度增加、更多的財政投入能夠促進效率提高,城鎮(zhèn)化對效率有負向影響;內(nèi)部因素中,醫(yī)護比越高、中醫(yī)類醫(yī)師占比越低,中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率越低(P<0.05)。

表5 中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率影響因素

3 討論

3.1 中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率存在區(qū)域差異,規(guī)模效率制約效率提升

根據(jù)DEA—BCC模型結(jié)果,我國中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率存在純技術(shù)效率和規(guī)模效率不平衡的情況,華北、東北地區(qū)純技術(shù)效率水平低下問題突出,華南地區(qū)應(yīng)當注重改善規(guī)模效率。Malmquist指數(shù)結(jié)果顯示,2015-2019年,僅華東、華中、華南3個地區(qū)全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)上升趨勢。分析發(fā)現(xiàn),相較于其他下降的地區(qū),這3個地區(qū)全要素生產(chǎn)率主要受到純技術(shù)效率提升的拉動,而非規(guī)模效率。這提示未來在提高中醫(yī)服務(wù)供給效率過程中,一方面要持續(xù)改善醫(yī)院內(nèi)部管理水平和運行能力,繼續(xù)發(fā)揮純技術(shù)效率的拉動作用,更加關(guān)鍵的是,要因地制宜適當擴大或縮減衛(wèi)生資源規(guī)模、優(yōu)化結(jié)構(gòu),避免盲目擴張、追求先進設(shè)備等粗放發(fā)展方式導致的資源浪費[20],合理利用資源存量,控制供給規(guī)模。

3.2 中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率具有正向空間溢出效應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)類醫(yī)院效率全局Moran’sI指數(shù)顯著為正,局部空間相關(guān)性也主要為高-高或低-低聚集,高-低或低-高聚集現(xiàn)象少,空間滯后項系數(shù)顯著為正,提示我國中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率具有正向的空間溢出效應(yīng),即中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率不僅受到自身因素的影響,還會受到相鄰省份的正向影響。溢出效應(yīng)的作用機制主要為外部經(jīng)濟、示范效應(yīng)、協(xié)作效應(yīng)[21],地理相鄰的省份之間社會經(jīng)濟整體發(fā)展水平相近、關(guān)系相對密切、信息互通相對暢通[22],存在中醫(yī)藥資源的流動及經(jīng)驗的借鑒[23]。另外,全局Moran’sI指數(shù)在2015-2019年間呈現(xiàn)下降趨勢,提示5年間地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率差異減少,地區(qū)不平衡性有所改善[24]。效率的空間相關(guān)性要求考慮地區(qū)之間的輻射、聯(lián)動效應(yīng),而非僅僅依靠經(jīng)濟或政策手段發(fā)展單個地區(qū),應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃,建設(shè)區(qū)域性中醫(yī)專科聯(lián)盟、多中心產(chǎn)學研平臺,促進中醫(yī)在地區(qū)間的資源流動與技術(shù)的共享,以聯(lián)合區(qū)域發(fā)展。

3.3 中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率受到城鎮(zhèn)化、老齡化、財政投入、衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)影響

空間回歸模型結(jié)果顯示,老齡化、城鎮(zhèn)化、中醫(yī)藥財政投入、醫(yī)護比、中醫(yī)類醫(yī)師占比對中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率產(chǎn)生影響。在宏觀社會經(jīng)濟因素上,城鎮(zhèn)化對中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率有負向影響,這與顧海和崔孟菲等人研究結(jié)果相同[3,10]。背后原因可能一方面在于城鎮(zhèn)化導致的區(qū)域資源供需不匹配,隨著城鎮(zhèn)化的推進,區(qū)域中心城市、大城市人口虹吸效應(yīng)顯著,醫(yī)療系統(tǒng)承擔的醫(yī)療服務(wù)量增加,然而醫(yī)療資源供給和醫(yī)院內(nèi)部管理水平卻難以及時匹配和應(yīng)對服務(wù)量的增加,同時較小規(guī)模城市卻面臨著醫(yī)療資源的閑置,因此整體服務(wù)效率降低,這提示需重視平衡區(qū)域中醫(yī)資源投入。另一方面可能與城鄉(xiāng)居民對于中醫(yī)的觀念差異有關(guān),相關(guān)研究表明,相較于農(nóng)村居民,城鎮(zhèn)居民對于中醫(yī)的認同度更低、更傾向于利用西醫(yī)服務(wù),城鎮(zhèn)化背景下城鎮(zhèn)居民增加、觀念改變,醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部可能存在西醫(yī)對中醫(yī)的擠出效應(yīng)[25],這也對中醫(yī)類醫(yī)院效率產(chǎn)生了負面影響;人口老齡化增加了醫(yī)療服務(wù)需求,需求反作用于供給,促使醫(yī)院加強醫(yī)療資源配置和管理,效率得到提升。

在中醫(yī)藥系統(tǒng)因素上,更多的中醫(yī)藥財政投入能夠為醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)水平、改善管理體系提供經(jīng)濟支持,進而促進服務(wù)效率的提升。在微觀因素上,醫(yī)院內(nèi)中醫(yī)類醫(yī)師占比越高則服務(wù)效率越高,這是由于中醫(yī)類醫(yī)生可以綜合運用中醫(yī)和西醫(yī)的診療手段,中西醫(yī)結(jié)合診療能夠提升診斷準確性和治療針對性,改善服務(wù)效率;醫(yī)護比同樣影響中醫(yī)類醫(yī)院效率,當前中醫(yī)醫(yī)院和西醫(yī)醫(yī)院共用醫(yī)護配置標準[26],應(yīng)當根據(jù)中醫(yī)特色及院內(nèi)中西醫(yī)協(xié)同作用,確定適宜衛(wèi)生技術(shù)人員配置比例。外部、內(nèi)部因素協(xié)同影響中醫(yī)類醫(yī)院的服務(wù)效率,建議根據(jù)當?shù)匕l(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、中醫(yī)藥基礎(chǔ)等條件因地制宜,明確中醫(yī)在本地醫(yī)療系統(tǒng)及經(jīng)濟發(fā)展中的戰(zhàn)略定位和功能作用,內(nèi)外耦合,協(xié)同推動中醫(yī)發(fā)展。