黃躍斌，王澤宇，曾伶伶，江昌茵，張 娟，涂潤澤，曾翼翔，趙書聰，付 磊

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.邵陽縣人民醫(yī)院，湖南 邵陽 422100）

頸型頸椎?。╪eck type cerivical spondylopathy，NTCS）又稱局部型頸椎病，主要表現(xiàn)為肩頸部疼痛、僵硬，常伴椎體不穩(wěn)及輕度骨質(zhì)增生等變化。目前，本病治療方法多樣[1-4]，其中針刀療法在治療NTCS中療效確切[5-6]，有起效快、療效好等特點(diǎn)[7]。針刀“T”形術(shù)式在臨床應(yīng)用廣泛，以枕下肌群及頸椎棘突等作為主要治療部位[8]，旨在調(diào)整頸周的力學(xué)平衡，但在遠(yuǎn)期療效、安全性及選點(diǎn)數(shù)量上有進(jìn)一步的優(yōu)化空間。近年來，隨著超聲診療技術(shù)在肌骨顯影中的優(yōu)勢(shì)不斷增加，越來越多的醫(yī)生將超聲引導(dǎo)下針刀治療應(yīng)用于臨床[9-10]，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)病灶部位可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、安全、高效的閉合松解[11]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)基于前期研究基礎(chǔ)及臨床預(yù)試驗(yàn)[12-13]，從脊柱整體“弓弦力學(xué)”、筋膜線和經(jīng)絡(luò)循行角度出發(fā)行針刀操作，并結(jié)合現(xiàn)代肌骨超聲技術(shù)，提出了基于“頸骶并治”超聲引導(dǎo)下針刀治療NTCS的思路，在臨床應(yīng)用中近、遠(yuǎn)期療效明顯，選點(diǎn)精簡(jiǎn)，但缺乏系統(tǒng)全面的評(píng)估。故本研究擬觀察基于“頸骶并治”超聲引導(dǎo)下針刀治療頸型頸椎病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018）》[14]擬定：（1）主癥為枕部、頸肩部疼痛、活動(dòng)不適、僵硬等異常感覺，可存在壓痛點(diǎn)；（2）影像學(xué)結(jié)果顯示頸椎退行性變；（3）除外頸部其他疾患或其他疾病導(dǎo)致的頸部癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合NTCS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60歲；（3）男女不限；（4）病程1～24個(gè)月；（5）同意收集部分個(gè)人資料作為研究分析用途并簽署知情同意書，能積極配合完成臨床觀察者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入組前7 d內(nèi)已接受藥物等其他治療者；（2）合并其他類型頸椎病者；（3）合并心血管、肝腎和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者，妊娠或哺乳期婦女；（4）合并脊柱結(jié)核、畸形、腫瘤等；（5）局部有感染或潰瘍者；（6）有出血性疾病或凝血障礙者；（7）有精神病不能配合治療者；（8）意識(shí)不清，或不能配合評(píng)分，或語言交流障礙者。

1.4 倫理原則 制定知情同意書，向受試者提供有關(guān)臨床研究的詳細(xì)情況，包括研究目的、方法及受試者可以得到的收益和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與不便。向受試者說明個(gè)人資料均會(huì)保密，研究是完全自愿的，在研究中有權(quán)隨時(shí)退出，必須在得到受試者的簽名同意后方可進(jìn)行臨床研究。試驗(yàn)方案經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，倫理批號(hào)：2023-KY-010。

1.5 研究對(duì)象 根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本含量估計(jì)公式n=2×[（uα+uβ）×σ/δ]2及臨床預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，以頸痛程度VAS評(píng)分作為觀察指標(biāo)，預(yù)試驗(yàn)中治療組患者隨訪時(shí)與治療前比較，VAS評(píng)分下降（3.20±0.57）分，對(duì)照組VAS評(píng)分下降（2.50±0.63）分。設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%（β=0.10），查表可知，uα=1.960，uβ=1.282。δ（平均數(shù)之差）=3.20-2.50=0.70，σ取較大的標(biāo)準(zhǔn)差0.63代入公式，得n=2×[（1.960+1.282）×0.63/0.70]2=17.03≈17，考慮“脫落”情況，增加20%的樣本量，最終需要兩組研究對(duì)象各20例。

收集2022年1—6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針刀門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例NTCS患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組20例。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 采用超聲引導(dǎo)下針刀“頸骶并治”治療。（1）定點(diǎn)。①頸部：枕外隆凸及其兩側(cè)旁開2.5cm處；②骶部：骶正中嵴第1骶椎棘突頂點(diǎn)及兩側(cè)髂后上棘。（2）操作。取俯臥位，消毒后取一次性喜灸牌4號(hào)小針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行操作，操作時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針刀，并行針刀操作，過程中注意避開大的血管、神經(jīng)。①枕外隆凸：進(jìn)針刀達(dá)骨面，鏟剝3刀，轉(zhuǎn)刀口向下鏟剝3刀，后貼骨面左右方向向下鏟剝3刀；②枕外隆凸左右旁開2.5 cm處：進(jìn)針刀達(dá)骨面，鏟剝3刀，調(diào)轉(zhuǎn)刀口向下鏟剝3刀；③骶正中嵴第1骶椎棘突頂點(diǎn)：從骶正中嵴頂點(diǎn)進(jìn)針刀達(dá)骨面，鏟剝3刀，貼骨面向左右分別鏟剝3刀；④髂后上棘：進(jìn)針刀達(dá)骨面,鏟剝3刀，出針刀后按壓止血，貼敷針刀孔。

每5 d治療1次，共2次。

1.6.2 對(duì)照組 采用超聲引導(dǎo)下針刀“T”形術(shù)式治療。（1）定點(diǎn)。①橫線：枕外隆凸及其左右旁開2.5、5.0 cm處，共5點(diǎn)；②豎線：C2—C7棘突頂點(diǎn)，共6點(diǎn)。（2）操作。體位、超聲準(zhǔn)備、消毒、針具、超聲引導(dǎo)均同治療組操作。①枕外隆凸及其左右旁開2.5 cm處操作步驟同治療組；②枕外隆凸左右旁開5.0 cm處：進(jìn)針刀達(dá)骨面，鏟剝3刀，調(diào)轉(zhuǎn)刀口向下鏟剝3刀；③C2—C7棘突：進(jìn)針刀達(dá)骨面，鏟剝3刀，調(diào)轉(zhuǎn)刀口沿棘突上緣鏟剝3刀；④出針刀后按壓止血，貼敷針刀孔。

1.2.1 單獨(dú)組 單獨(dú)組患者接受單純腹腔鏡術(shù)治療，在患者月經(jīng)干凈后3～7 d給予患者手術(shù)治療，對(duì)盆腔粘連進(jìn)行分離，將盆腔正常的解剖位置恢復(fù)過來，如果患者為盆腹腔型，則給予其燒灼術(shù)及異位結(jié)節(jié)切除術(shù)治療；如果患者為卵巢型，則給予其囊腫剝除術(shù)及縫合術(shù)治療；如果患者有輸卵管傘端粘連，則給予其粘連松解術(shù)治療，將異位癥病灶切除及將卵巢囊腫剝除后送病理檢查。同時(shí)給予患者美蘭通液術(shù)治療，以對(duì)其輸卵管通暢情況進(jìn)行檢查。最后對(duì)盆腔進(jìn)行沖洗，在此過程中將生理鹽水充分利用起來，將透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)面，以對(duì)粘連進(jìn)行積極預(yù)防。進(jìn)行1個(gè)月的避孕后開始試孕。

每5 d治療1次，共2次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 頸痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[15]，劃一條10 cm的橫線，0～10表示由無痛逐漸過渡到劇痛，0為無痛，10為劇痛?；颊吒鶕?jù)疼痛程度，在橫線上標(biāo)記（橫線長(zhǎng)度與疼痛程度呈正相關(guān)），通過測(cè)算長(zhǎng)度記錄疼痛分值。

1.7.2 頸椎活動(dòng)情況 采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM評(píng)分法[16]，以人體頸部中立位為0°，活動(dòng)至有明顯疼痛不適為限。用關(guān)節(jié)量角器（昊量SK）測(cè)量頸椎屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度[17]，并對(duì)所測(cè)數(shù)值量化積分統(tǒng)計(jì)。3分：側(cè)屈、前屈、后仰＞40°，側(cè)轉(zhuǎn)＞75°；2分：側(cè)屈、前屈、后仰30°～40°，側(cè)轉(zhuǎn)60°～75°；1分：側(cè)屈、前屈、后仰20°～＜30°，側(cè)轉(zhuǎn)45°～＜60°；0分：側(cè)屈、前屈、后仰＜20°，側(cè)轉(zhuǎn)＜45°。

分別于治療前、治療后及治療后3個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)上述兩指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]結(jié)合VAS評(píng)分加權(quán)計(jì)算方法[19]于治療后及治療后3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)定。VAS評(píng)分加權(quán)值=（治療前VAS評(píng)分-治療后或隨訪時(shí)VAS評(píng)分）/治療前VAS評(píng)分×100%。治愈：臨床癥狀消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作，VAS評(píng)分加權(quán)值＞75%；顯效：臨床癥狀基本消失，不影響生活和工作，50%＜VAS評(píng)分加權(quán)值≤75%；有效：臨床癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善，25%＜VAS評(píng)分加權(quán)值≤50%；無效：臨床癥狀無改善，VAS評(píng)分加權(quán)值≤25%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，符合正態(tài)分布時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析；不符合正態(tài)分布時(shí)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用廣義估計(jì)方程分析；等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療后及隨訪時(shí)臨床療效比較 治療后，治療組愈顯率為85.00%（17/20），對(duì)照組愈顯率為85.00%（17/20）。兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表2）治療后3個(gè)月，治療組愈顯率為80.00%（16/20），對(duì)照組愈顯率為45.00%（9/20）。治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）說明短期內(nèi)兩組臨床療效無明顯區(qū)別，而治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

表3 兩組患者隨訪時(shí)臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 采用廣義估計(jì)方程分析兩組患者VAS評(píng)分隨時(shí)間和組別的變化趨勢(shì)，首先進(jìn)行模型評(píng)估，根據(jù)QIC值比較，結(jié)果表明選用Autocorrelation結(jié)構(gòu)后模擬，模型的擬合度最好（QIC值=90.025）。結(jié)果如下：（1）不同時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果：Waldχ2=682.311，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在時(shí)間效應(yīng)，說明兩組患者治療前后VAS評(píng)分均隨時(shí)間變化而變化；（2）分組與時(shí)間因素交互效應(yīng)：Waldχ2=19.935，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在交互效應(yīng)，說明兩組患者VAS評(píng)分在治療中變化幅度不同。

采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析兩組間各時(shí)間點(diǎn)及時(shí)點(diǎn)間差值的VAS評(píng)分，結(jié)果如下：治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪時(shí)兩組比較，治療組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)合廣義估計(jì)方程分析，兩組短期內(nèi)在降低VAS評(píng)分上無明顯差異，但治療組在遠(yuǎn)期療效方面，效果維持更久，可有效緩解頸部疼痛癥狀。（見表4～6、圖1）

圖1 兩組患者不同時(shí)間VAS 評(píng)分趨勢(shì)圖

表4 兩組患者VAS 評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組患者VAS 評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 隨訪時(shí)治療組 20 5.17±0.14 1.89±0.15 2.09±0.16對(duì)照組 20 5.09±0.15 2.01±0.22 2.65±0.23 Z 0.492 0.692 2.686 P 0.623 0.489 0.007

表5 兩組患者VAS 評(píng)分GEE 模型效應(yīng)檢驗(yàn)

表6 兩組患者VAS 評(píng)分GEE 參數(shù)估計(jì)值

2.4 兩組患者治療前后ROM評(píng)分比較 采用廣義估計(jì)方程分析兩組患者ROM評(píng)分隨時(shí)間和組別的變化趨勢(shì)，首先進(jìn)行模型評(píng)估，根據(jù)QIC值比較，選用Autocorrelation結(jié)構(gòu)后模擬，模型的擬合度最好（QIC值=31.988）。結(jié)果如下：（1）不同時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果：Waldχ2=35.115，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在時(shí)間效應(yīng)，說明兩組患者治療前后ROM評(píng)分均隨時(shí)間變化而變化；（2）分組與時(shí)間因素交互效應(yīng)：Waldχ2=16.944，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在交互效應(yīng)，說明兩組患者ROM評(píng)分在治療中變化幅度不同。

采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析兩組間各時(shí)間點(diǎn)及時(shí)點(diǎn)間差值的ROM評(píng)分對(duì)比情況，結(jié)果如下：治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪時(shí)兩組比較，治療組患者ROM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)合廣義估計(jì)方程分析，提示兩組短期內(nèi)在提高ROM評(píng)分上無明顯差異，但治療組在遠(yuǎn)期療效方面，效果維持更久，可有效改善頸椎活動(dòng)功能。（見表7～9、圖2）

圖2 兩組患者不同節(jié)點(diǎn)ROM 評(píng)分趨勢(shì)圖

表7 兩組患者ROM 評(píng)分比較 （±s，分）

表7 兩組患者ROM 評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 隨訪時(shí)治療組 20 1.50±0.13 2.40±0.11 2.30±0.10對(duì)照組 20 1.65±0.11 2.20±0.09 1.95±0.11 Z 0.000 1.344 2.402 P 1.000 0.179 0.016

表8 兩組患者ROM 評(píng)分GEE 模型效應(yīng)檢驗(yàn)

表9 兩組患者ROM 評(píng)分GEE 參數(shù)估計(jì)值

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療后，對(duì)照組有1例在出針刀后出現(xiàn)輕微血腫，按壓后消失，無其他不良反應(yīng)；兩組其余的受試者均無暈針刀、損傷神經(jīng)后觸電樣疼痛等不良反應(yīng)，治療點(diǎn)亦無血腫、感染等發(fā)生。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病患者發(fā)病原因主要分為“不通則痛”與“不榮則痛”兩方面。風(fēng)、寒、濕邪侵襲，外邪襲絡(luò)，氣血閉阻不通，不通則痛；或長(zhǎng)期低頭勞損，耗傷氣血，氣血不濡，筋脈失養(yǎng)則痛[20-21]。NTCS患者多因頸部肌肉緊張、攣縮致頸椎力學(xué)平衡失調(diào)，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，甚至激惹神經(jīng)，造成疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。因此，治療方法主要在于疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、恢復(fù)力學(xué)平衡與改善神經(jīng)卡壓。針刀療法利用其構(gòu)造的優(yōu)勢(shì)，通過松解瘢痕，降低軟組織張力，使頸項(xiàng)部恢復(fù)力學(xué)平衡狀態(tài)，進(jìn)而解除對(duì)神經(jīng)、血管的卡壓，同時(shí)還可發(fā)揮改善微循環(huán)、清除致痛因子、提高痛閾等作用[22-23]。針刀雖是微創(chuàng)療法，但仍屬非直視下操作，有一定的損傷局部血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而肌骨超聲在觀察肌肉、筋膜等軟組織方面靈敏度高，可以幫助術(shù)者直觀探查到鈣化和瘢痕組織，有利于精準(zhǔn)松解；同時(shí)術(shù)者在針刀操作中也可以直觀呈現(xiàn)病變周圍的血管、神經(jīng)，圖像化掌握進(jìn)針方向和深度，降低因個(gè)體差異造成的不必要損傷，提高臨床操作的安全性。因此，針刀配合肌骨超聲有利于提高療效與安全性。

針刀“頸骶并治”的選點(diǎn)為頸骶段筋膜處，其治療理論依據(jù)主要有以下3點(diǎn)。（1）脊柱整體“弓弦力學(xué)”理論。頸骶段筋膜位于脊柱的整體弓弦結(jié)合部[24]。此處受力最大、瘢痕形成最多，也是病損最為嚴(yán)重的部位之一。針刀松解此處可最大程度解除因力學(xué)失衡導(dǎo)致的粘連、攣縮，進(jìn)而降低張力，解除卡壓，調(diào)整生理曲度，重建力學(xué)平衡，恢復(fù)脊柱功能。傳統(tǒng)“T”形術(shù)式只著眼于調(diào)整頸椎局部“弓弦力學(xué)”，而針刀“頸骶并治”思路不僅關(guān)注局部癥狀的改善，還從脊柱整體調(diào)節(jié)的角度出發(fā)，注重治療效果的維持。針刀“頸骶并治”不僅解決了頸椎的力學(xué)平衡，還著眼于頸椎、胸椎、腰椎、骶椎的共同平衡，從根本上解決脊柱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌肉張力失衡的問題，因此可獲得更好的遠(yuǎn)期療效。（見圖3～4）

圖3 脊柱整體弓弦力學(xué)

（2）筋膜線理論。頸骶段筋膜位于人體后表線上[25]。后表線是一條連接人體后正中區(qū)域的整體筋膜，維持著人體直立姿勢(shì)，并拮抗軀體前側(cè)肌肉，在人體前后力學(xué)平衡中占據(jù)著重要地位。因此，松解頸骶段筋膜可達(dá)到放松后表線的目的，使緊張的脊柱后方筋膜張力降低，脊柱曲度得到調(diào)整，人體力學(xué)重回平衡狀態(tài)，進(jìn)而頸椎功能得以恢復(fù)。

（3）經(jīng)絡(luò)循行理論?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈……還出別下項(xiàng)……夾脊抵腰中，入偱膂”。骶段筋膜通過足太陽膀胱經(jīng)與頸部形成密切聯(lián)系[26]。足太陽經(jīng)循行頸部，當(dāng)筋肉勞損或受外傷、寒涼等刺激時(shí)，經(jīng)脈堵塞，氣血運(yùn)行不暢，頸部筋肉失養(yǎng)，從而導(dǎo)致疼痛及經(jīng)筋功能失調(diào)?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，針刀“頸骶并治”可通過刺激頸部與骶段筋膜進(jìn)而激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，使經(jīng)脈氣血通暢，則頸痛、僵硬癥狀自除。本研究發(fā)現(xiàn)，基于“頸骶并治”超聲下針刀與超聲下常規(guī)針刀治療頸型頸椎病均有一定的近期、遠(yuǎn)期療效，但在維持遠(yuǎn)期療效方面，前者更優(yōu)。

本研究在選點(diǎn)上基于“頸骶并治”理論，不僅關(guān)注局部癥狀的改善，還通過脊柱整體調(diào)節(jié)的思路，著眼于治療效果的維持，取得了較好的遠(yuǎn)期療效；而超聲的加入實(shí)現(xiàn)了針刀操作的可視化，能實(shí)現(xiàn)對(duì)肌腱、韌帶及其周圍血管、神經(jīng)等組織的動(dòng)態(tài)觀察，提高了操作的安全性；與傳統(tǒng)針刀術(shù)式比較，超聲下針刀選點(diǎn)更加精簡(jiǎn)，減少了因治療點(diǎn)過多導(dǎo)致的不必要損傷。但本研究仍存在不足，還需在以后的研究中增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，加入更多的客觀觀察指標(biāo)。