于成君，王文姮，周小蘭

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

疫，《說文解字》曰：“民皆疾也。”[1]疫病“是指具有傳染或流行特征而且傷亡較嚴重的一類疾病”[2]。中國古代與“疫”相關的概念有“疾”“瘥”“癘”“札”等多種說法。先秦著作《禮記》《呂氏春秋》《淮南子》等都提到“疫”字，卻沒有明確定義。隋代巢元方最早指出了疫病的傳染性，“人感乖戾之氣而生病,則病氣轉相染易,乃至滅門”[3]。唐代孫思邈的《備急千金要方》、王燾的《外臺秘要》中“時氣”“溫病”等有相當一部分屬于疫病范疇。

歷史上，疫病流行多導致人口銳減。建安七子中至少有4人死于建安二十二年（217年）瘟疫，曹丕在《與吳質書中說》中言：“昔年疾疫，親故多罹其災，徐、陳、應、劉一時俱逝?！盵4]疫病過后，建安七子幾乎全部凋零，可見死亡率之高。明朝永樂六年（1408年）正月，江西建昌、撫州，福建建寧、邵武發(fā)生疫情，死者竟達“七萬八千四百余人”[5]。唐朝是我國古代疫病高發(fā)期?！度圃姟贰度圃娧a編》中有300多首描寫疫病或者與疫病相關的詩歌，橫貫整個唐朝歷史[6]。疫情發(fā)生后，政府采取一系列應對措施，降低了損失，維護了人民生命安全和社會穩(wěn)定。根據(jù)鄭正等[7]繪制的古代中國壽命曲線，唐代人均壽命超過65歲，在疫病最高發(fā)的貞觀年間，一度超過70歲，人均壽命超過其他大部分歷史朝代，這與唐代對疫病防治措施的成功有很大關聯(lián)。

筆者從分析唐代疫病的流行狀況切入，挖掘防疫措施，側重從政治歷史原因剖析疫病防治得失，有助于把握唐代疫病發(fā)展的全貌，汲取應對智慧?，F(xiàn)將唐代疫病防治的相關研究綜述如下。

1 唐代疫病的流行狀況

從某種意義上說，人類歷史就是一部疾病斗爭史。于賡哲[8]在袁德領、那波利貞、馬繼興的研究基礎上，通過分析敦煌文獻《新菩薩經》《勸善經》中的疾病恐慌，總結出威脅唐代人健康的十大疾病，排序為“瘧疾”“天行病”“赤白痢”“卒病”“腫病”“生產”“血癰”“風黃病”“水痢”“赤眼”。其中，瘧疾、天行病、痢疾這3種傳染病可視為唐代疫病的主要種類。唐代人對這幾種疾病的重視從唐開元《醫(yī)疾令》中也可以找到依據(jù)。唐《醫(yī)疾令》由《晉令》中《醫(yī)藥疾病令》演變而來，是唐代專門的醫(yī)療法規(guī)，20世紀末在寧波天一閣博物館發(fā)現(xiàn)的明抄本宋《天圣令》殘卷中保存唐開元《醫(yī)疾令》22條，是研究唐代醫(yī)療的重要史料。根據(jù)《醫(yī)疾令》20條、21條：“諸州于當土所出，有藥草堪療疾者，量差雜職、防人，隨時收采，豫合傷寒、時氣、瘧痢、瘡腫等藥。部內有疾患者，隨須給之。每年申省，下太常寺，量給傷寒、時氣、瘧痢、瘡腫等藥，貯庫安置?！盵9]227-228中央及地方醫(yī)療機構每年常備治療瘧疾、時氣、痢疾藥物，可見這幾種疾病危害程度較大。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論，傳染病蔓延必須具備3個條件：傳染源、傳播途徑、易感人群。唐代傳染病頻發(fā)是自然因素與人為因素合力的結果。瘧疾由瘧原蟲經蚊蟲叮咬傳播；天行病主要是指具有溫熱病性質的急性傳染病，如傳染性肝炎、鼠疫、流行性乙型腦炎、傷寒等；赤白痢、水痢多指痢疾，傳播途徑主要是糞-口傳播。竺可楨[10]將中國5 000年氣候劃分為4個寒冷期和4個溫暖期，第3個溫暖期為公元600—1000年，稱為“隋唐溫暖期”。根據(jù)陳高傭《中國歷代天災人禍表》[11]，隋唐是中國歷史上水災比例最高時期，溫暖潮濕的氣候為細菌的滋生和疫病的傳播創(chuàng)造了天然條件。同時，唐代城市的排水系統(tǒng)也加劇了傳染病的發(fā)生。如唐代長安城排污水主要通過排污渠和滲井兩種方式，排污渠大多是明溝，導致蠅蟲泛濫，滲井埋于地下，污水糞便得不到處理，不僅污染滲井也污染飲用地下水。根據(jù)《酉陽雜俎》記載：“長安秋多蠅。成式嘗日讀《百家》五卷，頗為所憂，觸睫隱字，驅不能已。”[12]韓愈也曾在《雜詩四首》中表露對長安城多蚊蠅的厭惡?！俺壊豁汄?，暮蚊不可拍。”[13]唐代城市的排水系統(tǒng)為疫病的爆發(fā)提供了溫床。除此之外，地理因素、人口增長、社會動蕩、醫(yī)療資源匱乏等也是唐代疫病蔓延的重要因素。

筆者參照《中國傳染病史料》[14]，結合《舊唐書》《新唐書》尋找出唐代約290年歷史中48次疫病流行記錄，疫病在時間上分布規(guī)律如圖1，在空間上分布如圖2。唐代疫病約每6年發(fā)生一次，集中于3個時期：唐太宗（初唐），唐德宗（中唐），唐僖宗、唐哲宗（晚唐）。盛唐時期疫病較少，這與本時段經濟發(fā)展、社會穩(wěn)定、政策開明有很大關系。疫病的發(fā)生頻率，南方高于北方，氣候是重要因素。

圖1 唐代疫病在時間上分布規(guī)律

圖2 唐代疫病在空間上分布規(guī)律

2 唐代對疫病的防治措施

2.1 建立相對完備的醫(yī)療體系 唐代從中央到地方設立了當時世界上最完備、發(fā)達的醫(yī)療機構之一，醫(yī)療機構負有醫(yī)療救助職責，在應對全國或地方性疫病中發(fā)揮主要作用。

根據(jù)《唐六典》《醫(yī)疾令》，唐代中央醫(yī)療機構包括殿中省所屬尚藥局、太子東宮所屬藥藏局、太常寺所屬太醫(yī)署及翰林院醫(yī)術待詔。其中，尚藥局、藥藏局、翰林醫(yī)官主要為皇室和官僚機構服務，不負責平民救治，太醫(yī)署負責全國醫(yī)政和醫(yī)學教育，服務對象除文武百官外還包括軍隊和普通民眾。《醫(yī)疾令》規(guī)定：“諸行軍及作役之處，五百人以上，太常給醫(yī)師一人。五千人以上給二人。自此以上，率五千人加一人。”[9]225在隋唐史上，軍隊是疫病高發(fā)地帶，隋代兩次大的軍事行動都因疫病告敗。文帝開皇十八年（598年），三十萬大軍伐高句麗，“遇疾疫而旋，死者十八九”[15]。煬帝大業(yè)七年（611年）征高句麗，因大水后軍隊疾疫而敗。有學者[16]研究表明，吐蕃軍隊主動發(fā)起對唐朝的進攻都要避開夏季，以防瘟疫。給軍隊配備專業(yè)醫(yī)師起到一定防治疫病作用?！夺t(yī)疾令》同時規(guī)定，太醫(yī)署要到民間巡療，“諸醫(yī)、針師，醫(yī)監(jiān)、醫(yī)正量其所能，有病之處，遣為救療”[10]220。還要定期調配儲備藥物以防治民眾傳染病，“諸太醫(yī)署，每歲常合傷寒、時氣瘧痢、傷中金創(chuàng)之藥，以備人之疾病者”[17]。

地方醫(yī)療機構包括各州設置的醫(yī)學博士、助教及醫(yī)學生，甚至在邊遠的敦煌（沙洲）也置醫(yī)，根據(jù)敦煌遺書《沙洲都督府圖經》殘卷（P·2005）記載：“醫(yī)學，右在州學院內，于北墻別構房宇安置?！盵18]地方醫(yī)療機構服務于地方百姓和駐軍，并參加巡療，同時采配藥物供給患者，“諸州于當土所出，有藥草堪療疾者，量差雜役職、防人，隨時收采，豫合傷寒、時氣、瘧痢、瘡腫等藥，內部百姓有疾患者，隨需給之”[9]22。唐代同時通過法律保障其醫(yī)療制度，《唐律》對御醫(yī)合和御藥，醫(yī)官救治不及或者救治致死的判刑都有明確規(guī)定。

2.2 避濕與城市布局修正 《黃帝內經》將風、寒、暑、濕、燥、火稱為“六淫”，認為是致病外感病因。唐代人雖不知瘧原蟲致瘧，細菌致痢疾，但卻憑直覺意識到潮濕環(huán)境致病從而對“卑濕”環(huán)境保持警覺。根據(jù)筆者統(tǒng)計，《全唐文》相關記載有19處，如：“雖優(yōu)閑而適性，終卑濕而傷生”[19]（《祭崔相公文》）；“卑濕生疾，衰遲鮮歡”[19]（《謝竇相公啟》）；“而地接吳楚，氣候卑濕，因之痁癘，辭以疾歸”[19]（《泗州刺史李君神道碑》）。孫思邈在《千金要方》中對世人遠離卑濕的警告比比皆是。如“不避風濕”會“暴竭精液”[20]3，或告誡“腰背痛者皆是腎氣虛弱，臥冷濕當風所得也”[20]594，氣痔也與卑濕有關，“又無痔有氣痔，寒溫勞濕即發(fā)”[20]7725。從醫(yī)家到民眾的這種“避濕”疫病觀深深影響了唐代的城市改造。現(xiàn)將唐代的部分城市改造整理列表如下。

可以看出，唐代由于避濕導致的城市改造較頻繁，主要有3種手段：整體搬遷（表中序號5、7、9），局部改造（表中序號3、4），個體建筑改造（表中序號1、2、6、8）。幾乎都發(fā)生于潮濕的南方，多處明確指出是為了防“瘴癘”（表中序號4、9）。幾乎都指出避濕氣有利于身體健康。遠離或者消除死水可有效降低疫病發(fā)病率是唐代人憑借實踐經驗獲得的舉措。

2.3 隔離與病坊救助 中國隔離治疫的傳統(tǒng)由來已久，政府層面的隔離治疫肇始于秦漢時期、發(fā)展于西晉時期、繁盛于兩宋時期、國際化于近現(xiàn)代[24]。唐代病坊由收治麻風病的“癘人坊”演變而來，至唐末都沿置不輟，在古代隔離治疫的歷史上占有承前啟后的重要地位。

根據(jù)睡虎地出土的秦簡《法律答問》，癘病患者或者被送往“癘所”，或被“定殺”[25]?？梢娫缬诠叭兰o，官方就設置獨立場所收容隔離傳染病患者。漢平帝元始二年（公元2年），“民疾疫者，舍空邸第，為置醫(yī)藥”[26]，集中醫(yī)治疫患，這時政府主動治疫已與早期被動避疫有所不同。

設坊隔離是佛教發(fā)展的產物，在寺院醫(yī)學興盛的唐代極為普遍。唐初，“癘人坊”的運營相對獨立，唐代僧人道宣曾提到太宗時期釋智巖曾住在石頭城下癘人坊，“吮膿洗濯，無所不為，永徽五年二月二十七日，終于癘所”[27]，這是關于疫病護理的最早記載。武則天時期加強了對宗教的管理，病坊開始實行官督寺辦，“悲田養(yǎng)病，從長安以來，置使專知”[28]，唐玄宗時期，病坊收容范圍擴大，乞丐也納入其中，“禁京城丐者，置病坊以察之”[29]，病坊由單純的醫(yī)療救助機構變成綜合性慈善組織。唐武宗時期，由于采取滅佛政策，病坊受到沉重打擊，會昌五年（845年），李德裕上奏《論兩京及諸道悲田坊狀》，恢復了管督寺辦模式，病坊改為“養(yǎng)病坊”。至唐末，咸通八年（867年），《疾愈推恩敕》頒布，病坊制度仍在運行。病坊制度橫跨整個唐代，雖設置初衷是統(tǒng)治者穩(wěn)固統(tǒng)治，也有諸多隱患，但在防治疫病傳染、救助弱勢群體、維護社會穩(wěn)定上發(fā)揮了不可替代的作用。

2.4 環(huán)境保護與公共衛(wèi)生事業(yè) 公共衛(wèi)生是人類作為群體為預防疾病、提高健康水平、延長公眾壽命所采取的有組織措施。面對傳染性疾病的挑戰(zhàn)，唐代初步發(fā)展了公共衛(wèi)生事業(yè)。

重視環(huán)境保護可以有效阻斷疫病。唐代統(tǒng)治者非常重視對自然資源的保護，唐法律規(guī)定“非時燒田野者，笞五十”“占固山野陂湖之利者，杖六十”[30]。綠化環(huán)境也可以改善公共衛(wèi)生條件。唐都長安大明宮、太極宮、興慶宮建有大片皇家園林，城市主干道種有槐樹、榆樹，時有果樹，并設管理機構負責長安城及京畿地區(qū)的綠化，“郎中、員外郎之職，掌京城街巷種植，澤苑囿，草木薪炭，供頓田獵之事。凡采捕漁獵，必以其時”[22]。

對于糞便等生活垃圾的處理，唐代沿用中國古代發(fā)達的追肥技術維持城市與農村的良性循環(huán)，設金吾衛(wèi)管理城市街容渠道，在此種模式下，糞便成為商品，回收處理糞便成為職業(yè)。根據(jù)《朝野僉載》記載：“長安富民羅會，以剔糞為業(yè)……會世副其業(yè)，家財巨萬?！盵31]在利益的驅使下，糞便貿易興盛，客觀上使城市衛(wèi)生得到維護。政府對于隨意傾倒垃圾導致污染也明令禁止，“其穿垣出穢污者，杖六十”，“主司不禁，與同罪”[31]。

表1 相關文獻記載的唐代城市改造

另外，唐代政府和醫(yī)家也注重醫(yī)療知識的推廣。開元十一年（723年），唐玄宗將自己撰集的《廣劑方》五卷頒行天下，貞元十二年（796年），唐德宗將他親撰的《廣利方》五卷頒于州府，憲宗（806—821年）時將此藥方榜示于各地交通要道以曉諭百姓。孫思邈的《備急千金要方》收錄或創(chuàng)立36首“辟疫氣”“辟溫疫氣”等預防疫病的處方，《千金翼方》“雜方附”中收載6首防治疫病方藥。唐五代時期醫(yī)療詞以《兵要望江南·人藥方》《定風波》為代表合計19首，有學者[32]考證，作者應為經驗豐富的醫(yī)家，代表了一種面向世俗大眾的傳播渠道。

3 “ 德治”抗疫的利與弊

唐朝是中國古代三教并行的大一統(tǒng)王朝，但實際上儒家學說仍是統(tǒng)治者奉為正統(tǒng)的治國理論。儒家認為“人治”是治國核心，“德治”是實現(xiàn)“人治”的主要手段，即社會選賢舉能且賦予他們決斷事務的最終權力，主張在社會治理上，君主施德行仁，選賢能官吏施德治，以上率下，使民心悅而誠服。應對傳染性疾病這種社會災害，“德行”也被作為主要抵御手段，士大夫們堅信德行可使疫不相染?！按冒O不作，災不勝德也?！盵19]（《唐故洪州刺史張公遺愛碑》）“癘能禍人，是必有知也。既有知，奚不效神為聰明正直，不加祟于君子焉?！盵19]（《祝瘧癘文》）

抗疫成功的關鍵便是君賢臣能。因此在疫病暴發(fā)頻率最高的初唐貞觀時期，波及范圍卻較小，人口壽命最高，人民生產生活基本上是安居樂業(yè)的狀態(tài)。貞觀年間共發(fā)生9次大疫，貞觀十年（636年）至二十二年（648年）間就發(fā)生了6次，根據(jù)《冊府元龜》卷147[33]記載，太宗每次都下令遣醫(yī)賑災。

“德治”的弊端也是顯而易見的。權力的高度私有化和權力靠更高權力制約導致權力濫用。唐代中央醫(yī)療機構是服務皇室和官僚的，頂級的醫(yī)療資源和人才都集中于此，地方醫(yī)療機構編制小、水平低。面對疫病，民眾往往抱僥幸心理，迷信神秘化的庸醫(yī)——福醫(yī)、時醫(yī)，民間閭閻醫(yī)人往往醫(yī)巫并施，這對醫(yī)人水平提高及應對疫病是巨大障礙。如白居易被貶通州曾感嘆“人稀地僻醫(yī)巫少，夏旱秋霖瘴瘧多”[13]（《得微之到官后書備知通州之事悵然有感因成四章》），《唐闕史》“夢神醫(yī)病者”條記載居新昌里者，患時疫，其母“遍訪醫(yī)巫”[34]。

唐代治國實質上是“人治”，雖有法律制度，但只對民不對君，是否公正取決于統(tǒng)治者思想素質和個人意愿。唐開元年間秦嶺北已是“近山無巨材”。根據(jù)王力[35]考證，唐代以前，河西走廊戈壁灘都還有茂密的原始森林，唐代以后河西走廊的生態(tài)遭到破壞。這與唐代統(tǒng)治者大興土木營造宮室別苑有很大關系，而唐滅亡后長安城遭到毀滅，歷史上再也沒有成為首都。另外，唐代應對疫病的措施許多是被動而為之，城市改造存在“先污染，后治理”的隱患，醫(yī)療慈善機構也是以安定社會、維護統(tǒng)治為初衷，范圍較小，未使京畿外的更多民眾受益。

4 討 論

在“德治”的背景下，德行最高境界的王化之氣和忠君愛國的正氣都可抵御疫病。一國之君、一郡之長、一家之主，有德行則庇佑全境，無德行則疫病蔓延。雖然唐人對傳染性疾病的認識有不科學之處，但在君賢臣能的“德治”下，憑借經驗的積累，許多成果都是值得我們學習的，主要包括以下幾方面：（1）以法治疫，形成疫病應對機制和預警機制。《唐律》《唐六典》《醫(yī)疾令》為唐代醫(yī)療體系的形成提供了律法基礎。（2）統(tǒng)治者主動作為，多措并舉抵抗疫病。唐代統(tǒng)治者太宗、文宗、中宗等多施行積極抗疫政策，疫災中多采取開倉放糧、遣醫(yī)施藥、設坊隔離等措施，從上述貞觀疫情可見，疫災多控制在三至五州之間，人民生命財產受損失較少。（3）強調環(huán)境保護和公共衛(wèi)生，從源頭防止疫病發(fā)生。唐代的環(huán)保立法和慈善事業(yè)的發(fā)展都是中國歷史發(fā)展不容忽視的重要事件。（4）重視醫(yī)學知識宣傳教育，破除迷信。太醫(yī)署作為醫(yī)學教育機構培養(yǎng)了大量醫(yī)藥人才，士大夫階層如孫思邈、王燾等是醫(yī)藥文化傳播的骨干力量。

在唐代疫病防治的基礎上，后世中醫(yī)在病因、防變、治療、預后上對疫病的認識逐步走向科學。宋代設立太醫(yī)局、方劑局、惠民局等醫(yī)療機構，以政府為主導及時防治，縮小了疫病的流行范圍。金元時期，以金元四大家為首的醫(yī)家學術爭鳴，豐富了中醫(yī)防疫治疫體系。明清時期政府設立了一整套醫(yī)官選拔和考核制度，在吳又可、戴天章等醫(yī)家的努力下，疫病逐漸從傷寒的體系中脫離出來，形成了完整的瘟疫學理論體系。在近代以前，中醫(yī)在疫病防治上一直發(fā)揮著主流作用。中華人民共和國成立以來，尤其是新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情的治療當中，中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢，在早期干預、降低危重癥患者死亡率、促進康復治療方面獲得了國內外廣泛認可。

當前國內已優(yōu)化調整防疫政策，但疫情尚未結束，抗疫依然在路上。中國傳統(tǒng)醫(yī)藥根植于古代政治、經濟、文化潮流之中，是打開中華文明寶庫的鑰匙。發(fā)掘中醫(yī)藥歷史文化的當代價值，對科學精準、因時因勢施策具有重要參考價值。在借鑒古人經驗基礎上，隨著認知能力的提高和醫(yī)療技術的改善，傳染性疾病有望得到有效控制。