黃遂和，張錦祥，齊玉茹

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院李可古中醫(yī)齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，廣東 廣州 510006）

動(dòng)脈是《傷寒論》中的一個(gè)脈象，成無(wú)己認(rèn)為：“動(dòng)，為陰陽(yáng)相搏，方其陰陽(yáng)相搏而虛者，則動(dòng)。陽(yáng)動(dòng)為陽(yáng)虛，故汗出；陰動(dòng)為陰虛，故發(fā)熱也?！盵1]張璐認(rèn)為：“動(dòng)脈雖多見(jiàn)于關(guān)上，然尺寸亦常見(jiàn)之。本文又言，若數(shù)脈見(jiàn)于關(guān)上，若字甚活，是舉一隅為例耳。今世以尺寸之動(dòng)，強(qiáng)飾為滑，殊不知?jiǎng)用}是陰陽(yáng)相搏，虛者則動(dòng)，故單見(jiàn)一部?；}是實(shí)邪有余，多兼二三部，或兩手俱滑。以此辨之，則動(dòng)滑之虛實(shí)辨矣?！盵2]李時(shí)珍[3]則認(rèn)為動(dòng)脈為陽(yáng)脈，且提出“動(dòng)隨虛見(jiàn)”的觀點(diǎn)?！缎滦迋撗芯看筠o典》[4]則認(rèn)為動(dòng)脈之機(jī)轉(zhuǎn)，是因?yàn)槿梭w內(nèi)部生理功能失調(diào)，引起陽(yáng)氣與陰氣互相搏擊，脈不能貫通三部，而僅動(dòng)于一處。亦有王偉明等[5]從臨床觀察中提出動(dòng)脈可能反應(yīng)了癥瘕積聚的存在。黃岑漢等[6]則認(rèn)為動(dòng)脈是因交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)或β受體功能亢進(jìn)，導(dǎo)致心跳加快加強(qiáng)而形成脈搏急快的脈象。上述觀點(diǎn)從形態(tài)、病機(jī)及主治等方面描述了動(dòng)脈，筆者認(rèn)為各有其依據(jù)，但要進(jìn)一步揭示動(dòng)脈的臨床內(nèi)涵，應(yīng)回歸到《傷寒論》成書(shū)年代同期相關(guān)書(shū)籍并結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行分析，正本清源，以使其更適應(yīng)臨床應(yīng)用。

1 動(dòng)脈的臨床內(nèi)涵

1.1 正邪相持，陰陽(yáng)欲自和而不得 動(dòng)脈反映了正氣驅(qū)邪外出而相持不下，陰陽(yáng)氣欲相交而不得相交融洽的情況，筆者從以下三方面理解。

第一，條文病機(jī)互參。如《傷寒論·辨脈法第一》言：“陰陽(yáng)相摶，名曰動(dòng)。陽(yáng)動(dòng)則汗出，陰動(dòng)則發(fā)熱?！盵7]從字面理解，動(dòng)脈反映了陰陽(yáng)二氣環(huán)繞纏斗的情況，當(dāng)陽(yáng)氣動(dòng)為主則癥見(jiàn)汗出，陰氣動(dòng)為主則癥見(jiàn)發(fā)熱。此處可與《傷寒論·辨脈法第一》條文“病有灑淅惡寒，而復(fù)發(fā)熱則何也？寸口脈微，名曰陽(yáng)不足。陰氣上入陽(yáng)中，則灑淅惡寒也……尺脈弱，名曰陰不足，陽(yáng)氣下陷入陰中，則發(fā)熱也”互參，該條文認(rèn)識(shí)到陽(yáng)不足，陰氣上入陽(yáng)中則惡寒，陰不足，陽(yáng)氣下陷陰中則發(fā)熱，實(shí)質(zhì)也是反映了陰陽(yáng)二氣不得自和的病機(jī)。另《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》指出：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸?！盵8]《素問(wèn)·舉痛論篇》言：“驚則氣亂”[9]。上述亦可佐證動(dòng)脈實(shí)質(zhì)是反映了陰陽(yáng)二氣相搏不得自和，導(dǎo)致出現(xiàn)氣機(jī)逆亂的情況。

第二，陰陽(yáng)自和趨勢(shì)。雖然陰陽(yáng)二氣相搏不得自和，但因人體正氣總是欲與邪氣抗?fàn)?，故陰?yáng)二氣有自和的趨勢(shì)。如《傷寒論·傷寒例第三》指出：“凡得病厥，脈動(dòng)數(shù)，服湯藥更遲；脈浮大減??；初躁后靜，此皆愈證也?！盵7]可以看出通過(guò)服用湯藥，脈象由動(dòng)數(shù)轉(zhuǎn)遲，浮大轉(zhuǎn)小，脈躁轉(zhuǎn)靜，提示了正進(jìn)邪退、陰陽(yáng)自和，病情向愈。

第三，動(dòng)脈形態(tài)推斷?？蓮膭?dòng)脈形態(tài)描述理解，《傷感論·辨脈法第一》指出：“若數(shù)脈見(jiàn)于關(guān)上，上下無(wú)頭尾，如豆大，厥厥動(dòng)搖者，名曰動(dòng)也?！盵7]筆者作如下分析：（1）數(shù)見(jiàn)于關(guān)，為何不是見(jiàn)于寸、尺？《傷寒論·辨脈法第一》指出寸口脈微為陽(yáng)不足，尺脈弱為陰不足，可推斷寸口脈以候“陽(yáng)”而尺脈以候“陰”，陽(yáng)在天，陰在下，陽(yáng)氣下降、陰氣上升，方能陰陽(yáng)相交、一氣周流生命不止，而因邪氣內(nèi)阻，陰陽(yáng)氣欲相交而不得，轉(zhuǎn)為相搏于中，故以關(guān)位明顯。（2）動(dòng)脈上下無(wú)頭尾，張璐[10]對(duì)動(dòng)脈有這樣描述：“滑數(shù)如珠，見(jiàn)于關(guān)上……不似滑脈之諸部皆見(jiàn)滑數(shù)流利也?！笨芍?jiǎng)用}除關(guān)部之外，寸尺部指下感覺(jué)并不流利，而且并不充盈，反映了陰陽(yáng)均不足的病機(jī)。此外雖是不足，但正氣仍欲驅(qū)邪，正邪相爭(zhēng)、陰陽(yáng)自和過(guò)程中相搏于關(guān)部，因氣機(jī)逆亂故可出現(xiàn)“驚”“痛”等一類癥狀，臨床多以“陽(yáng)”“熱”等性質(zhì)表現(xiàn)，這也是傷寒論開(kāi)篇把動(dòng)脈歸為陽(yáng)脈之理。（3）動(dòng)脈厥厥動(dòng)搖，可理解為脈不靜的一種狀態(tài)，實(shí)質(zhì)反映了正邪抗?fàn)帯㈥庩?yáng)二氣欲自和而不得帶來(lái)的氣機(jī)逆亂問(wèn)題。《素問(wèn)·六微旨大論篇》指出：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”[9]陰陽(yáng)二氣欲自和而不得，反而形成相搏之態(tài)勢(shì)，立足人體而言最常見(jiàn)的就是氣機(jī)升降出入逆亂，所以有發(fā)熱、汗出等各種陰陽(yáng)失衡的癥狀。

1.2 主驚、痛及氣機(jī)逆亂 《傷寒論》《金匱要略》分別指出：“動(dòng)則為痛”[7]、“動(dòng)即為驚”[8]。結(jié)合第一點(diǎn)認(rèn)識(shí)，不難理解正因?yàn)殛庩?yáng)二氣欲自和而不得，形成相搏狀態(tài)，從而出現(xiàn)了氣機(jī)不通則痛、氣機(jī)逆亂則驚的情況。

1.3 主里虛不足 動(dòng)脈主里虛不足，這也是導(dǎo)致陰陽(yáng)欲自和而不得的重要原因?？蓮膬煞矫嬲J(rèn)識(shí)。

一方面，依據(jù)動(dòng)脈的形態(tài)推斷?！皠?dòng)見(jiàn)于關(guān)上，上下無(wú)頭尾”，提示寸尺均不足，寸為陽(yáng)，尺為陰，反映了陰陽(yáng)均不足的病機(jī)。

另一方面，從動(dòng)脈相關(guān)條文的病機(jī)認(rèn)識(shí)。（1）《傷寒論》134條載：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛……表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛……陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸。”[7]條文講述的是患者屬太陽(yáng)病外感且正氣不足，正氣欲驅(qū)邪外出而不得，正邪抗?fàn)幖ち?，故出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、脈數(shù)等熱象。醫(yī)者誤認(rèn)為已形成里實(shí)證，運(yùn)用下法治療導(dǎo)致誤治，脈象動(dòng)數(shù)脈轉(zhuǎn)為遲，因陽(yáng)氣內(nèi)陷，正氣抗?fàn)幹Ρ幌魅?，邪氣轉(zhuǎn)盛轉(zhuǎn)實(shí)形成結(jié)胸證。所幸雖有里虛且誤下，但正氣尚未至虛憊，況且邪氣已經(jīng)入里，故此時(shí)不用解表法而用大陷胸湯攻下治療。可見(jiàn)動(dòng)脈出現(xiàn)時(shí)，往往反映的是正氣相對(duì)不足，欲驅(qū)邪外出但不得，與邪氣相爭(zhēng)激烈，氣機(jī)升降失常的狀態(tài)，醫(yī)家此時(shí)不能被動(dòng)脈之熱、實(shí)等現(xiàn)象迷惑而誤用下法，應(yīng)四診合參判斷，否則容易出現(xiàn)陽(yáng)氣內(nèi)陷、邪氣轉(zhuǎn)盛轉(zhuǎn)實(shí)的情況。（2）《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》條文載：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！盵8]筆者認(rèn)為條文中出現(xiàn)的“芤”“遲”“微”“緊”“動(dòng)”脈象中唯獨(dú)“動(dòng)”屬于陽(yáng)脈，其余均為虛損寒脈，同時(shí)依據(jù)條文，病情可分為兩個(gè)層次，病輕者“脈芤動(dòng)微緊”對(duì)應(yīng)“失精、夢(mèng)交”癥狀，病重者“脈極虛芤遲”對(duì)應(yīng)“清谷，亡血失精”癥狀。故推斷脈芤（芤則為虛）、微（微為虛、不足）、緊（緊為寒）等虛損寒脈象中出現(xiàn)動(dòng)象，乃虛證、陰證中正氣（陽(yáng)氣）抗?fàn)幹?，亦可理解為陰?yáng)兩虛，但仍欲陰陽(yáng)相交維持人體一氣周流不息，若遷延不治或誤以為動(dòng)脈為熱證、實(shí)證誤用攻下，則動(dòng)脈轉(zhuǎn)為遲脈，提示病情加重，正退邪進(jìn)。

綜上，筆者認(rèn)為動(dòng)脈反映了里虛、正氣不足之病機(jī)，此時(shí)往往處于正邪斗爭(zhēng)相持不及、陰陽(yáng)二氣欲自和而不得的狀態(tài)，表現(xiàn)出以“痛”“驚”等氣機(jī)逆亂相關(guān)病癥。

2 動(dòng)脈的臨證注意事項(xiàng)

2.1 需顧護(hù)正氣 臨證見(jiàn)動(dòng)脈須考慮虛、正氣不足等情況，治療需因勢(shì)利導(dǎo)，或疏導(dǎo)調(diào)和或扶正驅(qū)邪，切忌被氣機(jī)逆亂相爭(zhēng)出現(xiàn)的熱象、實(shí)象迷惑而誤用苦寒攻下，導(dǎo)致正退邪進(jìn)。正如《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治第十五》言：“諸脈得數(shù)動(dòng)微弱者，不可發(fā)汗，發(fā)汗則大便難，腹中干，胃燥而煩，其形相象，根本異源?！盵7]

2.2 需四診合參判斷病勢(shì) 不是所有“動(dòng)變遲”均是正退邪進(jìn)，“動(dòng)變遲”只是張仲景通過(guò)脈象來(lái)講病機(jī)，切不可陷入“動(dòng)變遲”之現(xiàn)象中去，臨證中要四診合參綜合判斷。如《傷寒論·傷寒例第三》認(rèn)為：“凡得病厥，脈動(dòng)數(shù)，服湯藥更遲；脈浮大減??；初躁后靜，此皆愈證也。”該條指出病厥者若脈動(dòng)數(shù)，服藥后轉(zhuǎn)為遲，反而提示病情向愈，這里的遲不能理解為“陰脈”或者是正退邪進(jìn)，乃是服藥后正氣相爭(zhēng)后正勝邪退、陰陽(yáng)相搏后陰陽(yáng)自和之象。

2.3 提示病位廣泛 動(dòng)脈為“數(shù)見(jiàn)于關(guān)，上下無(wú)頭尾”，筆者認(rèn)為不能簡(jiǎn)單把“關(guān)”理解為上下的中間抑或是中焦，因?yàn)殛庩?yáng)變化不是平面二維的，而是立體多維的[11]，應(yīng)該理解為陰陽(yáng)升降出入出現(xiàn)了問(wèn)題，它既可以在外，亦可在內(nèi)，于人體之處無(wú)處不在。故張璐提出的“動(dòng)脈雖多見(jiàn)于關(guān)上，然尺寸亦常見(jiàn)”[2]觀點(diǎn)，臨證可參考。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，76歲，2021年10月2日初診。主訴：反復(fù)發(fā)熱2年余，再發(fā)10 d?；颊?年前不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促，于我院診斷為肺部感染、全血細(xì)胞減少，給予抗感染、升高白細(xì)胞等處理后好轉(zhuǎn)出院，出院后反復(fù)發(fā)熱及全血細(xì)胞減少。2020年4月，患者于外院完善骨髓穿刺、骨髓免疫分型及全身PET-CT等檢查，診斷為噬血細(xì)胞綜合征、肺部感染，期間抗感染、消炎、輸血及兩療程VP-16（依托泊苷）化療，后因無(wú)法耐受化療，選擇出院中醫(yī)保守治療。近1年來(lái)反復(fù)發(fā)熱，10 d前患者再次因發(fā)熱、咳嗽咳痰于2021年10月1日至我院急診就診，完善血常規(guī)：白細(xì)胞2.01×109/L，中性粒細(xì)胞1.17×109/L，紅細(xì)胞3.86×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板110×109/L；超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）4.03 mg/L；胸部CT提示右肺中葉、左肺上葉下舌段、雙肺下葉散在慢性炎癥改變。結(jié)合病史考慮噬血細(xì)胞綜合征發(fā)熱，為求中醫(yī)治療收入我科。

刻診：神清疲乏，形體肥胖，刻下36.4 ℃，無(wú)汗出，咳嗽咳少量白稀痰，無(wú)胸悶氣促，眼瞼紅鮮，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)皮疹及皮下出血點(diǎn)，腹部按之滿，無(wú)腹痛腹瀉，納差，口干口苦喜飲，眠一般，小便排解不順暢，夜尿4～5次，平素大便一至三日一行，質(zhì)偏硬難解。舌淡暗紅，苔黃白膩，脈中取弦大，沉取滑。發(fā)熱以冷晨為主，超過(guò)39 ℃時(shí)伴惡寒，但平素怕熱，上半身熱，汗多。既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、前列腺増生、結(jié)腸息肉、左側(cè)腎上腺瘤及脂肪肝病史。西醫(yī)診斷：噬血細(xì)胞綜合征。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（陽(yáng)明少陽(yáng)合?。?。治以內(nèi)闔陽(yáng)明通腑瀉濁，外解少陽(yáng)利水清熱，方用大柴胡湯合桃核承氣湯加減。處方：北柴胡40 g，黃芩15 g，生半夏20 g，白芍15 g，生姜25 g，紅棗15 g，麩炒枳實(shí)20 g，大黃10 g，桃仁15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，芒硝10 g（沖服）。6劑，1劑/d，水煎服，分溫3服。

2診：2021年10月8日。服藥后每日仍有發(fā)熱，癥狀改善不明顯，期間熱峰39.1 ℃，可用退熱貼、耳尖刺絡(luò)放血臨時(shí)退熱，怕熱、汗多、疲乏、咳嗽、小便不暢等癥狀同前，大便轉(zhuǎn)為一日二三行，質(zhì)稀爛。2021年10月7日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞1.66×109L，中性粒細(xì)胞0.75×109/L，血小板77×109/L。予前方調(diào)整為：北柴胡40 g，黃芩45 g，生半夏45 g，白芍30 g，生姜25 g，紅棗10 g，麩炒枳實(shí)30 g，大黃15 g，桃仁30 g，炙甘草10 g，桂枝5 g，芒硝10 g（沖服），豆蔻30 g（后下），陳皮5 g，龍骨45 g，牡蠣45 g，炮姜5 g。3劑，1劑/d，水煎服，分溫3服。

3診：2021年10月11日。服藥后情況同前，無(wú)改善。癥見(jiàn)疲乏，反應(yīng)稍遲鈍，發(fā)熱無(wú)規(guī)律，體溫最高為38.7 ℃，高熱時(shí)伴少許惡寒、四肢涼，低熱及不發(fā)熱時(shí)則怕熱，上半身少許汗出，咳嗽咳少量白痰，時(shí)有胸悶、心悸，腹部按之脹滿，偶有呃逆，納一般，口干欲飲，無(wú)口苦，大便一日二三行，質(zhì)爛，小便排解不暢順。舌淡暗紅，苔黃白，脈毛浮弦芤，關(guān)動(dòng)。辨證分析為少陰病，氣機(jī)不暢，郁而化熱，傷及陰液。治以開(kāi)氣結(jié)、降氣逆、散郁熱、養(yǎng)陰液為法。方用四逆散，處方：北柴胡20 g，白芍20 g，麩炒枳實(shí)20 g，炙甘草20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分溫3服。

4診：2021年10月18日。服藥期間體溫緩慢下降，發(fā)熱規(guī)律轉(zhuǎn)為晨起發(fā)熱為主，無(wú)伴發(fā)冷、四末涼等不適，夜間發(fā)熱基本消失，發(fā)熱時(shí)飲水后可微汗而退。2021年10月17日最高體溫降至37.3 ℃，2021年10月18日已無(wú)發(fā)熱，仍怕熱，汗出多，口干欲飲，咳嗽略痰、小便情況同前，少許鼻塞無(wú)鼻涕，大便轉(zhuǎn)為一日一行，成形順暢。舌苔黃白微，脈象關(guān)脈動(dòng)象減輕，余脈同前。2021年10月18日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞1.25×109L，中性粒細(xì)胞0.55×109/L，紅細(xì)胞3.38×1012/L，血紅蛋白106 g/L，血小板94×109/L。考慮病情好轉(zhuǎn)予辦理出院，出院帶3診處方3劑。1劑/d，水煎服，分溫3服。

2021年10月21日隨訪，患者已無(wú)發(fā)熱3 d，疲倦改善，怕熱、汗出緩解，無(wú)怕冷，偶有胃部隱痛、呃逆，無(wú)腹脹，少許鼻塞無(wú)鼻涕，少許咳嗽咳白稀痰同前，偶有活動(dòng)后氣短，眼瞼略紅，納可，仍口干欲飲，少許口苦，大便成形軟便，一日一行，夜尿4～5次，小便順暢，眠可夢(mèng)多。左脈關(guān)浮弦略動(dòng)，寸細(xì)弦，尺沉細(xì)弦，右脈三部偏沉弦，雙脈仍有芤象。査體腹部脹滿，按之無(wú)不適。予4診處方3劑，1劑分2 d服，水煎服。2021年10月27日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.30×109L，中性粒細(xì)胞0.94×109/L，紅細(xì)胞3.78×1012/L，血紅蛋120 g/L，血小板157×109/L。后因患者住址較遠(yuǎn)，未能門(mén)診就診服藥。2021年11月18日利用微信隨訪，患者情況穩(wěn)定，已無(wú)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.39×109L，中性粒細(xì)胞2.97×109/L，紅細(xì)胞4.14×1012/L，血紅蛋133 g/L，血小板238×109/L。2022年2月2日再次隨訪，患者已無(wú)發(fā)熱3個(gè)月余?；颊卟糠盅?xì)胞變化情況見(jiàn)圖1，患者住院期間日最高體溫變化見(jiàn)圖2。

圖1 患者部分血細(xì)胞變化情況

圖2 患者住院期間日最高體溫變化圖

按語(yǔ)：噬血細(xì)胞綜合征是是一種遺傳性或獲得性免疫調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征[12]，臨床特征特點(diǎn)是發(fā)熱、血細(xì)胞減少、肝脾腫大及肝、脾、淋巴結(jié)和骨髓組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象，中醫(yī)對(duì)此病認(rèn)識(shí)甚少。本案患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、前列腺増生、結(jié)腸息肉、腎上腺瘤及脂肪肝等病史，平素怕熱、上半身汗出多及形體肥胖，可推知患者高齡久病，兩本虛損，濁邪內(nèi)生，兼之兩年前不慎受涼外感發(fā)病，治不得法，正氣更虛，邪氣失于外透而轉(zhuǎn)內(nèi)消，內(nèi)外邪氣相合，正邪相持，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱。外感邪氣不解，水飲痰濁上犯心肺，可見(jiàn)咳嗽咳痰；因邪氣閉阻少陽(yáng)三焦水道，故膀胱氣化不利，小便不暢；且腑氣失通，少陽(yáng)樞機(jī)不利，導(dǎo)致全身內(nèi)外氣機(jī)不通，故見(jiàn)惡寒發(fā)熱、口干口苦及脈弦等癥?？诟煽?、眼瞼紅、腹?jié)M、二便難解、苔黃白微膩及脈弦、滑等提示邪氣熱化實(shí)化，形成少陽(yáng)陽(yáng)明水熱互結(jié)之勢(shì)。綜上考慮為外感邪氣不解，與里邪相合，病位在心下，病性為實(shí)證，辨證為表里不解，水熱互結(jié)，屬少陽(yáng)與陽(yáng)明合病，故使用了大柴胡湯合桃核承氣湯內(nèi)闔陽(yáng)明以通腑瀉濁祛瘀，外解少陽(yáng)以利水清熱。患者服用上方6劑后仍有反復(fù)發(fā)熱，2診合用了理氣祛濕斂陽(yáng)藥物仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，3診出現(xiàn)脈毛浮弦芤關(guān)動(dòng)，其余諸癥同前?？膳袛嗲皟稍\中脈診欠準(zhǔn)，其脈中取弦大象及沉取滑象均為假象，弦大象實(shí)為芤脈象，滑象實(shí)為動(dòng)脈象，其中滑脈及動(dòng)脈均可見(jiàn)指下搏動(dòng)感明顯，但是動(dòng)脈往往沉取寸尺部脈管空虛，脈體僅限于關(guān)部為主，而且該患者同時(shí)合并芤脈，提示精血虧虛；此外3診時(shí)見(jiàn)疲乏、反應(yīng)遲鈍等癥，已有少陰病但欲寐之象，所幸脈象未見(jiàn)少陰病四逆湯證之微細(xì)脈，可知正氣尚存，病勢(shì)尚可逆轉(zhuǎn)；但因患者高齡兩本不足，前方攻下導(dǎo)致邪氣進(jìn)而正氣退，并現(xiàn)氣機(jī)逆亂之象，在上則心肺不能通宣，癥見(jiàn)胸悶、心悸、咳嗽；在中則脾胃升降失施，癥見(jiàn)呃逆、腹?jié)M、納差；在下則三焦膀胱水道不通，癥見(jiàn)小便不利；且四肢陽(yáng)氣郁而不達(dá)化熱，故見(jiàn)高熱時(shí)伴四末厥冷；又因邪氣不解，陽(yáng)氣內(nèi)郁，耗損陰液，故仍有怕熱明顯，伴汗出、口干，血細(xì)胞仍進(jìn)行性下降等情況。綜上，此種情況屬于少陰病范疇，患者的動(dòng)脈提示了雖有正氣不足，但正氣仍有欲于邪氣抗?fàn)幹畽C(jī)，未出現(xiàn)少陰虛化、寒化的四逆湯證，而是少陰病陽(yáng)氣內(nèi)陷，氣機(jī)逆亂，郁而化熱，傷及陰液的四逆散證。四逆散出自《傷寒論》，此方中柴胡苦平，主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，有推陳致新之效果，而枳實(shí)苦寒，主大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)[13]，兩者相須為用，柴胡開(kāi)氣結(jié)，枳實(shí)降熱結(jié)，可條暢氣機(jī)，平其逆亂，調(diào)和陰陽(yáng)二氣，疏散郁熱；且方中白芍配伍炙甘草為芍藥甘草湯之意，此方陳修園認(rèn)為具有“滋陰以退熱”[14]之作用，白芍苦平而甘草甘平，苦甘化陰以養(yǎng)陰液恢復(fù)陰氣之作用。全方契合動(dòng)脈之里虛不足，氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)相搏之病機(jī)。前后合計(jì)10劑，最終脈靜熱退，精神好轉(zhuǎn)，血細(xì)胞回升，病情向愈?？梢?jiàn)當(dāng)臨證中遇到動(dòng)脈脈象時(shí)，要時(shí)刻顧護(hù)正氣不足之病機(jī)，正如黃宮繡所言：“如動(dòng)在于陽(yáng)，則有汗出為痛為驚之癥；動(dòng)在于陰，則有發(fā)熱失血之癥；動(dòng)兼滑數(shù)浮大，則為邪氣相搏而熱宜除。至于陽(yáng)虛自汗而見(jiàn)動(dòng)寸，陰虛發(fā)熱而見(jiàn)動(dòng)尺，與女人動(dòng)尺而云有孕，皆不宜作熱治矣?！盵15]切勿輕易將動(dòng)脈判斷為熱證、實(shí)證而使用清熱攻下等法，否認(rèn)容易導(dǎo)致正退邪進(jìn)，病情加重。

4 小 結(jié)

結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及《金匱要略》的認(rèn)識(shí)，筆者對(duì)動(dòng)脈的內(nèi)涵有了更進(jìn)一步的理解。臨證中應(yīng)提高脈診水平，處處考慮人體正氣強(qiáng)弱情況，遇到動(dòng)脈之象，切忌因氣機(jī)逆亂相爭(zhēng)而出現(xiàn)的熱象、實(shí)象而誤用攻伐之法，緊扣動(dòng)脈病機(jī)處方用藥，進(jìn)一步擴(kuò)展動(dòng)脈的臨床應(yīng)用范圍。