馮智偉，張重陽，石安妮，李 陽，劉靜怡，白 鵬,

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

“腰背委中求”理論為歷代醫(yī)家長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所得，最早見于《針灸大全·四總穴》中，其臨床應(yīng)用廣泛，療效確切。當(dāng)前作用機(jī)理解釋多為“經(jīng)脈所過，主治所及”。膀胱經(jīng)將腰背部和委中穴二者緊密相連，為其提供了理論依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從局部解剖結(jié)構(gòu)、皮膚微循環(huán)血流量變化、表面肌電變化、紅外熱成像技術(shù)、PET-CT腦功能成像技術(shù)和血液炎癥因子分析等多個(gè)角度對(duì)委中遠(yuǎn)治腰背機(jī)制進(jìn)行闡述，用現(xiàn)代技術(shù)手段為委中穴與腰背部間的關(guān)聯(lián)性提供了客觀的依據(jù)[1]。但當(dāng)前研究手段較具單一性，厘清委中穴與腰背部的關(guān)系需要多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位地探討，從而為“腰背委中求”提供更為全面的理論支持。筆者引入筋膜概念，試從筋膜整體角度闡釋“腰背委中求”的生理機(jī)理、病理機(jī)制和臨床應(yīng)用。

1 “ 腰背委中求”理論闡釋

“腰背委中求”最早記載于明·徐鳳的《針灸大全·四總穴》。其云：“肚腹三里留，腰背委中求，頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收?！盵2]該歌訣并非徐鳳一的發(fā)現(xiàn)，而是歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。選用委中穴治療腰痛最早可溯源于《素問·刺腰痛篇》。其云：“足太陽脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中太陽正經(jīng)出血，春無見血。”此后醫(yī)家不斷臨床實(shí)踐，至孫思邈在《備急千金要方·卷第三十針灸下》中進(jìn)一步總結(jié)指出：“委中，主腰痛挾脊至頭然。凡腰腳重痛，于此刺出血，久痼宿疹皆立已?！蔽兄髦窝巢考膊〗?jīng)過歷代不斷發(fā)展，于明代以口訣的形式被記錄下來，為后世所熟知。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論對(duì)于其機(jī)制認(rèn)識(shí)多從委中的經(jīng)脈循行和穴位特點(diǎn)論述，委中屬足太陽膀胱經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“膀胱足太陽之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔……其支者，從腰中，下挾脊，入腘中。其支者，從博內(nèi)左右，別下貫胛，挾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外后廉，下合腘中……”背部膀胱經(jīng)分內(nèi)外兩支，循行于腰部，下夾脊柱，合于委中，將腰背和委中二者通過經(jīng)脈聯(lián)系起來。委中為膀胱經(jīng)合穴，“所入為合”，該穴是足太陽經(jīng)脈之氣匯聚之所，背部為膀胱經(jīng)所主，故該穴可梳理腰背部氣機(jī)。同時(shí)委中又為“血之郄穴”，所處之地血絡(luò)極為豐富，故可治療急性腰背疼痛，最早見于《素問·刺瘧篇》。其云：“足太陽之瘧，令人腰痛頭重……刺郄中出血?！?/p>

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論機(jī)制研究方面，崔懷瑞等[3]從局部解剖學(xué)角度分析，認(rèn)為針刺委中穴的深度應(yīng)以針尖控制在腘筋膜深面的結(jié)締組織中，不超過脛神經(jīng)表面為佳。在該深度，適宜的手法操作，可牽動(dòng)較多的結(jié)締組織，再通過一系列復(fù)雜的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，使得“經(jīng)脈所過”之病變部位的內(nèi)環(huán)境由不穩(wěn)向穩(wěn)態(tài)轉(zhuǎn)化。有研究[4-5]借助激光多普勒血流成像儀發(fā)現(xiàn)針刺或刮痧委中后腰部整個(gè)區(qū)域的皮膚血流量與針前比較均顯著升高，同側(cè)腰部膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線上的皮膚及氣海俞穴區(qū)血流變化尤為明顯。這種效應(yīng)有可能導(dǎo)致膀胱經(jīng)循經(jīng)低流阻通道阻力下降，疏通經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生“通則不痛”的治療效果。林建平等[6]通過測(cè)量針刺委中對(duì)衰老大鼠腰椎骨骼肌質(zhì)量、組織形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)及細(xì)胞凋亡的影響，探討針刺可能效應(yīng)機(jī)制。結(jié)果表明，針刺“委中”可改善大鼠腰骨骼肌衰老，可能是通過減少細(xì)胞凋亡、促進(jìn)肌漿網(wǎng)功能而發(fā)揮作用。由于當(dāng)前針刺理論機(jī)制尚未完全闡明，“腰背委中求”理論解釋層面多從單一角度進(jìn)行闡述，依據(jù)某種特定檢測(cè)方法來進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。近年來筋膜與經(jīng)絡(luò)引人矚目，或可從筋膜角度試論述其作用機(jī)理。

2 筋膜及經(jīng)絡(luò)關(guān)系研究

筋膜最早為中醫(yī)概念，釋義為皮下肉上，附于骨節(jié)者為筋，包于肌腱外者為膜[7]。解剖學(xué)認(rèn)識(shí)筋膜是一種結(jié)締組織，位于肌肉的表面，分為淺筋膜和深筋膜兩種，具有保護(hù)和輔助肌肉活動(dòng)的作用[8]?，F(xiàn)代相關(guān)研究認(rèn)為，筋膜不僅僅是一種肌肉的輔助裝置，而是一種獨(dú)立的功能系統(tǒng)，具有維持人體框架結(jié)構(gòu)、傳遞力學(xué)信息和抗損傷及組織修復(fù)等多重作用[7]。隨著對(duì)筋膜的結(jié)構(gòu)功能認(rèn)識(shí)逐漸加深，筋膜與經(jīng)絡(luò)腧穴關(guān)系研究逐步受到重視，成為現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)研究的重要方向。原林等[9]通過數(shù)字人虛擬成像技術(shù)，對(duì)人體結(jié)締組織標(biāo)記和三維重建后，發(fā)現(xiàn)了與中醫(yī)“經(jīng)絡(luò)”走行接近的影像結(jié)構(gòu)，指出腧穴是筋膜上富含神經(jīng)感受器和活性細(xì)胞且在接受刺激后能產(chǎn)生較強(qiáng)生物學(xué)刺激的位置。經(jīng)脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)是筋膜支架，是具有解剖學(xué)相連或神經(jīng)傳入功能相近的筋膜組織。近年來有國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)筋膜組織中存在一種具備聯(lián)絡(luò)作用的新型間質(zhì)細(xì)胞（Telocyte），其具有長(zhǎng)達(dá)數(shù)百微米的念珠樣突起，與周圍組織具有廣泛聯(lián)系。它能將結(jié)締組織及其與之相連的血管和神經(jīng)進(jìn)行協(xié)調(diào)和整合。該研究為經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)筋膜論提供了的超微結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[10]?？偟膩碚f當(dāng)前對(duì)于經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)和功能的探索，筋膜理論的提出是具有重要意義的。

3 從筋膜角度闡釋“ 腰背委中求”

3.1 生理聯(lián)系 人體全身各處筋膜相互聯(lián)系，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體，其本身具有解剖和功能的完整性。MYERS T W等[11]經(jīng)過長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床實(shí)踐與觀察提出筋膜經(jīng)線學(xué)說，認(rèn)為無論肌肉如何單獨(dú)工作，總會(huì)通過筋膜網(wǎng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的連續(xù)性有功能上的影響。人體通過筋膜網(wǎng)形成張拉整體結(jié)構(gòu)，內(nèi)部均衡分配張力和拉力。該理論指出筋膜鏈中“后表線”貫穿下肢與腰背部筋膜相互連接，其具體聯(lián)系為“足底筋膜連于根骨，向上續(xù)接跟腱和腓腸肌附于股骨髁，過腘窩淺表筋膜，向上聯(lián)于腘繩肌附著于坐骨結(jié)節(jié)，經(jīng)骶結(jié)節(jié)韌帶連于骶骨，向上經(jīng)豎脊肌和腰骶部筋膜連于后頭脊，系帽狀腱膜連于額骨”[11]。委中穴位于腘窩處淺表筋膜，處于后表線的下肢筋膜鏈連接的一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。刺激該處可釋放整條后表線筋膜張力，并產(chǎn)生筋膜滑動(dòng)牽拉效應(yīng)以緩解腰背筋膜粘連及高張力狀態(tài)，繼而發(fā)揮遠(yuǎn)部治療作用。值得關(guān)注的是《解剖列車》中的后表線和足太陽膀胱經(jīng)在下肢及后背部循行路線具有高度重合性，這表明“腰背委中求”理論在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)與現(xiàn)代筋膜鏈均得到理論支持，且筋膜鏈與經(jīng)絡(luò)之間具有某種強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。（見圖1）國(guó)外研究印證了委中所屬的遠(yuǎn)端下肢活動(dòng)對(duì)腰部的影響，為下肢和腰背關(guān)聯(lián)性提供了證據(jù)支持。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)部筋膜滑動(dòng)牽拉效應(yīng)，當(dāng)下肢拉伸時(shí)通過筋膜鏈帶動(dòng)頸腰部部筋膜滑動(dòng)。有學(xué)者[14]從解剖學(xué)角度發(fā)現(xiàn)下肢及腰部筋膜存在直接聯(lián)系。該研究指出髂脛束和腓骨長(zhǎng)肌之間存在連續(xù)性的筋膜連接，對(duì)一端施加張力會(huì)引起另一端局部運(yùn)動(dòng)。這表明筋膜鏈在張力傳導(dǎo)中起到重要作用。

圖1 后表線與膀胱經(jīng)的循行線路對(duì)比[11]

筋膜鏈整體調(diào)節(jié)方面，除了力學(xué)傳導(dǎo)，還包括神經(jīng)支配和循環(huán)調(diào)節(jié)兩個(gè)方面。人體筋膜的神經(jīng)支配，主要通過兩方面調(diào)控進(jìn)行。一方面，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)可直接調(diào)控筋膜干細(xì)胞的分化與增殖，使筋膜支架的細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞骨架發(fā)生變化。另一方面，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)可作用于功能細(xì)胞所附著的毛細(xì)血管改變局部微循環(huán)，為功能細(xì)胞的活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)[15]。同時(shí)筋膜表面還具有豐富的微循環(huán)，以便于供應(yīng)局部營(yíng)養(yǎng)、排泄代謝廢物。有研究[5]發(fā)現(xiàn)在人體委中穴刮痧，同側(cè)腰背部皮膚血流灌注量與刮痧前相比有明顯升高。這表明通過對(duì)委中的局部筋膜刺激，可明顯增加腰背部筋膜表面血流灌注量，促進(jìn)腰部局部組織新陳代謝。

在微觀層面，Telocyte及其網(wǎng)絡(luò)可能就是筋膜發(fā)揮調(diào)節(jié)作用復(fù)雜體系的核心。Telocyte分布于皮膚筋膜、器官間隙和肌間隙的結(jié)締組織中，是結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)成分之一，彼此連接形成立體網(wǎng)狀并沿組織間隙延伸，而且與血管、神經(jīng)、膠原纖維束及其形成的組織微通道等緊密相連。（見圖2）它能將結(jié)締組織及其與之相連的血管、神經(jīng)、淋巴管和膠原纖維束等進(jìn)行協(xié)調(diào)和整合發(fā)揮腧穴遠(yuǎn)治作用，為經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象提供細(xì)胞形態(tài)物質(zhì)基礎(chǔ)[16]。

3.2 病理聯(lián)系 以腰背部常見疾病為例，無法確定解剖病理的下背痛被稱作非特異性下背痛，是下背痛最常見的形式。其形成受諸多因素的影響，其中以筋膜疼痛綜合征最為普遍。筋膜疼痛綜合征是以肌纖維或筋膜中散布的觸發(fā)點(diǎn)為主要特征的一種非炎癥性疾病，以肌肉的疼痛、僵硬、活動(dòng)范圍受限和引發(fā)牽涉性疼痛為主要表現(xiàn)，是造成軟組織慢性疼痛的常見原因[18]。越來越多的研究表明，筋膜觸發(fā)點(diǎn)可能是引發(fā)下背痛的原因。IGLESIAS-GONZáLEZJ J等[19]調(diào)查了非特異性下背痛患者在腰背部筋膜觸發(fā)點(diǎn)的分布，患者組在腰方肌、腰髂肋肌、梨狀肌和臀中肌有顯著更多的隱性觸發(fā)點(diǎn)。臨床發(fā)現(xiàn)該類患者常可出現(xiàn)腰部、臀部及下肢肌肉的壓痛及牽涉痛，往往能找到激痛點(diǎn)。找到準(zhǔn)確的定位進(jìn)行針刺，能夠減弱激痛點(diǎn)的活性，促進(jìn)局部代謝，改善微環(huán)境，快速使腰臀腿部緊繃的肌肉及筋膜張力得到緩解，進(jìn)而使疼痛減輕，功能改善[20]。

從筋膜角度分析腰背部疾病與下肢關(guān)系主要集中體現(xiàn)在激痛點(diǎn)理論。激痛點(diǎn)又稱為扳機(jī)點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)、觸發(fā)點(diǎn)，由國(guó)外學(xué)者TRAVELLJ提出，指的是在對(duì)患者查體時(shí)可觸及肌肉內(nèi)存在結(jié)節(jié)和條索，或僅僅是局部緊張，當(dāng)進(jìn)行針刺或缺血性按壓時(shí)，即可產(chǎn)生局部疼痛反應(yīng)或遠(yuǎn)處牽涉樣疼痛，有的可伴隨肌肉的局部抽搐反應(yīng)[21]。值得注意的是這些激痛點(diǎn)的傳導(dǎo)方向除了沿某塊肌肉長(zhǎng)軸方向傳導(dǎo)外，在遠(yuǎn)距離上也會(huì)沿著筋膜鏈方向出現(xiàn)牽涉性疼痛放射帶。另一方面，DORSHER P T[22]將筋膜疼痛牽涉性疼痛放散路線同相應(yīng)的經(jīng)脈循行線作對(duì)比，結(jié)果顯示分布完全或幾乎相同的占76%，部分一致的占14%。

3.3 臨床應(yīng)用 在腰背委中求在臨床應(yīng)用方面，有醫(yī)家反映常規(guī)毫針針刺效果不顯，懷疑“四總穴”理論的臨床實(shí)際療效。結(jié)合當(dāng)前筋膜研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在應(yīng)用時(shí)要注意兩點(diǎn)。其一，穴位刺激時(shí)以牽拉更多筋膜組織為要，急性病癥或慢病初次可選擇刺絡(luò)拔罐，慢性病癥長(zhǎng)期針刺治療可選擇圓利針和滯動(dòng)針法結(jié)合治療?！端貑枴ぞ裴樖吩疲骸疤搫t補(bǔ)之，實(shí)則泄之，宛陳則除之?！憋L(fēng)寒濕邪在肌內(nèi)間積聚，日久筋膜攣縮炎癥物質(zhì)堆積引起疼痛，可利用叩刺法對(duì)委中穴放血，在結(jié)合拔罐療法留罐20 min，從而達(dá)到疏通筋絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的目的。刺絡(luò)拔罐放血通過產(chǎn)生負(fù)壓吸引一方面使部分病理產(chǎn)物、致痛物質(zhì)排出體外，恢復(fù)微循環(huán)正常動(dòng)態(tài)平衡；另一方面，拔罐的負(fù)壓吸引可刺激牽拉較多筋膜組織，通過筋膜鏈影響整個(gè)筋膜網(wǎng)絡(luò)，降低筋膜張力，減少病變處筋膜對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，從而有效緩解病變處癥狀[23]。對(duì)于腰部慢病長(zhǎng)期針刺治療時(shí)不宜頻繁使用刺絡(luò)拔罐法，以免造成局部創(chuàng)傷瘢痕粘連，可選擇較粗的圓利針結(jié)合滯動(dòng)針法進(jìn)行針刺。圓利針是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中九針之一，針長(zhǎng)40 mm，針尖尖銳，中身微大，相較于普通毫針能夠產(chǎn)生較大刺激量[24]。運(yùn)用滯動(dòng)針法在行針時(shí)單一方向捻轉(zhuǎn)將筋膜組織纏繞在針身上行提拉手法，產(chǎn)生生物力學(xué)刺激，可擴(kuò)大穴位的刺激面積，增強(qiáng)得氣感及針刺的刺激量。已有臨床研究[25]驗(yàn)證圓利針配合手法針刺委中臨床療效優(yōu)于西藥。其二，穴位選擇可泛化委中穴至整個(gè)筋膜鏈有病變的其他激痛點(diǎn)。筆者臨床發(fā)現(xiàn)腰背部疾病的激痛點(diǎn)不僅存在于腰部肌肉表面，多有下肢肌肉如臀中肌、髂肋肌觸發(fā)點(diǎn)的出現(xiàn)。刺激相應(yīng)激痛點(diǎn)該處可松解局部痙攣軟組織，促使血液循環(huán)，達(dá)到行氣活血、舒筋通絡(luò)的功效。這表明除了選擇委中穴外，臨床還可應(yīng)用筋膜觸診法，沿著整條后表線進(jìn)行滑動(dòng)觸診。選擇合適腧穴后進(jìn)行激痛點(diǎn)針刺，可更有效地減輕疼痛程度，改善腰椎功能和穩(wěn)定性，提高臨床療效。

4 小 結(jié)

古代針灸治療腰痛以委中、申脈為遠(yuǎn)端配伍核心腧穴，強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)近配穴及隨癥取穴[26]?！把澄星蟆笔菤v代醫(yī)家進(jìn)行針灸臨床實(shí)踐凝練總結(jié)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，也是腧穴遠(yuǎn)治作用的具體體現(xiàn)，臨床療效確切。筆者系統(tǒng)梳理了“腰背委中求”當(dāng)前理論闡釋，以筋膜與經(jīng)絡(luò)腧穴研究為出發(fā)點(diǎn)，從生理聯(lián)系、病理聯(lián)系和臨床應(yīng)用3個(gè)角度進(jìn)行機(jī)理論述。當(dāng)前研究的主要問題在于委中與腰背部疾病直接關(guān)聯(lián)研究較少、筋膜鏈作為傳導(dǎo)通路機(jī)制尚未闡明、筋膜鏈理論在針灸臨床上實(shí)際應(yīng)用較少。期待未來更多筋膜鏈理論及應(yīng)用研究能以更科學(xué)、更系統(tǒng)、更實(shí)用的方式展現(xiàn)出來，以期更好地指導(dǎo)臨床治療。