劉馨雅，付進杰，李亞平

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617）

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），又稱“多動癥”，是一種起于兒童的神經(jīng)發(fā)育障礙，其特征是注意力不集中、多動和沖動，可深刻影響兒童的行為、情緒、學業(yè)成就和社交互動。ADHD起病于兒童時期，據(jù)2019年流行病學調(diào)查顯示，全球兒童ADHD的患病率為7.2%[1]，并呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[2]。我國兒童的ADHD患病率已達6.4%（2022年），在男孩中更常見[3]。據(jù)研究，ADHD的遺傳率已達70%～80%，若沒有得到及時干預，三分之二多動癥患兒的癥狀及功能損害將持續(xù)至成年期[4]。針對ADHD的核心癥狀，目前藥物治療主要為中樞興奮劑哌甲酯，非中樞興奮劑包括選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如鹽酸托莫西汀）、α2腎上腺素能受體激動劑（包括可樂定、胍法辛等）。非藥物療法為心理行為治療、物理治療、特殊教育和功能訓練等[5]，包括生物反饋療法、環(huán)境調(diào)節(jié)、自身調(diào)節(jié)等多種非藥物治療，對患兒的社會功能可起到針對性的改善作用[6]。

在中醫(yī)學中，ADHD可歸屬于“臟躁”“躁動”“健忘”“失聰”的范疇。古醫(yī)籍中有一些與ADHD癥狀相類似的描述，如《素問·舉痛論篇》載：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定?！薄鹅`樞·行針》載：“重陽之人，其神易動，其氣易往也。”ADHD病位主要在心、肝、脾、腎，病機關(guān)鍵為臟腑陰陽失調(diào)，陽躁于外，陰失內(nèi)守，治療基本原則為補虛瀉實，調(diào)和臟腑，平衡陰陽。臨床常見的中醫(yī)藥療法包括中藥湯劑治療、中成藥治療、針刺療法、情志療法[7]。CiteSpace是由陳超美開發(fā)的一個交互式可視化工具，它是一個結(jié)合了信息可視化方法、文獻計量學和數(shù)據(jù)挖掘算法的Java應用程序[8]。CiteSpace已廣泛應用于中醫(yī)藥領(lǐng)域，可以直觀體現(xiàn)發(fā)展現(xiàn)狀，對中醫(yī)藥的文獻計量學影響較大[9-10]。本文應用CiteSpace軟件對中醫(yī)藥治療ADHD的文獻進行可視化分析，繪制作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞的共現(xiàn)圖譜，剖析研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀、熱點和趨勢，旨在為中醫(yī)藥治療ADHD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)采集 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），通用檢索式為：SU=（注意缺陷多動障礙OR多動癥OR小兒多動癥OR兒童多動癥OR兒童注意缺陷多動障礙OR ADHD）。檢索時間為：2002年1月至2022年6月，文獻分類選擇“中醫(yī)學”“中藥學”“中西醫(yī)結(jié)合”，語種選擇中文文獻。其中，中國知網(wǎng)共檢出文獻819篇，萬方數(shù)據(jù)共檢出951篇，維普數(shù)據(jù)共檢出438篇，共計2 208篇。

1.2 數(shù)據(jù)處理 將檢索所得文獻以Refworks形式導出txt格式，導入NoteExpress3.6.0文獻管理軟件進行合并，經(jīng)軟件查重及人工查重并剔除無關(guān)文獻后，最終得937篇有效文獻。

納入標準：人工篩選主題、關(guān)鍵詞、摘要與中醫(yī)藥治療兒童多動癥相關(guān)且公開發(fā)表的文獻，即中醫(yī)、中藥、中西醫(yī)、針灸推拿等治療兒童多動癥的臨床觀察、臨床療效、名醫(yī)經(jīng)驗、驗案、驗方方藥研究，時間跨度為2002年1月至2022年6月。

排除標準：主題與中醫(yī)藥治療兒童多動癥相關(guān)度較低文獻；重復發(fā)表的文獻；會議、養(yǎng)生科普、報紙來源的文獻；年份、作者、雜志名稱等題錄信息不全的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 在NoteExpress3.6.0中將所有文獻的數(shù)據(jù)庫管理者更改為CNKI，以便數(shù)據(jù)在CiteSpace中運行，以Refworks CiteSpace2021格式導出題錄，命名為download_x.txt格式，對題錄進行校對。刪除英文關(guān)鍵詞，保留同一文獻的中文關(guān)鍵詞，合并相同關(guān)鍵詞，如“名家經(jīng)驗”和“名醫(yī)經(jīng)驗”、“針刺”和“針刺療法”等，合并相同機構(gòu)，刪除@等特殊符號。運行CiteSpace6.1R2軟件對文獻進行格式轉(zhuǎn)換。

1.4 研究方法 使用CiteSpace6.1R2軟件對作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞等進行分析，繪制可視化圖譜，使用Excel輔助分析。設置軟件參數(shù)：時間分區(qū)（Time Slicing）設置為2002年1月至2022年6月；時間切片（Years Per Slice）設置為1；節(jié)點類型（Note Types）分別設置為“Auther”“Institution”“Keyword”；剪切方式（Pruning）設置為“Pathfinder”“Pruning sliced networks”“Pruning the merged network”。其他參數(shù)均為默認值。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)文量與文獻來源分析 某領(lǐng)域的發(fā)文量和變化趨勢可以反映該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢和研究熱點，預測發(fā)展狀況。兒童多動癥在中醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)文獻近20年總體呈現(xiàn)波動上升的趨勢。（見圖1）2002—2005年逐年上升，2005—2008年發(fā)文量有所下降，總體水平相對平穩(wěn)。2008年為轉(zhuǎn)折點，其后至2017年文獻發(fā)表數(shù)量穩(wěn)步上升，至2017年到達高峰，年發(fā)文量達到80篇，說明這一階段中醫(yī)藥治療兒童多動癥的研究受到更多學者的關(guān)注。2018—2019年發(fā)文量有所下降，此后2020—2021年保持穩(wěn)定，預計2022年發(fā)文量仍將保持平穩(wěn)。

圖1 近20 年中醫(yī)藥治療ADHD 發(fā)文量變化趨勢

中醫(yī)藥治療ADHD的文獻來源見圖2，可見發(fā)文量最多的期刊為《中醫(yī)兒科雜志》，共發(fā)文35篇，其次為《遼寧中醫(yī)雜志》《四川中醫(yī)》，發(fā)文量分別為24篇、18篇，可見該領(lǐng)域的發(fā)文來源主要集中在中醫(yī)藥期刊，研究方向較穩(wěn)定，發(fā)文來源較集中。

圖2 中醫(yī)藥治療ADHD 文獻來源分布

2.2 研究作者分析 用CiteSpace軟件生成作者合作圖譜（見圖3），其中作者字號越大代表發(fā)文量越多。近20年來研究中醫(yī)藥治療兒童多動癥發(fā)文量排名前10的學者如表1所示，其中韓新民以67篇為最高產(chǎn)作者，其次為倪新強、周榮易，分別為23篇和22篇。圖譜左上方N=560，說明2002—2022年共有560名學者發(fā)表關(guān)于中醫(yī)藥治療兒童多動癥的文章；E=431，說明作者之間有431次合作。由于第一作者和核心作者為一篇文獻的主要創(chuàng)作者，故另做第一作者與核心作者共現(xiàn)圖譜見圖4，以便反映該領(lǐng)域的核心人物。由圖譜中可知，共形成4個不同的研究團隊，分別以韓新民、王俊宏、馬融、李宜瑞為代表，各研究團隊內(nèi)部之間連線緊密，提示團隊內(nèi)部合作密切，但團隊之間沒有形成廣泛的聯(lián)系，合作密度較低，未來應進一步加強團隊間的研究和交流合作。

表1 發(fā)文量排名前10 作者

圖3 中醫(yī)藥治療ADHD 作者共現(xiàn)圖譜

圖4 中醫(yī)藥治療ADHD 第一作者、核心作者共現(xiàn)圖譜

2.3 研究機構(gòu)分析 用CiteSpace軟件生成機構(gòu)合作圖譜（見圖5），其中字號越大代表發(fā)文量越多，線條越粗代表合作關(guān)系越密切，鑒于大學多以臨床醫(yī)院為基地開展研究，故只選取臨床單位。圖譜中顯示有444個節(jié)點，189條連線，代表共有444個研究機構(gòu)，共合作189次。由圖譜可知，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院與其他機構(gòu)的合作較多，關(guān)系較密切。近20年來中醫(yī)藥治療兒童多動癥發(fā)文量排名前10的機構(gòu)如表2所示，發(fā)文量排名第一的是天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，共發(fā)文32篇，其次是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院。

表2 發(fā)文量排名前10 的研究機構(gòu)

圖5 中醫(yī)藥治療ADHD 機構(gòu)共現(xiàn)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 運用CiteSpace對關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析，構(gòu)建可視化圖譜。（見圖6）關(guān)鍵詞是對文章內(nèi)容的高度概括，可以反映一篇文章的核心內(nèi)容。圖中圓圈越大，代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻數(shù)越多，證明該關(guān)鍵詞是此領(lǐng)域的主要研究內(nèi)容。排名前20的關(guān)鍵詞如表3所示，中介中心性可以證明節(jié)點在一個網(wǎng)絡中的重要性，通常在0～1之間，超過0.1的節(jié)點稱為關(guān)鍵節(jié)點[11]。中介中心性有助于判斷關(guān)鍵詞的重要性，表3中中介中心性≥0.1的關(guān)鍵詞有“兒童多動癥”“注意缺陷多動障礙”“中醫(yī)藥療法”“兒童”“臨床療效”“針刺療法”“利他林”“綜述”“中藥治療”“名醫(yī)經(jīng)驗”“辨證論治”“中藥”“靜寧顆?！薄按笫蟆?。由此可見，兒童多動癥的臨床研究較常見，中醫(yī)治療理論為辨證論治，重要的中醫(yī)藥治法包括針刺療法、中藥治療，常用的治療藥物有利他林、靜寧顆粒。

表3 頻數(shù)排名前20 的關(guān)鍵詞

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類分析 關(guān)鍵詞聚類分析是對關(guān)鍵詞進行分類的一種統(tǒng)計方法，依據(jù)關(guān)鍵詞之間的密切程度，形成不同類別，進而展現(xiàn)該領(lǐng)域的研究熱點[12]。用CiteSpace進行聚類，得到10個聚類標簽（見圖7、表4）。由聚類可視化圖譜可知，共形成598個節(jié)點，839條連線，模塊值（Modularity Q）=0.869 6＞0.3，平均輪廓值（Silhouette S）=0.963 7＞0.5，說明聚類同質(zhì)性高，可視化圖譜具有較高的可信度，能夠反映真實情況。根據(jù)聚類結(jié)果可知：#0兒童多動癥、#1兒童、#3注意缺陷多動障礙屬于研究主題；#2臨床研究、#4大鼠、#5臨床療效屬于臨床試驗；#6中醫(yī)藥療法、#8針刺療法屬于治療方法、#7益智寧神顆粒屬于藥物治療。

表4 關(guān)鍵詞聚類標簽

圖7 中醫(yī)藥治療ADHD 關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.4.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)及時間線分析 關(guān)鍵詞突現(xiàn)可以反映一段時間的研究熱點，通過CiteSpace對關(guān)鍵詞進行突現(xiàn)分析，得到不同時間段的關(guān)鍵詞（見圖8）。選擇“Timeline”繪制關(guān)鍵詞聚類時間線圖譜（見圖9），圖中主軸是排名前10的聚類標簽，縱軸代表關(guān)鍵詞首次出現(xiàn)的年份，通過圖譜，可了解中醫(yī)藥治療ADHD的研究發(fā)展歷程，便于更好地傳承與發(fā)展。從關(guān)鍵詞突現(xiàn)和關(guān)鍵詞聚類時間線圖譜中，我們可以發(fā)現(xiàn)：（1）2002—2011年，利他林作為ADHD的主要治療藥物，是當時治療ADHD的研究熱點，一直持續(xù)到2016年，后利他林的研究逐漸減少。（2）從2003年起，中醫(yī)藥療法的研究開始逐漸增多，中醫(yī)的治療思想如辨證論治成為研究熱點，治療方式主要集中在中藥治療方面。在辨證論治方面：證治分型為腎虛肝亢、心脾兩虛和痰火擾心，其中腎虛肝亢最為多見[13]。在中藥治療方面：出現(xiàn)一些單方驗方，如益智寧神顆粒等[14]。（3）從2011年起，研究方向集中在動物實驗如小鼠實驗，而紋狀體則是藥物的主要作用靶點。此外，越來越多的學者關(guān)注到ADHD的共患病情況，尤其是ADHD共患抽動障礙，開始從中醫(yī)理論方面解釋ADHD共患抽動障礙的病因病機[15]。（4）從2014年起，中醫(yī)藥治療ADHD趨向于多元化，研究者在心理療法、耳穴貼壓、針刺療法等方面開展研究，開始重視心理治療在ADHD治療中的重要性，同時耳穴貼壓、針刺療法等外治療法得到了廣泛研究。（5）從2016年起，靜寧顆粒開始成為研究熱點，并且持續(xù)至今。突現(xiàn)詞強度為4.89，說明研究熱度較高，靜寧顆粒的臨床療效和作用機制研究受到研究學者的重視。（6）2017年，多巴胺形成有效的突現(xiàn)詞，突現(xiàn)詞強度為6.39，多巴胺異常理論成為當時的研究熱點，中醫(yī)藥對于ADHD多巴胺系統(tǒng)的功能可起到明顯的改善作用[16]。

圖9 中醫(yī)藥治療ADHD 關(guān)鍵詞時間線圖譜

3 討 論

本文基于CiteSpace軟件，對2002—2022年應用中醫(yī)藥治療ADHD文獻的作者、研究機構(gòu)及關(guān)鍵詞進行可視化分析，以了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、熱點及前沿方向。

3.1 研究現(xiàn)狀 近年來中醫(yī)藥治療ADHD領(lǐng)域正受到更多研究者的關(guān)注，年發(fā)文量總體呈現(xiàn)增長的趨勢。發(fā)文來源以《中醫(yī)兒科雜志》為首，集中在中醫(yī)藥類期刊。該領(lǐng)域主要形成4個研究團隊，以韓新民為代表的研究團隊認為ADHD臨床上以心肝火旺證較為多見，并以安神定志靈方作為臨床常用方劑，以此展開臨床研究[17]。以馬融為代表的研究團隊治療以益腎填精為主，認為治療ADHD當以腎精不足為根本，臨床以益智寧神顆粒為基本方[18]。李宜瑞團隊以腎虛肝亢型為主要研究證型，自擬益智寧方以補腎平肝、益智寧神、健脾養(yǎng)心，臨床療效顯著[19]。方瓊潔等[20]以靜寧顆粒治療氣陰兩虛型ADHD患兒，取得了較好的臨床療效。研究機構(gòu)的可視化結(jié)果顯示，韓新民、馬融、李宜瑞、王俊宏所在的研究機構(gòu)在總研究機構(gòu)中排名前4，但四者之間的合作較少，研究側(cè)重點不一，其余研究機構(gòu)分布則更為廣泛，故建議各研究機構(gòu)之間加強有效的學術(shù)交流，多進行學術(shù)合作，開展多中心的大樣本研究，以提高臨床研究的質(zhì)量。

3.2 研究熱點

3.2.1 治療方法 中醫(yī)藥治療ADHD的主要治療方法包括內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法以中藥復方和中成藥為主要療法。苗競等[21]用平動湯治療心肝火旺型兒童多動癥，有效率達84%，其可能通過提高患兒的皮質(zhì)醇水平來起到治療作用。武艷杰[22]使用調(diào)神益智湯治療肝腎陰虛型兒童多動癥，相比鹽酸托莫西汀膠囊，調(diào)神益智湯在改善ADHD的多動多語、情緒沖動、神思渙散等癥狀方面效果更佳。靜靈口服液作為常用中成藥，同樣可以改善肝腎陰虛型ADHD患兒的多動、沖動癥狀。除此之外，常見中成藥還有小兒智力糖漿[23]、小兒黃龍顆粒[24]、靜寧顆粒[20]等。小兒黃龍顆粒對ADHD的不同亞型均有效果，可以顯著改善患兒中醫(yī)癥狀及中醫(yī)證候積分。于慶洋等[25]使用靜寧方來治療ADHD并探究其對胃腸功能的影響。結(jié)果顯示，靜寧方可以改善患兒SNAP-IV量表評分、Conners兒童行為量表評分，且能調(diào)節(jié)血清胃動素和胃泌素的水平，適用于ADHD伴有胃腸癥狀的患兒。通過中醫(yī)辨證論治，使用不同的中藥復方及中成藥，可達到最好的臨床治療效果。

在中醫(yī)外治法方面，針刺治療是當前ADHD的有效治療方式，常見的針刺療法包括頭針、腹針和靳三針等。頭針的代表針法有方氏頭針。謝慧雯[26]探究方氏頭針治療ADHD的臨床療效，以單純口服西藥利他林作為對照組。研究結(jié)果表明，方氏頭針結(jié)合利他林的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且未發(fā)現(xiàn)不良反應。方氏頭針臨床操作簡單，是一種可以治療ADHD的有效治療方法。黃玲等[27]使用腹針結(jié)合穴位循經(jīng)按壓法治療兒童ADHD，總有效率達95%。腹針取穴的主穴為中脘、下脘、氣海、關(guān)元，取其“以后天養(yǎng)先天”之意，再加滑肉門、外陵左右四針為腹四針，共起補肝腎、治心肺、調(diào)脾胃之功。羅秋燕等[28]使用靳三針治療不同證型的ADHD，總有效率達84.85%，能全面改善患兒的癥狀。此外，還有一些特殊的針刺療法，如通元針法[29]、調(diào)任通督針刺法[30]、撳針[31]等。除針刺治療外，臨床常見的中醫(yī)外治法有推拿療法、耳穴貼壓法、穴位埋線法。外治法簡便易行，且無明顯的不良反應，患兒易于接受，臨床應用越來越廣泛。

3.2.2 作用機制 從中醫(yī)藥治療ADHD的可視化圖譜分析可知，目前中醫(yī)藥調(diào)節(jié)ADHD的主要作用通路在于多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等。其中最主要的是多巴胺系統(tǒng)中的前額葉皮質(zhì)-紋狀體通路。多巴胺系統(tǒng)的研究，是中醫(yī)藥治療ADHD分子生物學機制的開拓。安家盛等[32]探究甘麥大棗湯對ADHD大鼠多巴胺受體D1（DRD1）、多巴胺受體D2（DRD2）的影響，通過蛋白質(zhì)印跡檢測，可知甘麥大棗湯組大鼠的DRD1、DRD2蛋白和mRNA表達水平顯著提高，從而起到控制患兒多動、沖動癥狀的作用。大量的動物實驗表明，中醫(yī)藥可以調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸。馮鍇等[33]探討了靜寧顆粒對ADHD的作用機制，其通過介導SHR大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸功能來調(diào)節(jié)紋狀體多巴胺水平，以控制ADHD臨床癥狀。

3.3 研究局限及趨勢 目前該領(lǐng)域的研究主要存在以下問題：（1）缺乏可信度較高的多中心隨機雙盲大樣本臨床研究，需進一步提高臨床研究的質(zhì)量；（2）診斷時主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和量表結(jié)果，主觀因素占據(jù)主要地位，可能會有一定的診斷偏倚；（3）各研究團體、研究作者之間缺乏廣泛的合作，不利于臨床研究的發(fā)展。

中醫(yī)藥治療ADHD的主要研究趨勢為：（1）加強跨區(qū)域的合作和交流，形成多學科、多中心的交叉合作網(wǎng)絡，臨床研究作為研究的基本手段，應增強臨床試驗的嚴謹度，使結(jié)果更加可信。（2）融入計算機信息技術(shù)的應用，如“數(shù)據(jù)挖掘”“網(wǎng)絡藥理學”“中醫(yī)證候”等，讓現(xiàn)代化的科學技術(shù)更好地闡釋中醫(yī)藥的理論與實踐，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究開拓思路。（3）增強中藥復方及中藥單體成分作用機制的研究，用現(xiàn)代醫(yī)學理論解釋中醫(yī)藥的辨證論治。（4）重視臨床經(jīng)驗和名醫(yī)驗案的記錄，為中醫(yī)藥治療ADHD提供更多的診療思路。針灸療法作為臨床最常用的外治療法，一直是臨床工作者的研究熱點，其作用機制仍將是未來研究的主要內(nèi)容。

4 結(jié) 語

今后，研究者需進一步規(guī)范實驗設計，為臨床應用提供理論依據(jù)，提高辨證的準確度。由于本研究只檢索了中文數(shù)據(jù)庫，未納入相關(guān)的英文文獻，存在一定的局限性，同時關(guān)鍵詞、機構(gòu)等數(shù)據(jù)的處理具有主觀性，可能導致統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生偏差，今后可進行更全面、準確的檢索，以探究中醫(yī)藥在ADHD中的臨床應用價值。