湯小茜，邢曉東，宋 敏，許 晴，周雪梅

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012）

清代嘉慶年間名醫(yī)劉奎[1-2]，字文甫，號松峰，山東諸城人氏。其自幼體弱多病，時逢瘟疫橫行，劉奎為濟(jì)世救人，拜師郭右陶，發(fā)奮學(xué)醫(yī)。劉奎對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》與金元四大家所著醫(yī)書研究頗深，吐故納新，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)著有《松峰說疫》一書，首創(chuàng)“瘟疫六經(jīng)治法”，在瘟疫治療方面獨(dú)辟蹊徑。其臨床辨證治療先論五運(yùn)六氣，再言病機(jī)，最后談?wù)摲阶C。整個理論體系一元化，每經(jīng)附錄患疫后正邪相爭表現(xiàn)出的癥狀及方藥?！耙粤?jīng)鈐百病”的治病宗旨使瘟疫辨證的理法方藥更加具體化，充實(shí)論治內(nèi)容。筆者擬從《松峰說疫》“瘟疫六經(jīng)治法”源流、瘟疫六經(jīng)病機(jī)、治方數(shù)據(jù)分析及用藥特色等多方位展開詳細(xì)論述，以期為臨床提供參考。

1 “ 瘟疫六經(jīng)治法”傳承衍化

1.1 “六經(jīng)辨證體系”萌芽與發(fā)展“六經(jīng)”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]。文中詳細(xì)記錄“三陰三陽”運(yùn)行次序和“六經(jīng)”與之相對應(yīng)的五臟六腑，但只闡釋“三陰三陽”“六經(jīng)”兩者是不同概念，未賦予經(jīng)絡(luò)疾病詳細(xì)證候分析，僅為理論學(xué)說。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“六經(jīng)理論”基礎(chǔ)之上完善了“六經(jīng)辨證論治”，將六經(jīng)辨證[4]從疾病的病性、病位、舌脈及選方用藥等各個方面進(jìn)行具體化論述，更加有利于臨床指導(dǎo)。吳又可言瘟疫僅在三陽經(jīng)浮越，三陰經(jīng)傳變發(fā)展并不明顯，只用“表里九傳”辨證瘟疫[5]，治療時重用達(dá)原飲和引經(jīng)藥物透達(dá)膜原，逐邪外出，或運(yùn)用汗法走表以陽明經(jīng)溫散，下法入里以陽明經(jīng)寒瀉[6]。張仲景“六經(jīng)辨證”體系與吳又可表里九傳辨證論治思維模式，為劉奎“瘟疫六經(jīng)治法”的理論基礎(chǔ)。

1.2 繼承創(chuàng)新，補(bǔ)充張仲景、吳又可之不足 劉奎給予《傷寒論》和《瘟疫論》高度評價并創(chuàng)“瘟疫六經(jīng)治法”學(xué)說?！端煞逭f疫·卷之一述古》述：“瘟疫雖與傷寒不同，但邪在膜原，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，半表半里，其熱淫之氣，浮越于某經(jīng)即顯某經(jīng)之癥，專門瘟疫者，又不可不知也?！盵7]8書中記載劉奎依照瘟疫六經(jīng)傳變規(guī)律創(chuàng)制18首瘟疫治方，其中12首從《傷寒論》所記錄方藥演化而來[8]，故言“僅讀傷寒書不足以治瘟疫不讀傷寒書亦不足以治瘟疫論”。[7]49《松峰說疫》進(jìn)一步擴(kuò)充瘟疫傳變規(guī)律為表里分傳，三陽傳腑：“其表里分傳也,在表則現(xiàn)三陽經(jīng)癥，入里則現(xiàn)三陰經(jīng)癥，入腑則有應(yīng)下之癥”[7]41。同時其擴(kuò)大了吳又可瘟疫僅在三陽傳思想，補(bǔ)吳又可之所未及。劉奎認(rèn)為瘟疫邪氣在五臟六腑中無所不到，傳變進(jìn)程中或許不按照傷寒一般依次傳經(jīng)，然而病邪不入三陰，就如把人體的五臟六腑分開一般，六經(jīng)是一個相互聯(lián)系整體，瘟疫傳變亦是如此。

2 瘟疫六經(jīng)為綱，病機(jī)為本

2.1 三陽經(jīng)瘟疫

2.1.1 太陽經(jīng)瘟疫，不外乎熱邪內(nèi)伏，精虧火旺，中氣本虛 太陽經(jīng)瘟疫以寒水主令，寒水居正北方位，主嚴(yán)冬藏氣，丙火化氣于寒水。如果陽氣不得穩(wěn)固潛藏，便打破人體陰平陽秘，失去健康的平衡狀態(tài)，陽盛則丙火化熱[9]。不應(yīng)冬時之氣，腎臟封藏失職，陽氣外泄，相火炎蒸，患者形成“熱邪內(nèi)伏”體質(zhì)[10]，待春日內(nèi)外相引，衛(wèi)閉營郁，寒水愈虧，必發(fā)病變。主癥為頭痛、發(fā)熱、口渴但不惡寒，法當(dāng)以清營熱泄衛(wèi)閉，宜涼金補(bǔ)水開皮毛，元霜丹主之。

太陽經(jīng)瘟疫若病機(jī)疏泄失職，寒熱不均，風(fēng)強(qiáng)致氣不能閉，體內(nèi)熱甚，而外寒達(dá)表。故主癥為惡寒發(fā)熱、身痛、脈浮而緊，煩躁無汗者，宜清散經(jīng)絡(luò)熱，浮萍黃芩湯主之。太陽經(jīng)瘟疫若表癥已解，陽明燥盛，氣虛不能生津液[11]，煩熱燥渴，宜清金解表生津，白虎加元麥湯主之。氣虛煩渴者，宜人參白虎加元麥湯。

2.1.2 陽明經(jīng)瘟疫，燥金太過，斂降有余 陽明經(jīng)瘟疫以燥金主令，病處于太陽經(jīng)階段。腎臟失于封藏，相火升，發(fā)展至陽明胃經(jīng)，津液枯竭。陽明勝使之太陰化氣生燥，燥氣流行，肝木受損[12]，衛(wèi)陽遏制，營熱郁發(fā)。故病身熱，鼻干不臥，目痛，胸?zé)┛诳?。病于其腑熱未動之際，宜涼泄經(jīng)絡(luò)以清熱發(fā)表，素雪丹主之。病熱甚傷肺者，宜人參白虎湯。陽明經(jīng)瘟疫，若病機(jī)經(jīng)燥先動，膽經(jīng)反侮犯胃，使之病嘔吐者，宜浮萍葛根半夏湯；若泄利者，宜浮萍葛根芍藥湯。

陽明腑證瘟疫，開皮毛見大汗淋漓，應(yīng)時潮熱，燥土損傷心液，遏制腑氣，故時譫語、滿痛，病情危急需急下存陰，防生變證。遵循“方-證要素對應(yīng)”組方原則[13]，在大小承氣湯基礎(chǔ)上加以芍藥地黃湯，養(yǎng)陰涼血，使之患者臟陰續(xù)復(fù)，營郁外達(dá)。

2.1.3 少陽樞機(jī)不利，開闔失司 少陽經(jīng)瘟疫以相火主令，外邪侵襲或者內(nèi)生邪氣多從火化，最易病火，手足少陽經(jīng)絡(luò)循環(huán)于身體側(cè)頭部，頸部，耳，眼，胸脅和身體兩側(cè)，是調(diào)達(dá)機(jī)體表里的重要樞紐[14]。故正邪相爭，常常往來寒熱，經(jīng)絡(luò)所經(jīng)之處皆出現(xiàn)疼痛，故耳聾，胸脅痛，咽干口苦。相火內(nèi)郁，外無泄路，必入陽明經(jīng)，而未入腑者，宜清涼和解以散其炎烈之性，紅雨丹主之。若經(jīng)熱不解，傳入腑者，阻其入腑之路，清散經(jīng)邪，以小柴胡加花粉芍藥湯主之；若腑氣郁遏，病嘔吐泄利者，大柴胡加元參地黃湯主之。

2.2 三陰經(jīng)瘟疫

2.2.1 太陰化燥傷陰，升降失司 太陰經(jīng)瘟疫以濕土主令，但因疾病前期冬水失藏，相火炎蒸，營郁熱旺，陽明盛而太陰化濕為燥，燥亢盛而濕枯[15]。腹?jié)M嗌干，發(fā)熱口渴，宜清散皮毛，泄陽明經(jīng)燥，黃酥丹主之。

2.2.2 少陰經(jīng)化寒為熱，腎水不足 少陰經(jīng)瘟疫以君火主令，君火化氣于葵水，陰勝癸水違令多生寒。但冬不封藏，相火旺水虧，此時陽盛則丁火司權(quán)而化熱，次年春夏，厥陰與少陽經(jīng)漸旺，子實(shí)母虛，少陰更為不足，胃中津液匱乏[16]。故發(fā)熱作渴，舌干口燥渴，宜清散皮毛，瀉君火益腎水，紫玉丹主之。

2.2.3 厥陰經(jīng)瘟疫，陽郁化熱，相火郁極不得申 厥陰經(jīng)瘟疫以風(fēng)木主令，風(fēng)木化氣于相火，病則最易火郁化熱[17]。營藏肝中，冬季火泄，春夏瘟疫外感，衛(wèi)閉營遏，邪煎迫營血，血熱更甚。病證隨經(jīng)絡(luò)走向發(fā)作，從足走胸，繞陰器，故發(fā)熱、口渴，煩滿囊縮，宜清散皮毛，泄相火滋風(fēng)木燥，蒼霖丹主之。

3 數(shù)據(jù)挖掘

本研究運(yùn)用Excel軟件，將《松峰說疫》記載的18首瘟疫六經(jīng)治方進(jìn)行整理歸納并建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)分析和聚類分析。

3.1 六經(jīng)方藥頻數(shù)分析 頻數(shù)分析結(jié)果顯示，劉奎18首方藥中共使用26味中藥，總使用頻數(shù)為127次，具有清熱解表解毒功效中藥居于高位，表明其治療瘟疫首選清熱解表解毒藥。（見表1）

表1 瘟疫六經(jīng)治方高頻用藥

3.2 六經(jīng)方藥聚類分析 根據(jù)15≤距離≤20，可將中藥劃分七大類。（見圖1）聚類分析結(jié)果顯示：處方以主治陽明經(jīng)的承氣湯類、大柴胡湯、白虎湯為主，清經(jīng)通腑瀉熱，祛燥熱實(shí)邪外出。表2可直觀顯示《松峰說疫》六經(jīng)瘟疫治療的用藥分類。

圖1 瘟疫六經(jīng)治方聚類分析樹狀圖

表2 瘟疫六經(jīng)治方聚類分析結(jié)果

4 用藥特點(diǎn)

4.1 發(fā)汗祛邪，主用浮萍 《松峰說疫·瘟疫六經(jīng)治法》言：“能發(fā)瘟疫之汗者，莫過于浮萍?！盵7]82-84六經(jīng)方藥頻數(shù)分析顯示，浮萍位于發(fā)表藥首列也是劉奎治疫用藥一大特色，與張仲景常用麻黃、桂枝等辛溫解表發(fā)汗之品不同。劉奎認(rèn)為浮萍“其性涼散，入肺經(jīng)，達(dá)皮膚，發(fā)汗甚于麻黃，本草載之詳矣，間嘗以之治瘟疫，輒效……用之?dāng)?shù)年，歷有成效，始敢筆之于書?！盵7]82-84《本草衍義補(bǔ)遺》亦言：“發(fā)汗尤甚麻黃。”[18]瘟疫病在太陽經(jīng)，頭痛熱渴，浮萍可辛涼解表，發(fā)汗力強(qiáng)，清營熱而泄衛(wèi)閉；若病在陽明經(jīng)，身痛脈緊，煩躁無汗，浮萍可輔助清瀉經(jīng)絡(luò)，解其熱；若病在太陰經(jīng)，腹?jié)M嗌干，浮萍可協(xié)助清散皮毛，瀉陽明燥以滋太陰濕；若病在少陰經(jīng)，干燥發(fā)渴，浮萍可協(xié)助清散皮毛，瀉陽君火益腎水；若病在厥陰經(jīng)，煩滿囊縮，浮萍可協(xié)助清散皮毛，瀉相火以滋風(fēng)木之燥。然而瘟疫病致陽明腑燥時，不可用浮萍發(fā)汗，宜用白虎湯攻瀉。病及少陽者，亦不可用浮萍發(fā)汗，當(dāng)用清涼和解之法，以大小柴胡湯加減等[19]，其余經(jīng)絡(luò)皆用浮萍使邪從表發(fā)散。

唐宋元年間，醫(yī)家善用浮萍[20]以發(fā)汗解表，祛邪透疹；至明清時期，醫(yī)家對浮萍認(rèn)識更加深入，主用其祛風(fēng)止癢，多用于外科皮膚疾患?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明，浮萍中的芹菜素具有抗炎殺菌、抗病毒、止癢等作用，多用于治療腎炎、脫肛或蕁麻疹等皮膚疾患，在解表發(fā)汗等應(yīng)用較少[21]。葉橘泉[22]總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，常將浮萍用于治療皮膚病、濕瘡等濕毒攻而發(fā)之的遍身浮腫、喘咳、小便不利；或發(fā)熱惡寒，表閉惡寒，血分有熱者。浮萍性寒且味辛，功效勝過性溫味辛的麻黃，功效顯著。

4.2 邪在三陽，重用陽明經(jīng)方藥 聚類分析結(jié)果顯示劉奎用藥側(cè)重陽明經(jīng)證，將中藥分為七大類，C1組成大承氣湯加減，C3組成白虎湯加減，C5組成大柴胡湯加減。頻數(shù)前5位中的生姜、玄參、生甘草歸肺、胃經(jīng)，可發(fā)現(xiàn)邪在三陽，病證多歸屬陽明經(jīng)也是劉奎治病特點(diǎn)之一?！端煞逭f疫》中常出現(xiàn)瘟疫在六經(jīng)傳播時多入陽明經(jīng)的理論，如“瘟疫三陽癥中，往往多帶陽明者”，“時疫感之，必先入胃”。瘟疫太陽經(jīng)、少陽經(jīng)發(fā)病，熱盛營郁必內(nèi)傳胃腑，經(jīng)府同氣則表里皆病。瘟疫發(fā)病急驟，傳遍迅速，感染初期可能不經(jīng)過太陽經(jīng)與少陽經(jīng)，直中陽明，疾病癥狀或?yàn)槟骋唤?jīng)或兩經(jīng)典型癥狀同時出現(xiàn)。陽明經(jīng)癥狀貫穿整個瘟疫三陽經(jīng)發(fā)展進(jìn)程，《松峰說疫》瘟疫太陽經(jīng)章節(jié)出現(xiàn)煩熱燥渴癥，這是陽明經(jīng)典型癥狀，但在太陽陽明經(jīng)此癥狀都可出現(xiàn)，治療時經(jīng)絡(luò)病程易混淆。太陽經(jīng)表證未解時出現(xiàn)此癥狀，方用元霜丹；太陽經(jīng)方罷，陽明燥盛，此癥速即出現(xiàn)，方用白虎湯加減。方藥不盡相同，需仔細(xì)辨別患者病在太陽還經(jīng)是陽明。瘟疫病程發(fā)展至少陽，但仍存在陽明熱癥，少陽陽明合病，方用大柴胡加元參地黃湯。劉奎認(rèn)為陽明經(jīng)屬土，居三陽之長，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，若瘟疫陽盛，里熱發(fā)作，一定都?xì)w宿陽明，治療以瀉胃為主。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果亦可見大量陽明經(jīng)方藥，可見其重視陽明病癥與方藥。

范逸品等[23]觀察80例遵循六經(jīng)病變治療的新冠肺炎患者，普通型患者病在三陽經(jīng)占100.0%，陽明經(jīng)占74.1%；重型患者病在三陰經(jīng)占100.0%，兼病陽明經(jīng)占75%?？梢姛o論病在三陽或三陰經(jīng)，絕大多數(shù)患者兼有陽明經(jīng)癥狀，與劉奎邪在三陽，多歸屬陽明思想一致。

4.3 量異效別，以量定效 六經(jīng)用藥數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，劉奎皆以浮萍、玄參、生地黃等清熱、養(yǎng)陰生津潤燥藥為主。六經(jīng)總方中共26味藥，使用藥材較少。18首方藥的藥物劑量有所不同。

藥物劑量和方劑功效有著直接關(guān)系，通過增減藥物劑量[24]，改變君臣佐使配伍比例，可達(dá)到辨證施治的目的。瘟疫病在太陽經(jīng)與陽明經(jīng)，浮萍用藥劑量最大為三錢（15 g），意為運(yùn)用辛涼解表邪功效，然而浮萍在厥陰經(jīng)劑量減至二錢（10 g），配伍二錢（10 g）牡丹皮輔助泄相火。玄參在三陽經(jīng)方藥中，劑量為一錢（5 g）或兩錢（10 g），用其清熱涼血、瀉火解毒之功效。在少陰經(jīng)中玄參劑量高至三錢（15 g），配伍同樣高劑量的生地黃四錢（20 g），共奏養(yǎng)陰生津、益腎水之功效。三陰經(jīng)中生地黃劑量最大，皆為四錢（20 g），居太陰經(jīng)可滋太陰之濕，居少陰經(jīng)可益腎水，居厥陰經(jīng)可滋風(fēng)木之燥。三陽經(jīng)瘟疫使用清熱藥種類多，且劑量明顯大于補(bǔ)陰藥。三陽經(jīng)瘟疫使用養(yǎng)陰生津藥種類多，且劑量明顯大于清熱藥。方藥相同，但劑量不同，功效主治也各異。中藥合理的劑量和配伍與臨床辨證息息相關(guān)，辨病得當(dāng)方使療效突出，中藥味少但力強(qiáng)。靈活運(yùn)用中藥劑量，掌握最佳方劑結(jié)構(gòu)，可達(dá)到最佳效果[25]。

5 結(jié) 語

劉奎首創(chuàng)“瘟疫六經(jīng)治法”，以六經(jīng)辨證角度探索瘟疫。三陽經(jīng)瘟疫主要病因由熱邪內(nèi)伏，精虧火旺所致?；颊咝l(wèi)陽過閉，邪氣不得外出，致使衛(wèi)閉營郁，熱盛火發(fā)，在臨床錯綜復(fù)雜的病證中應(yīng)重視“伏熱”這一核心因素。臟腑經(jīng)絡(luò)整體辨證，治療側(cè)重陽明經(jīng)方藥，靈活使用經(jīng)方，及時給予準(zhǔn)確治療。劉奎使得后世醫(yī)家對瘟疫防治有了進(jìn)一步的認(rèn)識，提供了較為完善的理論學(xué)說。