李萍，張野，戴桂英，李曉蕾，魏兵，劉文紅，王軍宇

不同評分對監(jiān)護(hù)病房發(fā)生醫(yī)院感染的評估價(jià)值

李萍，張野，戴桂英，李曉蕾，魏兵，劉文紅，王軍宇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)臨床研究中心 心肺腦復(fù)蘇北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 首都醫(yī)科大學(xué)急性感染臨床診療與研究中心，北京 100046

探討不同評分系統(tǒng)對三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房中危重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的評估價(jià)值。選擇2016年6月至2020年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū)急診監(jiān)護(hù)室住院的184例患者為研究對象。根據(jù)住院期間是否發(fā)生醫(yī)院感染，將其分為醫(yī)院感染（hospital infection，HI）組98例和非醫(yī)院感染（non-hospital infection，NHI）組86例。比較兩組患者入院時(shí)的基礎(chǔ)情況、Barthel評分、Braden壓瘡危險(xiǎn)評分、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評分、急性生理學(xué)和慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分及血糖等生化指標(biāo)。Logistic回歸分析患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立預(yù)測因素。受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析不同評分系統(tǒng)對發(fā)生醫(yī)院感染的預(yù)測價(jià)值。與NHI組相比，HI組患者的APACHEⅡ及NRS2002評分均顯著增高（<0.05）；GCS、Barthel及Braden評分均顯著降低（<0.05）。Logistic回歸分析顯示：Braden及NRS2002評分是醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素。分析顯示Braden和NRS2002評分預(yù)測患者醫(yī)院感染發(fā)生的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）分別是0.709、0.684（=0.588，=0.556）。Braden和NRS2002評分對重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生醫(yī)院感染有較好的預(yù)測價(jià)值。

監(jiān)護(hù)病房；醫(yī)院感染；Barthel評分；APACHEⅡ評分；Braden評分；NRS2002評分；GCS評分

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現(xiàn)或入院時(shí)已存在的感染[1]。醫(yī)院感染作為影響醫(yī)療質(zhì)量安全的重要影響因素，顯著增加患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用。研究表明，與不發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者相比，發(fā)生醫(yī)院感染患者的住院天數(shù)增加近20d，醫(yī)療費(fèi)用增加約 10萬元[2]。不同醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者醫(yī)院感染率為15%～30%，遠(yuǎn)高于其他病房[3]。目前國內(nèi)對于重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染等研究主要局限在不合理用藥、侵入性操作及交叉感染等方面，對于臨床常用評分對于監(jiān)護(hù)病房中醫(yī)院內(nèi)感染的影響研究較少。本研究通過分析急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者臨床相關(guān)評分與醫(yī)院感染的相關(guān)性，為進(jìn)一步探討早期甄別易發(fā)生醫(yī)院感染的患者，給予相應(yīng)的護(hù)理和治療提供有利依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選擇2016年6月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院急診監(jiān)護(hù)室住院的184例患者作為研究對象。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2016–科–143），所有治療和檢測均獲得患者或家屬的知情同意。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入住重癥監(jiān)護(hù)病房≥48h；入住監(jiān)護(hù)病房后侵入性操作記錄完整（包含深靜脈置管和留置導(dǎo)尿管）；醫(yī)院感染診斷明確，醫(yī)院感染時(shí)間、部位、病原菌種類記錄詳細(xì)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷不明確；預(yù)計(jì)存活時(shí)間<48h。

1.2 分組

參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[1]對納入的病例進(jìn)行診斷，確定醫(yī)院感染病例并排除入院前已發(fā)生感染的病例，將患者分為醫(yī)院感染組（hospital infection，HI組）98例和非醫(yī)院感染組（non-hospital infection，NHI組）86例。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集患者的年齡、性別、既往病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。根據(jù)入院24h內(nèi)首次數(shù)據(jù)計(jì)算Barthel評分、急性生理學(xué)和慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分、Braden壓瘡危險(xiǎn)評分、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評分及格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）等相關(guān)評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)評分比較

兩組患者的性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。與NHI組相比，HI組患者住院天數(shù)顯著增加（=0.001）。醫(yī)院感染中的病原菌種類構(gòu)成比分析顯示白色假絲酵母菌18.4%、銅綠假單胞菌12.2%、屎腸球菌10.2%、鮑曼不動桿菌8.3%、奇異變形菌6.1%、大腸埃希菌6.1%、肺炎克雷伯菌5.1%及金黃色葡萄球菌4.1%。病原菌感染部位分析顯示占前3位的分別是痰（33.6%）、尿（28.9%）及血液（20.4%）。

與NHI組相比，HI組患者的APACHEⅡ和NRS2002評分均顯著增高（<0.05）。GCS、Barthel及Braden評分均顯著降低（<0.05），見表1。

2.2 不同臨床評分在醫(yī)院感染的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

Logistic回歸分析顯示，Braden評分（<0.05）及NRS2002評分（<0.01）均是發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3 不同臨床評分在發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)測價(jià)值

應(yīng)用ROC曲線分析顯示，Braden和NRS2002評分對患者發(fā)生醫(yī)院感染均有較好的預(yù)測價(jià)值（圖1，表3）。AUC分別為0.709、0.684。（=0.588，=0.556），表明Braden和NRS2002評分對危重病患者發(fā)生醫(yī)院感染的預(yù)測價(jià)值相似。

3 討論

醫(yī)院感染已成為影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一，是全球面臨的重要公共衛(wèi)生問題，也是醫(yī)療安全問題中的重要部分[4]。研究顯示，15%～30%的患者住院期間可能遭受感染，43.2%死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染而直接引起死亡的患者占7.0%，因醫(yī)院感染死亡的患者是沒有發(fā)生醫(yī)院感染死亡患者的3.48倍[5]。重癥監(jiān)護(hù)病房是患者醫(yī)院感染發(fā)生的高發(fā)科室，患者因病情危急、復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，更易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生[6]。相關(guān)研究指出，分析影響患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并給予合理干預(yù)，可降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[7-8]。本研究分析急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者臨床危重評分及護(hù)理相關(guān)評分與患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)性，為進(jìn)一步探討早期甄別易發(fā)生醫(yī)院感染的患者，給予相應(yīng)的護(hù)理和治療提供有利依據(jù)。

表1 兩組患者的基線資料比較

注：白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值（4～10）×109/L；血紅蛋白參考值120～160g/L；血小板參考值（100～300）×109/L；淋巴細(xì)胞百分比參考值20%～40%；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值（0.8～3.5）×109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值（1.8～6.3）×109/L；C反應(yīng)蛋白參考值0.068～8.200mg/L；降鈣素原參考值<0.05ng/ml；肌酐參考值0.8～1.2mg/dl；葡萄糖參考值3.9～6.1mmol/L

表2 醫(yī)院感染相關(guān)因素的Logistic回歸分析

表3 相關(guān)因素與醫(yī)院感染的AUC

圖1 Braden和NRS2002評分的ROC曲線

Braden壓瘡危險(xiǎn)評分由美國的學(xué)者Braden和Bergstrom于1987年制定，是用于預(yù)測壓瘡危險(xiǎn)的一種工具，該評分基于7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，測量6個(gè)分量表（感覺知覺、活動性、移動性、皮膚是否潮濕、營養(yǎng)狀況和摩擦力/剪切力）[9-10]。除“摩擦力/剪切力”一項(xiàng)外，每條的得分均為1～4分，總分6～23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。近年來Braden壓瘡危險(xiǎn)評分在臨床中得到了廣泛的研究及應(yīng)用。Meta分析顯示，Braden壓瘡危險(xiǎn)評分在預(yù)測長期護(hù)理中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面具有中等預(yù)測值[AUC：（0.7686±0.0478）]、中等敏感度（80%）和低特異性（42%）[11]。然而，國外相關(guān)綜述分析總結(jié)了ICU壓瘡的其他風(fēng)險(xiǎn)因素，這些因素超出Braden量表的范圍，如年齡、鎮(zhèn)靜、血管活性藥物、機(jī)械通氣、失禁和水腫[12-15]。在本研究中除了應(yīng)用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜及意識狀態(tài)的評估，如NRS2002、GCS、Barthel及APACHEⅡ評分對患者進(jìn)行自身整體狀況評估，從不同維度分析可能導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)因素。

NRS2002評分由歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會制定，旨在篩查醫(yī)院環(huán)境中存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者[16]。關(guān)于營養(yǎng)篩查工具預(yù)測結(jié)果的能力，無論使用何種篩查工具，與沒有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者相比，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者住院時(shí)間增加5.4～6.6d。在Raslan等[17]研究中，NRS2002評分被認(rèn)為是預(yù)測長期住院的最有效工具。重癥監(jiān)護(hù)病房中危重患者營養(yǎng)狀態(tài)與患者并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后息息相關(guān)。Wang等[18]報(bào)道，ICU內(nèi)失禁性皮炎的發(fā)生率與營養(yǎng)狀態(tài)有密切的相關(guān)性。吳文曉等[19]對呼吸內(nèi)科感染住院患者研究顯示，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可延長患者住院時(shí)間、增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。姚文琴等[20]研究顯示，應(yīng)用NRS2002評分能有效篩查老年感染患者營養(yǎng)狀態(tài)和指導(dǎo)臨床營養(yǎng)治療。

ICU的各種評分系統(tǒng)與醫(yī)院感染相關(guān)性的研究鮮有報(bào)道，尤其是Braden評分尚未發(fā)現(xiàn)其與醫(yī)院感染的相關(guān)性研究。本研究顯示，與NHI組相比，HI組患者的APACHEⅡ及NRS2002評分均顯著增高；GCS、Barthel及Braden評分均顯著降低。表明上述不同臨床危重評分及護(hù)理評分均能有效篩選易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的重癥監(jiān)護(hù)室患者，為早期識別此類患者和分層治療提供有利依據(jù)。本研究應(yīng)用Logistic回歸分析顯示，Braden及NRS2002評分是醫(yī)院感染的獨(dú)立預(yù)測因素，且兩者具有相似的預(yù)測價(jià)值。這可能與Braden評分低的患者感覺知覺下降、自主活動能力減弱及營養(yǎng)狀態(tài)較差等因素相關(guān)，從而導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高，皮膚、肺部及泌尿系統(tǒng)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)會增加相關(guān)。

本研究存在一定的局限性：單中心回顧性研究，納入患者病例數(shù)較少。后期需在大數(shù)據(jù)背景下進(jìn)行多中心的臨床研究。

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Evaluation value of different scores on hospital infection in intensive care unit

Emergency Medicine Clinical Research Center, Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing Key Laboratory of Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, Clinical Center for Medicine in Acute Infection, Capital Medical University, Beijing 100046, China

To explore the value of different scoring systems in the evaluation of hospital infection in critically ill patients in the intensive care unit of the third-class hospital.A total of 184 patients hospitalized in the western emergency intensive care unit of Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University from June 2016 to June 2020 were selected as the research objects. According to whether hospital infection occurred during hospitalization, they were divided into 98 cases in hospital infection (HI) group and 86 cases in non-hospital infection (NHI) group. The basic situation, Barthel score, Braden score, Glasgow coma score (GCS), nutritional risk screening 2002，NRS2002 (NRS 2002), acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ (APACHE Ⅱ), blood glucose and other biochemical indexes of the two groups were compared. Logistic regression analysis was used to analyze the independent predictors of hospital infection. The predictive value of different scoring systems was analyzed by receiver operating characteristic (ROC) curve.Compared with the NHI group, the APACHE Ⅱ and NRS2002 in the HI group were significantly higher (<0.05). The Barthel, Braden and GCS score were significantly reduced (<0.05). Logistic regression analysis showed that Braden score and NRS 2002 score were independent predictors of hospital infection. Analysis showed that the ROC area under the curve (AUC) predicted by Braden score and NRS 2002 score were 0.709 and 0.684 respectively (=0.588,=0.556).Braden score and NRS 2002 score have good predictive value for hospital infection in critically ill patients.

Intensive care unit; Hospital infection; Barthel score; APACHE Ⅱ score; Braden score; NRS 2002; GCS score

R449

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.017

王軍宇，電子信箱：wangjunyu1007@163.com

（2022–11–18）

（2023–10–08）