應(yīng)黃芳，傅甜，胡衛(wèi)萍，倪利洋，張子龍，陶永鋼，徐永根

不同鼻用敷料對(duì)內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)療效的影響

應(yīng)黃芳，傅甜，胡衛(wèi)萍，倪利洋，張子龍，陶永鋼，徐永根

紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，浙江紹興 312000

探討不同鼻用敷料對(duì)內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)療效的影響。收集2018年1月至2021年12月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院眼科因慢性淚囊炎行內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)患者（60眼）的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)中選用不同的鼻用敷料分為透明質(zhì)酸酯組（23眼）、明膠海綿組（18眼）、凝膠組（19眼），比較各組術(shù)后1年回訪時(shí)的溢淚、淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡檢查情況。透明質(zhì)酸酯組有效率為95.7%，明膠海綿組有效率為77.8%，凝膠組有效率為84.2%，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；透明質(zhì)酸酯組治愈率為78.3%，明膠海綿組治愈率為66.7%，凝膠組治愈率為63.2%，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。不同鼻用敷料對(duì)手術(shù)有效率及治愈率影響差異不大。

鼻用敷料；內(nèi)鏡；淚囊鼻腔吻合術(shù)；療效

慢性淚囊炎在眼科門診較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為持續(xù)性流淚、流膿，可引起局部感染，導(dǎo)致皮膚紅腫，甚至角膜炎、角膜潰瘍、眼內(nèi)炎、眶蜂窩織炎等，也是內(nèi)眼手術(shù)的禁忌。內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)能有效治療慢性淚囊炎，且由于其微創(chuàng)及符合淚液引流生理等特點(diǎn)，近年來(lái)逐漸成為淚囊炎治療的主要手術(shù)方式[1]。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于淚囊鼻腔黏膜吻合口的形成，不同的鼻用輔料及輔助手段用于改善和促進(jìn)吻合口形成[2-5]。國(guó)內(nèi)大多數(shù)的研究都是術(shù)后3～6個(gè)月的短期觀察。本研究通過(guò)回顧性分析探討透明質(zhì)酸酯（干燥時(shí)絮狀，遇水成膠狀）、吸收性明膠海綿（固態(tài)，遇水稍膨脹軟化）和醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠三種不同形態(tài)的鼻用敷料對(duì)內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎術(shù)后1年的手術(shù)療效影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2018年1月至2021年12月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院眼科因慢性淚囊炎行內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、有無(wú)置管、是否小淚囊、術(shù)后1年隨訪結(jié)果，作回顧性分析。根據(jù)術(shù)中選用不同的鼻用敷料：透明質(zhì)酸酯、吸收性明膠海綿、醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，將患者分為透明質(zhì)酸酯組、明膠海綿組、凝膠組，比較各組患者術(shù)后1年回訪時(shí)的溢淚、淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡檢查情況。術(shù)前常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡檢查、沖洗淚道并判斷淚道阻塞部位。碘油淚道沖洗后行淚囊CT測(cè)量淚囊大小。慢性淚囊炎診斷均符合《中國(guó)內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎專家共識(shí)（2020年）》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②確診為慢性淚囊炎；③排除淚小管、淚總管阻塞病變；④以往無(wú)鼻淚管外傷或手術(shù)史；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎等重要臟器功能不全者；②血液病、凝血功能障礙；③有精神疾病史；④自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意[倫理審批號(hào)：2023（研）-010-01]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 器械及材料

德國(guó)STORZ鼻內(nèi)鏡及攝像系統(tǒng)、0°STORZ鼻內(nèi)鏡鏡頭、STORZ椎板咬骨鉗、淚道探針、淚點(diǎn)擴(kuò)張器、剝離子、淚道引流管[魯食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2660152號(hào)，山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司，LY-FR2]、透明質(zhì)酸酯[國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2004第3662582號(hào)，美敦力公司，規(guī)格：1片]、吸收性明膠海綿[國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第3641709號(hào)，江西省祥恩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，規(guī)格：2片]、醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠[國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3641453號(hào)，常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：3ml]。

1.3 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)治療均由同一位醫(yī)生完成。手術(shù)均采用全身麻醉，患者取仰臥位。在德國(guó)STROZ鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助下，以浸有2%利多卡因注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，生產(chǎn)單位：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5ml : 0.1g）及1‰腎上腺素（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020526，生產(chǎn)單位：天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml : 1mg）的棉片填塞鼻腔，收縮鼻黏膜并擴(kuò)大鼻腔。以鉤突為后界，以中鼻甲腋水平為上界，用鐮狀刀作一“C”形全層黏骨膜瓣，大小約15mm×15mm，用剝離子將黏膜瓣充分分離，暴露淚頜縫。用咬骨鉗咬除上頜骨額突骨質(zhì)，制作大小約10mm×15mm骨窗，充分暴露淚囊。經(jīng)淚點(diǎn)插入淚道探針，撐起淚囊，“[”或“]”形切開(kāi)淚囊，充分松解和展開(kāi)淚囊瓣。修剪鼻黏骨膜瓣，將淚囊瓣與鼻黏骨膜對(duì)位貼合。小淚囊者及淚囊造口偏小者置入淚道引流管，自上下淚小點(diǎn)進(jìn)入，從淚囊吻合口引出，打結(jié)后留在鼻腔。以透明質(zhì)酸酯或吸收性明膠海綿貼壓鋪平吻合部位及創(chuàng)緣，表面噴灑妥布霉素地塞米松滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020497，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：5ml：妥布霉素15mg與地塞米松5mg），或直接以醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠填充淚囊鼻腔吻合口及創(chuàng)緣。

術(shù)后用含有糖皮質(zhì)激素的抗生素滴眼液滴眼，糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑噴鼻3個(gè)月，抗炎、消除黏膜水腫。術(shù)后3d連續(xù)以生理鹽水聯(lián)合地塞米松（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41020056，生產(chǎn)單位：鄭州卓峰制藥有限公司，規(guī)格：1ml : 2mg）淚道沖洗，之后每周沖洗淚道1次，連續(xù)2周。術(shù)后2周鼻內(nèi)鏡下清理創(chuàng)口周圍血痂及分泌物。術(shù)后3～6個(gè)月鼻內(nèi)鏡下檢查吻合口附近無(wú)肉芽增生及瘢痕即拔除淚道引流管。術(shù)后隨訪1年，包括評(píng)估溢淚癥狀、淚道沖洗、鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔淚囊吻合口形成情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查、淚道沖洗及溢淚癥狀改善程度進(jìn)行結(jié)果判斷。治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察淚囊鼻腔黏膜吻合口開(kāi)放，淚道沖洗通暢，溢淚及溢膿癥狀消失；有效：鼻內(nèi)鏡檢查淚囊鼻腔黏膜吻合口開(kāi)放，淚道沖洗或加壓沖洗通暢，溢膿癥狀消失，溢淚癥狀減輕；無(wú)效：鼻內(nèi)鏡檢查淚囊鼻腔吻合口閉塞，淚道沖洗不通暢，溢淚、溢膿癥狀改善輕微或無(wú)改善。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。淚囊直徑≤5mm定義為小淚囊[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入慢性淚囊炎60例（60眼），其中女52例（52眼），男8例（8眼）。年齡26～74歲。三組患者的性別、年齡、病程及小淚囊占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；三組間置管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較

2.2 三組患者的療效比較

本研究中所有患者術(shù)后進(jìn)行1年隨訪復(fù)查，根據(jù)患者溢淚癥狀及鼻內(nèi)鏡檢查，沖洗淚道檢查情況判斷療效。術(shù)后有42眼治愈，占70.0%，10眼好轉(zhuǎn)，占16.7%，8眼無(wú)效，占13.3 %。總有效率為86.7%。三組患者的有效率及治愈率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 三組患者的療效比較[n（%）]

3 討論

內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前治療慢性淚囊炎的主要手術(shù)方式[1, 8]。不同研究者對(duì)手術(shù)的成功率報(bào)道差異較大，為58%～100%[8-13]。手術(shù)成功的關(guān)鍵是吻合口的形成和長(zhǎng)期保持，局部黏連、肉芽、吻合口纖維化等都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗[10]。有研究者通過(guò)電子顯微鏡觀察淚囊鼻腔吻合術(shù)后吻合口瘢痕組織，發(fā)現(xiàn)其中含有大量成骨細(xì)胞及散在的無(wú)定型骨樣，提示骨孔制作后對(duì)碎骨片的有效清理可能有利于減輕術(shù)后瘢痕[14]。糖尿病、藥物過(guò)敏、既往眼科手術(shù)史、術(shù)中并發(fā)癥是術(shù)后早期手術(shù)失敗的相關(guān)因素[10]。而高齡、男性、吸煙、術(shù)后功能性溢淚、術(shù)后并發(fā)癥等和長(zhǎng)期隨訪的手術(shù)失敗相關(guān)[8, 15]。

本研究發(fā)現(xiàn)不同鼻用敷料對(duì)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的預(yù)后可能影響不大。三種類型的鼻用敷料各有特點(diǎn)：透明質(zhì)酸酯干燥時(shí)呈絮狀，遇水后變成較為柔軟且有一定韌性的膠狀物質(zhì)，能較好地輔助吻合口上皮的爬行生長(zhǎng)，有效包裹殘余的骨粉或細(xì)小骨片，且本身具有調(diào)節(jié)和改善組織愈合，抑制瘢痕增生與肉芽組織形成[3]。吸收性明膠海綿遇水后軟化，有一定的韌性，有較多空隙，透氣性好，在輔助支撐上皮爬行生長(zhǎng)上較完全凝膠狀的醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠好，但由于海綿有較多空隙，術(shù)后創(chuàng)緣的上皮化較慢[4, 16]。吸收性明膠海綿價(jià)格低廉，易于獲取，但是濕潤(rùn)膨脹后，體積大，貼附吻合緣時(shí)可能堵住吻合口。醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠雖也是膠狀物質(zhì)，自交聯(lián)后相對(duì)黏稠，且具有抗炎和抑制瘢痕增生的效果，但并沒(méi)有形成有利于吻合口上皮細(xì)胞爬行的環(huán)境，其凝膠狀態(tài)物理隔絕作用較差，可能對(duì)成骨細(xì)胞的阻攔效果弱，容易發(fā)生鼻腔及吻合口黏連，但術(shù)后鼻腔舒適度較好[16]。

本研究的不足：①樣本量較小，需要未來(lái)更大樣本的研究來(lái)證實(shí)。②由于是回顧性研究，患者的一般資料不能保持平衡，三組間置管率有差異，但有多項(xiàng)研究提示術(shù)中置管并不影響手術(shù)的成功率[10]。

綜上所述，內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)使用鼻用敷料可起輔助作用，但對(duì)術(shù)后療效影響不大，眼科醫(yī)生可根據(jù)術(shù)中情況及患者實(shí)際情況選擇鼻用敷料。這也提示內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化處理[17]。透明質(zhì)酸酯雖較為理想，柔軟貼附性好，有一定的物理阻隔能力，但目前由于生產(chǎn)商原因沒(méi)有供貨。如果術(shù)中因鼻腔狹窄等原因?qū)Ρ乔火つp傷較大，單獨(dú)使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠覆蓋創(chuàng)緣后，不能很好地物理阻隔創(chuàng)緣，術(shù)后鼻腔與吻合口等黏連可能性大。必要時(shí)可聯(lián)合吸收性明膠海綿薄片，濕潤(rùn)后貼附于創(chuàng)面防止黏連。如果手術(shù)操作較為輕巧，術(shù)中沒(méi)有多余損傷，則可單獨(dú)選擇醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠或吸收性明膠海綿。使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠操作較為簡(jiǎn)單快捷，術(shù)后舒適性較好，但費(fèi)用偏高。選擇吸收性明膠海綿則相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但術(shù)中吻合口需精細(xì)對(duì)位和覆蓋處理。

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Effect of different nasal dressings on endoscopic dacryocystorhinostomy

Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Shaoxing University, Shaoxing 312000, Zhejiang, China

To investigate the effect of different nasal dressings on endoscopic dacryocystorhinostomy.Clinical data of 60 eyes undergoing endoscopic dacryocystorhinostomy for chronic dacryocystitis in the ophthalmology Department of the Affiliated Hospital of Shaoxing University from January 2018 to December 2021 were collected and analyzed retrospectively. According to different nasal dressing,the patients were divided into hyaluronan group (23 eyes), gelatin sponge group (18 eyes) and hydrogel group (19 eyes). The results of return visit 1 year after surgery, lacrimal duct irrigation and nasal endoscopy were compared.The effective rate of the three groups were: Hyaluronan group was 95.7%, gelatin sponge group was 77.8% and hydrogel group was 84.2%, there was no statistically significant difference among the three groups (>0.05). The cure rate of the three groups were 78.3% in hyaluronan group, 66.7% in gelatin sponge group, and 63.2% in hydrogel group, there was no statistically significant difference among the three groups (>0.05).Different nasal dressings have little influence on the operative effect.

Nasal dressing; Endoscopy; Dacryocystorhinostomy; Efficacy

R779.6；R777

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.015

徐永根，電子信箱：xuyonggensx@163.com

（2023–05–08）

（2023–09–20）