毛志浩，劉麗娟，馬靜宜，徐發(fā)明

瑞馬唑侖用于肥胖患者無痛結腸鏡下腸黏膜切除術的效果分析

毛志浩，劉麗娟，馬靜宜，徐發(fā)明

衢州市第二人民醫(yī)院麻醉科，浙江衢州 324000

探討瑞馬唑侖用于肥胖患者結腸鏡下行腸黏膜切除術的鎮(zhèn)靜效果。選取2022年1月至11月于衢州市第二人民醫(yī)院行無痛腸鏡下黏膜切除術的肥胖患者88例，按隨機數字法分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組采用瑞馬唑侖0.2mg/kg復合布托啡諾0.5mg靜脈鎮(zhèn)靜；對照組采用丙泊酚2.0 mg/kg復合布托啡諾0.5mg靜脈鎮(zhèn)靜。比較兩組患者的鎮(zhèn)靜有效率，術前、術中各時點的呼吸、循環(huán)指標、腦電雙頻指數（bispect ral index，BIS），腸鏡治療時間、術中中斷時間、蘇醒時間、離室時間及鎮(zhèn)靜過程中各種不良事件的發(fā)生率。兩組鎮(zhèn)靜有效率均為100%。觀察組患者用藥后操作前（T1）、腸鏡開始10min（T2）時刻的呼吸頻率、血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）、平均動脈壓、心率均高于同時刻的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.01）。觀察組術中體動、低血壓、低SpO2的發(fā)生率及需要實施輔助呼吸的患者比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。觀察組因處理麻醉不良事件致腸鏡中斷時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.01）。瑞馬唑侖用于肥胖患者腸鏡下黏膜切除術的鎮(zhèn)靜是有效的，與丙泊酚相比，患者術中的呼吸和循環(huán)更穩(wěn)定，麻醉不良事件發(fā)生率低，腸鏡操作中斷的時間短，安全性更高。

無痛結腸鏡；腸黏膜切除術；瑞馬唑侖；肥胖患者

內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）是近年來消化內鏡中心廣泛開展的治療技術。相比于普通的內鏡檢查，EMR的操作時間變長且治療時需要患者安靜無體動，這給麻醉醫(yī)師帶來巨大挑戰(zhàn)，尤其是對于肥胖患者的麻醉。肥胖患者因舌大、體胖，鎮(zhèn)靜藥物作用下極易引起上呼吸道梗阻，因此選擇一種有效、安全的鎮(zhèn)靜藥物成為麻醉醫(yī)師考慮的首要問題。目前，國內通常使用的是丙泊酚。丙泊酚具有起效快、作用時間短等特點，但也存在對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制強等缺點[1]。近年來一種超短效的鎮(zhèn)靜藥物瑞馬唑侖問世。瑞馬唑侖作用于人體中樞的γ-氨基丁酸受體，具有起效迅速、作用時間短、對呼吸循環(huán)抑制輕和代謝產物無活性等優(yōu)點[2-5]。余婉秋等[6]認為瑞馬唑侖較丙泊酚用于結腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜在安全性方面具有優(yōu)勢。因此本研究采用瑞馬唑侖聯合布托啡諾應用于肥胖患者無痛結腸鏡下腸黏膜切除術，觀察此種麻醉方式下患者的用藥效果及不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至11月在衢州市第二人民醫(yī)院因腸息肉行無痛結腸鏡下腸黏膜切除術的肥胖患者88例，按隨機數字法分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組男26例，女18例；平均年齡（45.4±6.3）歲；體質量指數（body mass index，BMI）（31.4±1.1）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ級34例，Ⅲ級10例。對照組男27例，女17例；平均年齡（45.2±6.1）歲；BMI（31.7±1.2）kg/m2；ASAⅡ級35例，Ⅲ級9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。納入標準：①住院患者；②年齡18～60歲；③肥胖患者：BMI≥30kg/m2，體質量尚未超過標準體質量45kg者[7]；④ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；⑤所有患者及家屬對本研究均知情同意；排除標準：①改良馬氏評分為Ⅳ級；②既往有嚴重心絞痛發(fā)作、心律失常史；③患有嚴重呼吸道病變；④對所用藥物有禁忌證者；⑤治療時間超過1h或多發(fā)性腸息肉。本研究經衢州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過[倫理審批號：2021倫審第（11）號]。

1.2 治療方法

患者左側臥位于治療車上，監(jiān)測患者血壓（測量血壓為右上臂）、血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數（bispect ral index，BIS）（深圳市太極醫(yī)療科技有限公司，型號：TD-2003）、心電圖，常規(guī)鼻導管3L/min吸氧。兩組患者均注射鹽酸利多卡因（批準文號：國藥準字H11022295，生產單位：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100mg/支）40mg加酒石酸布托啡諾（批準文號：國藥準字H20020454，生產單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：1mg/支）0.5mg，2min后觀察組給予苯磺酸瑞馬唑侖（批準文號：國藥準字H20190034，生產單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：36mg/瓶）0.2mg/kg；對照組給予丙泊酚（批準文號：國藥準字H20030115，生產單位：四川國瑞制藥有限公司，規(guī)格：200mg/支）2.0mg/kg，兩組患者均通過留置針以靜脈泵注給藥，3min注射完畢[8-9]。若注藥完成后患者改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（modified observer’s assessment of alert/sedation，MOAA/S）<2分或BIS<70，即開始操作；未達上述要求的，繼續(xù)觀察1min，仍未達要求的，列為鎮(zhèn)靜失敗。治療中視患者的BIS值及反應酌情以0.04mg/（kg·次）追加瑞馬唑侖或以0.5mg/（kg·次）追加丙泊酚。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中記錄的指標 ①患者用藥開始前（T0），用藥后操作前（T1），腸鏡開始操作10min時（T2），腸鏡治療結束（T3），完全蘇醒時（T4）的呼吸頻率、SpO2、平均動脈壓、心率、BIS值；②兩組患者腸鏡治療用時、術中因處理麻醉不良事件而中斷的時間、蘇醒時間、離室時間、術中加藥次數；③兩組患者鎮(zhèn)靜成功例數及不良事件：低血壓、低SpO2、需輔助呼吸、術中體動、術后頭暈及惡心嘔吐的發(fā)生例數。

1.3.2 相關指標定義 ①鎮(zhèn)靜成功指首量用藥后患者MOAA/S<2分或BIS<70，腸鏡治療順利完成。②蘇醒時間：末次用藥至患者MOAA/S=5分或BIS≥85的時間。③離室時間：蘇醒后達到離室標準所需時間。④離室標準：神志清楚，無定向力障礙；血壓、心率在術前基礎值±20%以內；步態(tài)平穩(wěn)；無反復嘔吐。

1.3.3 不良事件定義及處理 ①低血壓：收縮壓<80mmHg（1mmHg=0.133kPa）或下降幅度在術前基礎值20%以上，處理為麻黃素5mg靜脈注射。②低SpO2：SpO2<90%，處理為托下頜或置入鼻咽通氣道。③需輔助呼吸：SpO2<90%，置入鼻咽通氣道后SpO2未上升，處理為面罩加壓給氧皮囊手控間隙輔助患者呼吸。④術中體動：腸道牽拉導致患者肢體扭動或用藥后患者因缺氧出現腹部波動劇烈、影響腸鏡治療的不規(guī)則呼吸運動。

1.3.4 MOAA/S和BIS評分標準 ①MOAA/S：用正常語調呼喚姓名反應靈敏計5分；用正常語調呼喚姓名反應遲鈍計4分；反復呼喚姓名才有反應計3分；輕微刺激和搖晃后才有反應計2分；對疼痛刺激有反應計1分；對疼痛刺激無反應計0分[10]。②BIS：85～100為清醒；65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)；40～65為麻醉狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時點呼吸系統(tǒng)指標的比較

觀察組T1和T2時點的呼吸頻率、SpO2較T0時點下降但高于同時刻的對照組（<0.01）；兩組患者T0、T3和T4時點的呼吸頻率和SpO2，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時點循環(huán)系統(tǒng)指標和BIS值的比較

觀察組患者T1和T2時點的平均動脈壓和心率較T0時點下降但高于同時刻的對照組（<0.01）；觀察組患者T1和T2時點的BIS值高于對照組（<0.01）；兩組患者T0、T3和T4時點的平均動脈壓、心率和BIS值比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術中中斷、治療、蘇醒、離室時間及加藥次數的比較

觀察組患者術中中斷時間短于對照組（<0.01）；兩組患者治療、蘇醒、離室時間及加藥次數比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表3。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜成功率及不良事件的比較

兩組患者鎮(zhèn)靜的成功率均為100%。觀察組中低血壓、低SpO2、術中體動的發(fā)生率及需輔助呼吸的比例均低于對照組（<0.05）；兩組患者術后頭暈和惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表4。

表1 兩組患者不同時點呼吸系統(tǒng)指標的比較（）

表2 兩組患者不同時點循環(huán)系統(tǒng)指標和BIS值的比較（）

表3 兩組患者術中中斷、治療、蘇醒、離室時間及加藥次數的比較（）

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜成功例數及不良事件發(fā)生例數比較[n（%）]

3 討論

在消化內鏡中心實施麻醉時，肥胖患者的氣道管理一直是麻醉醫(yī)師關注的焦點，此類患者的缺氧往往通過增大通氣量及增加心排血量得到代償[11]。丙泊酚抑制呼吸和循環(huán)的缺點使肥胖患者低氧血癥時的代償機制嚴重受限。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮卓類藥物，其成分分解后可直接作用于人體氣道平滑肌的M3受體，通過松弛氣道平滑肌而降低患者呼吸阻力，改善患者的呼吸指標。同時瑞馬唑侖對人體中樞系統(tǒng)具有雙向調節(jié)作用，在抑制中樞神經興奮的同時，又能維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定[12]。瑞馬唑侖的另一特點是它在體內經非特異性酯酶水解代謝，起效和失效迅速、清除與體質量無關[13-14]。此外瑞馬唑侖還有拮抗藥氟馬西尼，使用后患者的意識可迅速恢復[15]。本研究結果證實瑞馬唑侖用藥后對患者的呼吸和循環(huán)抑制較丙泊酚輕[16]。由于EMR需要患者安靜無體動，本次研究將患者腹部波動劇烈、影響腸鏡治療的不規(guī)則呼吸運動也列入體動范圍，而這種體動情況觀察組發(fā)生的例數明顯少于對照組。觀察組治療中斷的時間短于對照組，是由于對照組用藥后患者更易出現低血壓、低血氧和不規(guī)則的呼吸運動，內鏡醫(yī)師需等待患者上述癥狀糾正后再進行操作。兩組鎮(zhèn)靜成功率均為100%，雖然觀察組患者T1、T2時點的BIS值高于對照組，但鎮(zhèn)靜深度都能滿足術中操作的需求（BIS為40～65）。兩組患者蘇醒和離室時間差異無統(tǒng)計學意義，證實瑞馬唑侖具有作用時間短、代謝迅速的藥理學特點。兩組患者術后頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后頭暈、惡心嘔吐的原因考慮由布托啡諾引起，在復蘇室經休息后均有緩解。為加強人文關懷，減少藥物推注過快所引起的不良反應，本研究預先使用了利多卡因預防注射痛，鎮(zhèn)靜藥物首量采用靜脈泵注緩慢給藥，因此研究中未對鎮(zhèn)靜藥的注射痛和起效時間做探討。本次研究因病例數較少，上述結論只代表本次研究結果，后期還需更大樣本量的研究進行驗證。

綜上所述，瑞馬唑侖用于肥胖患者腸鏡下黏膜切除術的鎮(zhèn)靜是有效的，與丙泊酚相比，患者術中的呼吸和循環(huán)更穩(wěn)定，麻醉不良事件發(fā)生率更低，治療中斷時間短，安全性更高，在臨床中具有使用價值。

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Effect of remazolam on painless colonoscopic resection of intestinal mucosa in obese patients

Department of Anesthesiology, the Second People’s Hospital of Quzhou, Quzhou 324000, Zhejiang, China

To investigate the sedative effect of remazolam in obese patients undergoing colonoscopic resection of intestinal mucosa.A total of 88 obese patients who underwent painless colonoscopic mucosal resection in the Second People’s Hospital of Quzhou from January to November 2022 were selected and divided into observation group and control group according to random number method, with 44 cases in each group. The observation group was given intravenous sedation with remazolam 0.2mg/kg combined with butorphanol 0.5mg. The control group was given intravenous sedation with propofol 2.0 mg/kg combined with butorphanol 0.5mg. The effective rate of sedation was compared between the two groups. Respiratory index, circulation index, bispect ral index (BIS) at each time point before and during operation; Colonoscopy treatment time, intraoperative interruption time, recovery time and exit time; The incidence of various adverse events during sedation.The effective rate of sedation in both groups was 100%. The mean arterial pressure, heart rate, respiratory rate and peripheral capillary oxygen saturation (SpO2) of observation group were decreased before treatment (T1) and 10 minutes after colonoscopy (T2), but higher than those of control group at the same time, with statistical significance (<0.01). The incidence of intraoperative body movement, hypotension, low SpO2and the rate of patients requiring assisted breathing in observation group were lower than those in control group, with statistical significance (<0.05). The interruption time of colonoscopy due to adverse anesthesia events in observation group was shorter than that in control group, and the difference was statistically significant (<0.01).Remazolam is effective for sedation in obese patients undergoing colonoscopic mucosal resection. Compared with propofol, the intraoperative circulation and respiration of patients are more stable, the incidence of anesthesia adverse events is lower, and the duration of interruption of colonoscopy operation is shorter, and the safety is higher.

Painless colonoscopy; Intestinal mucosa resection; Remazolam; Obese patient

R614

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.012

浙江省醫(yī)師協會臨床研究基金項目（YS2021-1-001）

徐發(fā)明，電子信箱：xufm8960@163.com

（2023–01–08）

（2023–09–18）