朱國方，高俊，沈琦

糖尿病合并肝膿腫患者血糖控制水平與臨床及CT影像特征相關性分析

朱國方1，高俊1，沈琦2

1.紹興市越城區(qū)人民醫(yī)院放射科，浙江紹興 312001；2.紹興市越城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，浙江紹興 312001

探討2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）合并細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess，BLA）患者血糖控制水平與臨床及CT影像特征的相關性?；仡櫺苑治?019年1月至2022年6月在紹興市越城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科收治的50例T2DM合并BLA患者的臨床資料，根據(jù)糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）控制水平，分為控制良好組（HbA1c<7.0%，=19）、控制不佳組（HbA1c≥7.0%，=31）。比較兩組患者的臨床特征、CT影像及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析HbA1c對臨床及CT影像特征的影響。與控制良好組比較，控制不佳組患者腹痛、肝區(qū)叩擊痛發(fā)生率顯著降低，HbA1c水平顯著升高（<0.05）；患者CT影像學特征中持續(xù)強化征、雙環(huán)/多環(huán)、膿腔內(nèi)積氣、多房分隔（蜂窩征）、胸膜增厚的發(fā)生率明顯增高（<0.05）?？刂屏己媒M患者的胸腔積液、腹腔積液、膿毒癥發(fā)生率均顯著低于控制不佳組（<0.05）。T2DM合并BLA患者的HbA1c水平與臨床癥狀、肝膿腫的CT影像特征密切相關，血糖控制不良可導致持續(xù)強化征、雙環(huán)/多環(huán)、膿腔內(nèi)積氣、蜂窩征、胸膜增厚等影響預后的典型征象。

2型糖尿病；肝膿腫；血糖控制；臨床特征；CT；相關性

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者長期發(fā)展可出現(xiàn)一系列感染并發(fā)癥，尤其是高血糖引起機體功能障礙和免疫力下降，誘發(fā)細菌侵入肝臟，從而導致細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess，BLA）的發(fā)生[1-2]。BLA早期缺乏特異性臨床癥狀和CT征象，易出現(xiàn)漏診、誤診。BLA病情發(fā)展迅速，可進展為敗血癥、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，造成不良預后[3]。因此，及時、準確診斷和評估T2DM患者BLA病情對于后續(xù)治療方案的制定具有重要意義。已有研究證實，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平與T2DM并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關[4]；但其對BLA的影響報道較少，CT變化特點也缺乏系統(tǒng)評估。本研究通過分析T2DM合并BLA的患者不同血糖控制水平下BLA的臨床及CT特征，旨在為BLA診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年6月在紹興市越城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科收治的50例T2DM合并BLA患者的臨床資料。其中男29例，女21例；年齡39～77歲，平均（51.38±6.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.21～24.83kg/m2，平均（21.46±2.17）kg/m2；T2DM病程1～22年，平均（5.87±2.39）年；膿腫直徑（多發(fā)性膿腫取平均直徑）2.05～12.43cm，平均（6.13±2.45）cm。基礎疾?。焊哐獕?1例，膽道疾病11例，腹部手術史8例，惡性腫瘤3例，肝腎功能不全6例，其他9例。將50例患者按HbA1c控制水平分為控制良好組（HbA1c<7.0%，=19）和控制不佳組（HbA1c≥7.0%，=31）。兩組患者的年齡、性別、BMI、T2DM病程、基礎疾病等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。納入標準：①T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]的診斷標準，且并發(fā)BLA，經(jīng)影像學檢查、肝穿刺培養(yǎng)或外科手術證實；②年齡35～80歲，且愿意配合治療。排除標準：合并免疫系統(tǒng)疾病，心肺腎功能障礙及其他原因或病原體所致BLA。本研究患者或家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)紹興市越城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2023）倫審論第（03）]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集患者入院時的基本信息、臨床表現(xiàn)和體征，包括發(fā)熱、腹痛、畏寒、乏力、肝區(qū)叩擊痛等。

1.2.2 CT檢查 入院后穿刺前，采用明峰Scint Care 16排螺旋CT行平掃與動態(tài)增強掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，矩陣512×512，層厚5mm，層間距5mm。先對整個肝臟進行平掃，觀察病灶數(shù)量、直徑、位置等，再使用碘帕醇對比劑（300mg/ml）80～100ml以2.5～3.0ml/s的注射速率經(jīng)肘靜脈注射給藥，并于注射對比劑后行三期增強掃描，其中動脈期20～30s，門脈期50～60s，延遲期3～10min。利用后處理工作站對圖像進行技術處理，由2名高年資影像專業(yè)醫(yī)師單獨閱片，分析膿腔內(nèi)是否形成氣體、是否存在持續(xù)強化征、雙環(huán)/多環(huán)、多房分隔（蜂窩征）、胸膜增厚等典型征象。

1.2.3 并發(fā)癥 觀察患者入院期間胸腔積液、腹腔積液、膿毒癥、急性腎衰竭、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特征比較

與控制良好組比較，控制不佳組患者腹痛、肝區(qū)叩擊痛發(fā)生率顯著降低，HbA1c水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05）；發(fā)熱、畏寒、乏力等癥狀發(fā)生率及肝膿腫分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

2.2 兩組患者CT影像學特征比較

與控制良好組比較，控制不佳組患者的CT影像學特征中，持續(xù)強化征、雙環(huán)/多環(huán)、膿腔內(nèi)積氣、多房分隔（蜂窩征）、胸膜增厚的發(fā)生率明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05）。兩組患者的膿腫數(shù)、膿腫直徑、累及肝段數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表2、圖1、圖2。

表1 兩組患者的臨床特征比較

表2 兩組患者CT影像學特征比較[n（%）]

2.3 兩組患者的肝膿腫相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

控制良好組患者的胸腔積液、腹腔積液、膿毒癥發(fā)生率均顯著低于控制不佳組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。兩組患者的急性腎衰竭、MODS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（0.05），見表3。

3 討論

T2DM所致肝膿腫多為細菌性感染，約占肝膿腫的80%，表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)性膿皰，其具體機制尚不完全明確，有學者認為與血糖控制不佳、機體免疫屏障功能下降等因素有關[6]。有研究報道，T2DM患者并發(fā)BLA的風險約是非T2DM人群的10倍[7]。大量研究證實，在肝膿腫形成早期，T2DM患者機體尚處于代償狀態(tài)，且對病灶局限能力較弱，導致其臨床表現(xiàn)、影像特征多不典型。隨著糖尿病、肝膿腫病情分期進展，膿腫形成程度和形態(tài)的CT影像學特征出現(xiàn)相應變化[8-9]。與非糖尿病性肝膿腫比較，糖尿病性肝膿腫范圍廣、面積大，呈低密度病灶，與周圍正常組織分界不清，無明顯水腫帶和典型“環(huán)征”，其增強掃描表現(xiàn)為不均勻強化，但其CT征象與血糖控制水平之間的關系各研究間尚未達成共識。

圖1 蜂窩征

注：T2DM合并BLA患者，男，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高7年余，控制不佳半個月”入院，隨機血糖15.1mmol/L，腹痛，膿腫直徑5.81cm，增強掃描后門靜脈期呈多房分隔（蜂窩征）

圖2 雙環(huán)征

注：T2DM合并BLA患者，男，71歲，因“發(fā)現(xiàn)口干、多飲、多尿30年余，行走不穩(wěn)1d”入院，隨機血糖14.8mmol/L，腹痛，肝區(qū)叩擊痛，膿腫直徑5.63cm。肝Ⅵ段低密度結節(jié)，邊界不清（環(huán)形圈內(nèi)），增強掃描后病灶不均勻環(huán)形強化，呈典型“三環(huán)征”，中心壞死區(qū)無強化（長箭頭），內(nèi)見分隔（短箭頭）

表3 兩組患者的肝膿腫相關并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

HbA1c是血紅蛋白游離氨基酸與葡萄糖以非酶促糖化形式作用的產(chǎn)物，現(xiàn)已證實與近3個月的血糖水平及并發(fā)癥密切相關，可作為長期血糖控制的監(jiān)控“金標準”[10]。糖尿病和心血管疾病行動研究提出，HbA1c在T2DM強化治療后應控制在7%以下，標準治療應控制在9%以下[11]。本研究根據(jù)HbA1c水平分為控制良好組（HbA1c<7.0%）和控制不佳組（HbA1c≥7.0%），結果顯示，T2DM合并BLA患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，控制不佳組腹痛、肝區(qū)叩擊痛發(fā)生率顯著低于控制良好組，可歸因于T2DM長期血糖控制不佳患者多合并神經(jīng)病變與血管并發(fā)癥，痛閾相對較高，疼痛敏感性下降[12]。由于上述癥狀、體征不典型，易導致漏診、誤診，故對于T2DM患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀且不易控制時，應警惕出現(xiàn)肝膿腫的可能。

本研究病例的CT檢查顯示，BLA以單發(fā)為主，多位于肝右葉，膿腫直徑多為5～10cm，這與國內(nèi)外相關報道相符[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿腫內(nèi)積氣形成多見于血糖控制不佳組，考慮與高糖的內(nèi)環(huán)境促進產(chǎn)氣微生物的生長和發(fā)酵有關。動脈期增強掃描時病灶不均勻強化，出現(xiàn)三環(huán)、多環(huán)征、多房分隔（蜂窩征）等典型影像學表現(xiàn)，延遲期可見水腫帶、邊緣區(qū)和分隔處呈持續(xù)強化，壞死區(qū)邊緣清晰，血糖控制越差者，上述征象檢出率越高，這可能是因T2DM合并BLA患者的細胞炎癥反應更嚴重、液化壞死所致。

有研究指出，形成氣腔的肝膿腫、蜂窩征、肝靜脈血栓性靜脈炎等影像學征象可能導致相關并發(fā)癥及不良預后，多見于血糖控制較差者，導致出現(xiàn)膿毒癥和膿腫破裂的風險增加[14]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，由于白細胞趨化作用與吞噬功能減弱，T2DM合并BLA患者感染不易控制。本研究中血糖控制不佳組患者的胸腔積液、腹腔積液、膿毒癥發(fā)生率均顯著高于控制良好組，與既往研究結果一致[15-16]，說明肝膿腫相關并發(fā)癥與血糖控制水平呈顯著相關，提示T2DM合并BLA患者血糖水平控制的同時抗感染治療也不容忽視，處理不當可能出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急危重癥。張淑英等[17]研究發(fā)現(xiàn)，78.4%的HbA1c控制不佳者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，其中55.8%存在肝靜脈血栓性靜脈炎CT證據(jù)。張健等[18]研究認為，早期預測并識別BLA潛在轉(zhuǎn)移性感染風險，尤其在72h內(nèi)實施有效干預，可避免75%的轉(zhuǎn)移性感染。

綜上所述，T2DM合并BLA患者的HbA1c水平與臨床癥狀、肝膿腫的CT影像特征密切相關，血糖控制不良者的增強CT肝掃描圖多呈現(xiàn)持續(xù)強化征、雙環(huán)/多環(huán)、膿腔內(nèi)積氣、蜂窩征、胸膜增厚等典型征象。臨床上應密切結合CT表現(xiàn)，在嚴格控制血糖的同時，及時給予抗感染及膿腫穿刺引流等治療，以改善患者的臨床預后。本研究樣本量相對較小，存在一定的偏倚。對于T2DM合并BLA患者HbA1c水平與臨床癥狀及肝膿腫的CT影像特征之間的關系，值得進一步的深入研究。

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Correlation of blood glucose control level with clinical and CT imaging features in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with liver abscess

ZHU Guofang, GAO Jun, SHEN Qi

1.Department of Radiology, Yuecheng District People’s Hospital, Shaoxing City, Shaoxing 312001, Zhejiang, China; 2.Department of Internal Medicine, Yuecheng District People’s Hospital, Shaoxing City, Shaoxing 312001, Zhejiang, China

To explore the correlation blood glucose control level with clinical and CT imaging features in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM) complicated with bacterial liver abscess(BLA).Clinical data of 50 patients with T2DM complicated with BLA admitted to theDepartment of Internal Medicine, Yuecheng District People’s Hospital, Shaoxing City from January 2019 to June 2022 were retrospectively analyzed. According to the control level of glycosylated hemoglobin A1C (HbA1c), all the subjects were divided into good control group (HbA1c<7.0%,=19) and poor control group (HbA1c≥7.0%,=31). The clinical characteristics, CT imaging features and complications of the two groups were compared, and the influence of HbA1c on clinical and CT imaging features was analyzed.Compared with good control group,the incidences of abdominal pain and fist percussion over the liver in poor control group were significantly decreased, and the level of HbA1c was significantly increased (<0.05). Compared with the good control group, the incidence of continuous enhancement sign, double-ring/multi-ring, pneumatosis of vomica, multilocular septum (honeycomb sign) and pleural thickening were significantly higher in the poor control group (<0.05). The incidences of pleural effusion, abdominal effusion and sepsis in the good blood glucose control group were significantly lower than those in the poor control group (<0.05).The level of HbA1c in T2DM patients complicated with BLA is closely related to clinical symptoms and CT imaging features of liver abscess. Poor blood glucose control can lead to typical signs affecting prognosis, including persistent enhancement sign, double-ring/multi-ring, pneumatosis of vomica, honeycomb sign, pleural thickening.

Type 2 diabetes mellitus; Liver abscess; Blood glucose control; Clinical features; CT; Correlation

R81

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.010

高俊，電子信箱：511293050@qq.com

（2023–05–05）

（2023–10–10）