趙永秀，代明星，郭洪科，涂美，王海濤，肖陽

基于網(wǎng)絡(luò)在線的居家康復(fù)運(yùn)動方案聯(lián)合低頻復(fù)健儀對腦卒中恢復(fù)期患者的療效研究

趙永秀，代明星，郭洪科，涂美，王海濤，肖陽

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院綿陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川綿陽 621099

探討基于網(wǎng)絡(luò)在線的居家康復(fù)運(yùn)動方案聯(lián)合低頻復(fù)健儀對腦卒中恢復(fù)期患者的治療效果。選取2022年5月至11月于綿陽市中心醫(yī)院出院的77例恢復(fù)期腦卒中患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組采用基于Brunnstrom分期與人類作業(yè)模型的居家康復(fù)運(yùn)動方案聯(lián)合低頻復(fù)健儀治療，并對患者進(jìn)行為期6個月的網(wǎng)絡(luò)在線康復(fù)指導(dǎo)；對照組采用傳統(tǒng)的居家自我康復(fù)方法。兩組患者分別于出院時(shí)、第1個月、第3個月、第6個月進(jìn)行Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index，MBI）、工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）評分，并進(jìn)行影響分析、療效評估。治療前兩組患者的FMA、SAS、SDS、MBI、IADL各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。隨著居家康復(fù)治療時(shí)間的延長，兩組患者的FMA、MBI、IADL評分均提高，但提高程度不同，SAS、SDS評分均降低，但下降程度不同。治療1個月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的FMA、MBI、IADL評分明顯高于對照組（<0.05），兩組患者的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療3個月后，實(shí)驗(yàn)組患者的FMA、MBI、IADL、SAS、SDS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）?；诰W(wǎng)絡(luò)在線的居家康復(fù)運(yùn)動方案聯(lián)合低頻復(fù)健儀對腦卒中恢復(fù)期患者治療效果明顯，顯著提高患者的運(yùn)動功能、日常生活活動參與能力，對患者情緒也有改善作用。在突發(fā)事件或患者出院后，該方案可應(yīng)用于腦卒中恢復(fù)期患者，促進(jìn)患者高效持續(xù)康復(fù)。

網(wǎng)絡(luò)在線；腦卒中；居家康復(fù)；低頻

腦卒中的患者恢復(fù)過程漫長，加之各種外部因素，臨床中部分腦卒中恢復(fù)期患者選擇停止在院康復(fù)治療，提前居家康復(fù)[1-3]。腦卒中患者的軀體功能、認(rèn)知功能、心理功能、社會能力均受疾病的影響，近60%的患者患病6個月仍存在上肢功能障礙，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，康復(fù)治療對患者的恢復(fù)意義重大[4-5]。對于正值恢復(fù)期的腦卒中患者突然暫停康復(fù)治療，嚴(yán)重影響個人生活質(zhì)量。因此，探究如何讓腦卒中恢復(fù)期患者持續(xù)康復(fù)具有深遠(yuǎn)意義。本研究探究基于網(wǎng)絡(luò)在線的康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中恢復(fù)期患者的影響，并對處于該階段的患者進(jìn)行追蹤與研究，提出相應(yīng)的干預(yù)措施，探究措施的有效性，以減少停止治療對腦卒中恢復(fù)期患者的不利影響，為腦卒中恢復(fù)期患者出院后或突發(fā)事件中持續(xù)康復(fù)作充分準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月至11月于綿陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院的腦卒中患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組38例，男20例，女18例；腦梗死21例，腦出血17例；年齡44～75歲，平均（58.06±8.80）歲；病程11～30d，平均（23.44±5.09）d。對照組39例，男21例，女18例；腦梗死20例，腦出血19例；年齡42～73歲，平均（57.81±8.42）歲；病程12～29d，平均（23.03±5.11）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI或CT影像檢查符合缺血性或出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②7d<腦卒中病史<6個月；③于綿陽市中心醫(yī)院出院的腦卒中患者；④肢體均有運(yùn)動功能障礙；⑤具有完整的病歷資料；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究對患者的個人信息進(jìn)行保密。由于本研究是通過網(wǎng)絡(luò)在線完成，在網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)前，均向患者及家屬說明風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與應(yīng)對措施，并通過網(wǎng)絡(luò)在線及時(shí)給予指導(dǎo)與建議。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：S20220348-02）。研究對象知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或言語理解能力障礙者；③伴有肝臟、腎臟等嚴(yán)重器官疾病，病情不穩(wěn)定者；④患者及家屬無法使用網(wǎng)絡(luò)信息者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者依從性差，不能進(jìn)行治療與評估；②研究中患者病情加重或死亡導(dǎo)致不能繼續(xù)治療或評估；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如電刺激灼傷等；④同時(shí)參與其他臨床研究的患者。

1.2 方法

本研究選出符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，個案追蹤與研究6個月。兩組患者的康復(fù)治療服務(wù)方式均由康復(fù)團(tuán)隊(duì)的治療師進(jìn)行指導(dǎo)。兩組患者分別于網(wǎng)絡(luò)在線康復(fù)指導(dǎo)前（出院時(shí)）、1個月、3個月、6個月時(shí)進(jìn)行評估，4次評估均在醫(yī)院門診隨訪時(shí)進(jìn)行。兩組患者出院時(shí)，均進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)，根據(jù)患者身心功能，制定出院的訓(xùn)練方案，包括：軀體運(yùn)動訓(xùn)練方案、日常生活自理訓(xùn)練、家居環(huán)境改造指導(dǎo)建議等。對照組患者出院后，根據(jù)出院康復(fù)指導(dǎo)方案進(jìn)行自我康復(fù)治療；實(shí)驗(yàn)組患者在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合網(wǎng)絡(luò)在線居家康復(fù)運(yùn)動方案聯(lián)合低頻復(fù)健儀進(jìn)行治療。

1.2.1 居家康復(fù)運(yùn)動方案 該方案理論基于Brunnstrom分期與人類作業(yè)模型（model of human occupation，MOHO）[6-8]。Brunnstrom分期具體包括6期，Ⅰ期：遲緩期，無活動；Ⅱ期：出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和運(yùn)動；Ⅲ期：痙攣加重，肢體存在共同運(yùn)動；Ⅳ期：痙攣有所減輕，可隨意進(jìn)行活動；Ⅴ期：肢體可進(jìn)行分離運(yùn)動；Ⅵ期：肢體活動逐漸恢復(fù)。MOHO是基于人的意愿進(jìn)行的活動，是提高人類的生活興趣與幸福滿足感的模型[8]?；谝陨侠碚?，將康復(fù)內(nèi)容分為三大部分，并簡稱“居家康復(fù)運(yùn)動方案”。

第一部分訓(xùn)練內(nèi)容：軀體運(yùn)動功能訓(xùn)練具體包括常規(guī)的自我訓(xùn)練方法，根據(jù)Brunnstrom分期，分為3個等級：①Ⅰ期與Ⅱ期，訓(xùn)練內(nèi)容為軀體運(yùn)動誘導(dǎo)性訓(xùn)練，如健手帶動患手進(jìn)行上肢上舉過肩訓(xùn)練、磨砂板訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等；②Ⅲ期與Ⅴ期，在Ⅰ期與Ⅱ期訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加肢體牽伸訓(xùn)練，如上肢側(cè)方位支撐訓(xùn)練以牽伸腕屈肌腱、站立位時(shí)腳下增加斜板以牽伸跟腱等；③Ⅴ期與Ⅵ期，訓(xùn)練內(nèi)容主要為協(xié)調(diào)與控制訓(xùn)練，提高雙手的配合能力，如雙手交替擦桌子訓(xùn)練、扶棍訓(xùn)練、雙腳原地踏步訓(xùn)練等。以上訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)患者的功能分期，有針對性的選擇，并以視頻加文字的方式發(fā)送給患者。

第二部分訓(xùn)練內(nèi)容：日常生活自理能力訓(xùn)練具體包括進(jìn)食、穿衣等，配以訓(xùn)練視頻與文字。要求患者以打卡的方式，每天完成日常生活自理活動，家屬可給予監(jiān)督與協(xié)助。

第三部分訓(xùn)練內(nèi)容：社區(qū)心理活動訓(xùn)練具體包括家務(wù)活動、外出購物、娛樂、社交等，治療師根據(jù)患者喜好，為患者設(shè)定適合的活動，如做飯、打麻將、看書等活動。

以上訓(xùn)練內(nèi)容，均考慮患者的功能狀況與環(huán)境，有針對性的選擇訓(xùn)練內(nèi)容。每日第一部分訓(xùn)練時(shí)間為30～45min/次，1次/d；第二部分訓(xùn)練時(shí)間為15～20min，1次/d；第三部分訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者情況隨機(jī)調(diào)整，一般30～45min/次。訓(xùn)練注意事項(xiàng)：①切不可急于完成，需循序漸進(jìn)；②在家屬的監(jiān)督下完成；③如遇不適，立即停止治療；④突發(fā)意外時(shí)，立即就醫(yī)。此外，患者在指導(dǎo)下，每周進(jìn)行一次網(wǎng)絡(luò)在線反饋，便于及時(shí)調(diào)整方案。

1.2.2 低頻復(fù)健儀治療 低頻復(fù)健儀通過低頻電信號，帶動相應(yīng)部位的肌肉收縮，刺激腦部控制輸出，加速腦卒中患者的肢體恢復(fù)。該治療在腦卒中居家康復(fù)運(yùn)動方案結(jié)束后進(jìn)行，1次/d，20min/次。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

針對軀體運(yùn)動功能，選擇Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評估，共50項(xiàng)，總分100分，<50分表示肢體嚴(yán)重運(yùn)動障礙；50～84分表示明顯運(yùn)動障礙；85～95分表示肢體中等運(yùn)動障礙，96～99分表示輕度運(yùn)動障礙。分值越高，運(yùn)動功能越好[9]。

焦慮和抑郁分別采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行測定[10-11]。SAS分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮；SDS分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

日常生活自理活動選用改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評定，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯等日常生活項(xiàng)目[12]。

居家生活能力選用根據(jù)Lawton的工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）量表修正的中文版IADL進(jìn)行評估，包括9個項(xiàng)目：使用電話、購物、食物烹調(diào)、維持家務(wù)、家具維修、洗衣物、使用交通工具、藥物服用和家庭財(cái)務(wù)處理?？偡?～27分，分值越低，表明參與度越差[13-14]。

康復(fù)團(tuán)隊(duì)的治療師分別于出院前、1個月、3個月、6個月時(shí)通過以上量表對患者進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組剔除2例未能持續(xù)參與網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)與評估的患者，最后納入統(tǒng)計(jì)處理病例36例。對照組剔除3例，其中1例死亡，2例未持續(xù)參與網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)與評估，最后納入統(tǒng)計(jì)處理病例36例。兩組患者入組時(shí)，F(xiàn)MA、SAS、SDS、MBI和IADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。隨著居家康復(fù)治療時(shí)間的延長，兩組患者的FMA、MBI、IADL評分均有提高；SAS、SDS評分均降低。治療1個月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的FMA、MBI、IADL評分明顯高于對照組（<0.05）；SAS、SDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。治療3個月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的FMA、MBI、IADL、SAS、SDS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表1。

3 討論

網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)是一種現(xiàn)代化快速指導(dǎo)方式，可傳輸文字、圖片、視頻和語音等實(shí)現(xiàn)患者或家屬之間的指導(dǎo)與交流。醫(yī)務(wù)人員利用網(wǎng)絡(luò)平臺，為患者、照護(hù)者提供全新而便捷的康復(fù)治療指導(dǎo)。

本研究中，與網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)開始前比較，兩組患者的FMA、MBI、IADL評分均有提高，表明患者的軀體運(yùn)動功能、日常生活活動能力均有明顯改善。該研究與劉德莉等[15]研究結(jié)果一致?；颊呙刻斐晕铱祻?fù)訓(xùn)練外，有足夠的時(shí)間進(jìn)行日常生活活動，通過家屬的監(jiān)督、病友的鼓勵、治療師的指導(dǎo)，以打卡的方式，促進(jìn)患者日常生活活動的參與度。本研究實(shí)驗(yàn)組介入腦卒中康復(fù)運(yùn)動方案聯(lián)合低頻復(fù)健儀，康復(fù)運(yùn)動方案根據(jù)Brunnstrom分期，分成3個階段，易于患者精準(zhǔn)操作。

表1 兩組患者的FMA、SAS、SDS、MBI和IADL評分比較（，分，n=36）

注：與對照組比較，*<0.05；與出院時(shí)比較，＃<0.05；與第1個月時(shí)比較，Δ<0.05

患者出院時(shí)，即網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)前，兩組患者的SAS、SDS評分均較高，兩組中均發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮與抑郁情緒。網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)前的評估結(jié)果，說明患者在出院時(shí)出現(xiàn)低落情緒。在前期家屬的反饋中也提到，患者在日?；顒又刑岵黄鹁?、不說話、易怒、易哭泣等。針對患者的情緒變化及家屬的反饋，結(jié)合以往研究，進(jìn)行原因分析與總結(jié)，主要包括以下幾點(diǎn)[16-17]：①長時(shí)間停止在院康復(fù)治療，引起的康復(fù)擔(dān)憂；②生活壓力較大：納入本研究的患者的平均年齡（49.6±9.7）歲，該年齡段的患者，上有老、下有小，且患者中近1/2有兩個孩子；③腦卒中康復(fù)治療時(shí)間漫長：腦卒中恢復(fù)過程漫長，需患者長時(shí)間堅(jiān)持；④疾病本身引起患者的焦慮或抑郁等?；颊叱鲈汉?，對兩組患者均制定出院康復(fù)指導(dǎo)方案，并要求定期門診復(fù)診，利于患者持續(xù)康復(fù)。實(shí)驗(yàn)組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加網(wǎng)絡(luò)在線康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)聯(lián)合低頻電刺激。兩組患者在出院1個月時(shí)評估，較出院時(shí)情緒均有所改善。說明出院指導(dǎo)與熟悉家庭環(huán)境，對患者的情緒改善有幫助。實(shí)驗(yàn)組患者第3個月與第6個月時(shí)的SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍與出院時(shí)有顯著差異，說明實(shí)驗(yàn)組患者情緒已達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，已適應(yīng)家居生活，達(dá)到家庭的回歸；而對照組患者第3個月和第6個月時(shí)的SAS、SDS評分與出院時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與第1個月時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者情緒有波動，持續(xù)在家中自我康復(fù)并未讓患者情緒持續(xù)穩(wěn)定。兩組患者的情緒差異說明網(wǎng)絡(luò)在線康復(fù)運(yùn)動方案聯(lián)合低頻電刺激可幫助患者改善和維持穩(wěn)定情緒。

本研究存在一定的不足：研究對象僅為綿陽市中心醫(yī)院康復(fù)治療的患者。在研究評估中，發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者肢體仍存在關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動范圍受限等情況，這與患者的功能狀態(tài)、主被動活動范圍與方式、家屬幫助等息息相關(guān)。在后續(xù)的研究中應(yīng)把家屬/照顧者納入研究，以期提高患者的康復(fù)治療效果；并進(jìn)一步深入探索網(wǎng)絡(luò)在線模式，推廣應(yīng)用“腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方案”，以期造福更多的患者，如偏遠(yuǎn)山區(qū)、行動不便及出院回家的患者等。

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Study on the effect of home-based rehabilitation exercise program combined with low-frequency rehabilitation equipment on the convalescent stroke patients based on online

Rehabilitation Department, Mianyang Central Hospital, School of Medicine, University of Electronic Science and Technology of China, Mianyang 621099, Sichuan, China

To explore the effect of online-based home rehabilitation exercise program combined with low-frequency rehabilitation equipment on patients with stroke recovery period.A total of 77 convalescent stroke patients who were discharged from the hospital from May to November 2022 were selected as the research objects. Using the random number table method, they were divided into an experimental group and a control group. The experimental group was based on Brunnstrom staging and a human operation model. The home rehabilitation exercise program combined with the treatment of low-frequency rehabilitation equipment provided 6-month online online rehabilitation guidance to patients, and the control group chose the traditional home self-rehabilitation method. The two patients received Fugl-Meyer assessment (FMA), self-rating anxiety scale (SAS), self-rating depression scale (SDS), modified Barthel index (MBI), instrumental activity of daily living (IADL) scores at discharge, at the first month, at the third month, and at the sixth month, respectively, and performed impact analysis and efficacy evaluation.There was no statistically significant difference in FMA, SAS, SDS, MBI, IADL scores between the two groups before treatment (>0.05). With the extension of home rehabilitation treatment, the FMA, MBI, and IADL scores of the two groups increased, but the degree of improvement was different, and the scores of SAS and SDS decreased, but the degree of decline was different. After 1 month of treatment, the FMA, MBI, and IADL scores of the experimental group were significantly higher than those of the control group (<0.05), but there was no significant difference in SAS and SDS between the two groups (>0.05); After 3 months of treatment, the FMA, MBI, and IADL scores of the experimental group MBI, IADL, SAS, SDS scores were compared with those of the control group, and there were statistical differences (<0.05).The online home-based rehabilitation exercise program combined with low-frequency rehabilitation equipment has significant effect on the treatment of stroke patients during the recovery period, which significantly improves the patient's motor function and ability to participate in activities of daily living, and also plays a role in improving the patient's mood. After an emergency or the patient is discharged from the hospital, the program can be applied to patients in the recovery phase of stroke to promote efficient and continuous recovery of patients.

Internet online; Stroke; Home rehabilitation; Low frequency

R493

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.007

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心（SWFZ15-Y-31）；綿陽市中心醫(yī)院院級課題項(xiàng)目（2021YJ003）

趙永秀，電子信箱：zhaoyogxiu88@163.com

（2023–01–05）

（2023–09–29）