傅文龍，高鷹，路春雷，郭明曉

結(jié)腸支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌手術(shù)效果及中長(zhǎng)期預(yù)后的觀察評(píng)價(jià)

傅文龍1，高鷹2，路春雷2，郭明曉2

1.錦州醫(yī)科大學(xué)臨沂市人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，山東臨沂 276007；2.臨沂市人民醫(yī)院普外科，山東臨沂 276007

探討結(jié)腸支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對(duì)梗阻性左半結(jié)腸癌患者短期手術(shù)效果和中長(zhǎng)期預(yù)后的影響。選取臨沂市人民醫(yī)院2016年1月至2019年6月收治的67例梗阻性左半結(jié)腸癌患者，并按照不同治療方式將患者分為支架組30例，急癥組37例，另隨機(jī)選取30例未梗阻的左半結(jié)直腸癌患者作為對(duì)照組，比較三組患者的短期療效和中長(zhǎng)期預(yù)后。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分、TNM分期、腫瘤部位、合并癥等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。支架組及對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、腸造口率、預(yù)防性小腸造口率、結(jié)腸造口率低于急癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。支架組及對(duì)照組患者的一期吻合率高于急癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=14.80，<0.05）。支架組及對(duì)照組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于急癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.448，<0.05）。三組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后白細(xì)胞水平、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、圍手術(shù)期死亡、術(shù)后化療等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。急癥組的并發(fā)癥發(fā)生率與切口感染率高于支架組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。三組患者的吻合口瘺、切口出血、肺栓塞、肺部感染、下肢靜脈血栓等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。三組患者的3年無(wú)病生存率和總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。對(duì)于梗阻性左半結(jié)腸癌患者，支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的治療方式能減少造口，提高手術(shù)一期吻合率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)中遠(yuǎn)期生存沒(méi)有明顯影響。

腸道支架；結(jié)腸腫瘤；腸梗阻；腹腔鏡手術(shù)；預(yù)后

結(jié)直腸癌是全球第三大常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，我國(guó)每年的發(fā)病人數(shù)不斷增加，據(jù)估計(jì)8%～13%結(jié)腸癌患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀[1-3]。雖然大多數(shù)結(jié)直腸癌患者選擇擇期手術(shù)治療，但大多數(shù)惡性梗阻患者需緊急手術(shù)干預(yù)，通?；颊咝g(shù)前伴有貧血、基礎(chǔ)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、酸堿平衡紊亂、敗血癥和腸道準(zhǔn)備不足等情況，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，尤其是吻合口漏的發(fā)生，易形成無(wú)功能的吻合口。為降低風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)外科醫(yī)生在腫瘤切除后選擇進(jìn)行Hartmann術(shù)式或預(yù)防性造口，這會(huì)使患者遭受極大的痛苦[4]。1991年首次報(bào)道了急性梗阻性結(jié)腸癌患者的姑息性治療中使用自膨脹式金屬支架（self?expandable metal stents，SEMS）[5]。隨后SEMS的使用擴(kuò)大到潛在的可治愈的梗阻性病變，內(nèi)鏡下放置自膨脹式金屬支架是一種非侵入性的介入技術(shù)，通過(guò)擴(kuò)張結(jié)腸腫瘤的狹窄部分的腸管，快速緩解梗阻癥狀，將急癥手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，從而降低死亡率和造口率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。在臨床工作中SEMS作為過(guò)渡到擇期手術(shù)的橋梁（bridge to surgery，BTS），逐漸取代急診手術(shù)用于治療梗阻性結(jié)腸癌患者[6-8]。且隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為治療結(jié)直腸癌主要的手術(shù)方式[9]。本研究選取67例梗阻性左半結(jié)腸癌患者與30例未梗阻左半結(jié)腸癌患者進(jìn)行回顧性研究，探討結(jié)腸支架聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月臨沂市人民醫(yī)院收治的梗阻性左半結(jié)腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查（CT或MRI）提示結(jié)腸脾區(qū)及遠(yuǎn)端結(jié)直腸占位；②臨床上出現(xiàn)梗阻癥狀（腹脹、腹痛、惡心或嘔吐）；③腸鏡及病理證實(shí)為惡性腫瘤；④結(jié)腸脾區(qū)腫瘤及遠(yuǎn)端結(jié)直腸放置支架后無(wú)并發(fā)癥（出血、穿孔）發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肺功能障礙或拒絕手術(shù)治療；②腫瘤多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；③臨床資料遺失或隨訪失聯(lián)；④術(shù)前接受輔助化療。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象并分組：支架組30例（支架擴(kuò)張聯(lián)合限期腹腔鏡手術(shù)）和急癥組37例（急診開(kāi)腹手術(shù)），另隨機(jī)選取30例未梗阻左半結(jié)直腸癌患者作為對(duì)照組（限期腹腔鏡手術(shù)）。本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YX200530），患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 圍手術(shù)期處理

患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀（腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣和排便），影像學(xué)提示左半結(jié)腸占位，進(jìn)行腸鏡檢查并取活檢進(jìn)行病理檢查證實(shí)為結(jié)腸癌，放置自膨脹式金屬支架。支架置入成功的標(biāo)準(zhǔn)：X線或CT顯示SEMS完全擴(kuò)張，支架完全覆蓋腫瘤，并且狹窄段腫瘤位于支架的中間。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：患者在支架置入后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排便、排氣，腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀消失或減輕。放置支架后沒(méi)有發(fā)生急性并發(fā)癥（穿孔、出血等）或支架發(fā)生位移，復(fù)查腹部CT了解SEMS是否通暢。給予營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉和心理疏導(dǎo)等治療，2～4周后擇期進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備（禁飲食、口服瀉藥、清潔灌腸），根據(jù)腫瘤位置和術(shù)中探查情況決定治療方案（一期腫瘤切除+腸管吻合或預(yù)防性造口）。對(duì)照組患者完善術(shù)前檢查，擇期行腹腔鏡手術(shù)，急癥組患者在入院后24h內(nèi)進(jìn)行急診開(kāi)腹手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況采用術(shù)式：①Hartmann術(shù)；②術(shù)中近段腸管減壓灌洗，一期切除吻合或預(yù)防性小腸造口術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者的一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分、腫瘤部位、合并癥、TNM分期，合并癥包括：糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死。②術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后白細(xì)胞水平、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、腸造口率、預(yù)防性小腸造口率、結(jié)腸造口率、一期吻合率、圍手術(shù)期死亡、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后化療。③術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、肺栓塞、切口出血、肺部感染、下肢靜脈血栓。④長(zhǎng)期隨訪采取病例查閱、電話隨訪和患者復(fù)診的形式進(jìn)行，包括無(wú)病生存率和總生存率，隨訪截至2022年6月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較

三組患者的性別、年齡、腫瘤部位、BMI、ASA評(píng)分、TNM分期、合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

支架組及對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、腸造口率、預(yù)防性小腸造口率、結(jié)腸造口率均明顯低于急癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；支架組及對(duì)照組的一期吻合率顯著優(yōu)于急癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=14.80，<0.05）；三組患者的術(shù)后住院時(shí)間分別為（9.33±2.53）d、（8.93±1.46）d、（10.54±2.12）d，支架組與對(duì)照組患者術(shù)后住院時(shí)間沒(méi)有明顯差異，但較急癥組患者明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.448<0.05）。三組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后白細(xì)胞水平、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、圍手術(shù)期死亡、術(shù)后化療等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為45.9%、30.0%和16.7%，急癥組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.608，=0.037）。三組的切口感染率分別為18.9%、3.3%和3.3%，支架組及對(duì)照組的切口感染率顯著低于急癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.512，=0.037）。吻合口瘺、切口出血、肺部感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓等指標(biāo)三組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 生存分析

隨訪結(jié)果顯示：支架組的平均隨訪時(shí)間為（43.7±15.8）個(gè)月，對(duì)照組為（45.0±13.9）個(gè)月，急癥組為（38.4±14.5）個(gè)月，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.650）。三組患者的3年無(wú)病生存率分別為60.0%、70.0%和62.1%（2=0.730，0.690），總生存率為70.0%、76.6%和67.5%（2=0.690，0.700），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

表1 三組患者的一般資料比較

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

圖1 三組患者的總生存率和無(wú)病生存率比較

A.總生存率比較；B.無(wú)病生存率比較

3 討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期癥狀多不明顯，腫瘤進(jìn)展至中晚期階段多引起相關(guān)癥狀，其中腸梗阻較為常見(jiàn)，約70%的梗阻發(fā)生于左半結(jié)腸。由于梗阻性結(jié)腸癌患者以老年人為主，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，身體功能下降，且多數(shù)患者伴有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受力較差，病情發(fā)展較快而臨床癥狀不典型，若治療不及時(shí)易造成嚴(yán)重后果[10-12]。另外，由于左半結(jié)腸的特殊結(jié)構(gòu)與回盲瓣形成抗反流的特殊作用，容易形成閉袢性腸梗阻，造成腸管內(nèi)糞便淤積，腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖產(chǎn)生大量腸毒素，腸壁靜脈回流不暢，大量腸道細(xì)菌移位，造成近端腸管擴(kuò)張、腸壁水腫、彌漫性腹膜炎和感染性休克的發(fā)生，梗阻癥狀逐漸加重造成腸道內(nèi)壓力不斷增加，最終腸道破裂或穿孔。結(jié)直腸癌合并急性梗阻一旦明確診斷，需及早進(jìn)行手術(shù)探查與治療[13]。早期傳統(tǒng)分期手術(shù)是治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的主要手術(shù)治療方案，主要分為一期造口術(shù)和二期還納手術(shù)，然而分期手術(shù)有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、增加造口等缺點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。而SEMS聯(lián)合限期腹腔鏡手術(shù)的治療模式，通過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，避免分期手術(shù)[14]。

本研究中，SEMS作為梗阻性結(jié)腸癌治療的過(guò)渡環(huán)節(jié)，很好地解決了梗阻問(wèn)題，為后續(xù)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)提供機(jī)會(huì)，從而提高手術(shù)一期吻合率、降低造口率，短期內(nèi)的效果更具優(yōu)勢(shì)，且風(fēng)險(xiǎn)更小，與Arezzo等[15]研究結(jié)論一致。降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是手術(shù)有效性和安全性的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，Jain等[16]分析發(fā)現(xiàn)，與急診手術(shù)相比SEMS短期并發(fā)癥的可能性降低，與本研究結(jié)果一致?？赡苁欠胖肧EMS后腸梗阻得到有效緩解，排便功能得到保留，患者可恢復(fù)進(jìn)食，經(jīng)充分術(shù)前評(píng)估，治療基礎(chǔ)疾病，改善腸道功能，可一定程度上減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)耐受力，避免急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。Li等[19]研究發(fā)現(xiàn)，SEMS聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)與未梗阻性左半結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)水平相當(dāng)，短時(shí)間內(nèi)的臨床效果類(lèi)似，與本研究結(jié)果一致。陳賾[20]分析SEMS聯(lián)合擇期手術(shù)治療梗阻性結(jié)腸癌患者，發(fā)現(xiàn)梗阻的解除及術(shù)前狀態(tài)的改善，能加快術(shù)后排氣，減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間，另有研究也取得類(lèi)似的結(jié)果[21]。本研究支架組患者的手術(shù)出血量明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，可能是腹腔環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，腸道擴(kuò)張較少，傷口表面積減少，明確腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系，更能完整地切除腫瘤組織，減少正常組織損傷，從而減少出血。此外，患者通過(guò)圍手術(shù)期內(nèi)的多模式干預(yù)措施最大限度地減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低患者的醫(yī)療成本[22-23]。

本研究中，三組患者的3年無(wú)病生存率和總生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明SEMS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療方式對(duì)梗阻性結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期生存沒(méi)有明顯影響。與Kim等[24]研究結(jié)果相似；此外，一項(xiàng)前瞻性研究將接受SEMS治療的急性梗阻性結(jié)腸癌患者與結(jié)直腸癌患者術(shù)后的生存時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者1年、5年和10年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SEMS的應(yīng)用沒(méi)有對(duì)遠(yuǎn)期生存產(chǎn)生影響，但此結(jié)論需進(jìn)一步證實(shí)[25]。本研究為回顧性研究，存在不足之處，如樣本量較小，檢驗(yàn)效能可能受到影響，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，故尚需更大樣本量、更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間及更多的前瞻性比較研究來(lái)評(píng)估支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌患者的效果、安全性和長(zhǎng)期療效。

綜上，對(duì)于梗阻性左半結(jié)腸癌的患者采用SEMS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的治療方式，不僅能提高手術(shù)一期吻合率、減少造口、縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生、加速患者康復(fù)，而且對(duì)患者遠(yuǎn)期生存沒(méi)有明顯影響，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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Evaluation of surgical results and medium and long term prognosis of colon stenting combined with laparoscopic surgery for obstructive left hemi-colon cancer

FU Wenlong, GAO Ying, LU Chunlei, GUO Mingxiao

1.Postgraduate Training Base of Linyi People’s Hospital of Jinzhou Medical University, Linyi 276007, Shandong, China; 2.Department of General Surgery, Linyi People’s Hospital, Linyi 276007, Shandong, China

To investigate the effects of colonic stenting combined with laparoscopic surgery on short term surgical outcomes and medium and long term prognosis in patients with obstructive left hemi-colon cancer.A total of 67 patients with obstructive left hemico-rectal cancer admitted to Linyi People’s Hospital from January 2016 to June 2019 were selected and divided into 30 cases in the stent group and 37 cases in the acute group according to different treatment modalities, and another 30 patients with unobstructed left hemico-rectal cancer were randomly selected as the control group to compare the short term efficacy and medium and long term prognosis of patients in the three groups.The differences in clinicopathological data such as gender, age, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologists (ASA) score, TNM stage, tumor site, and comorbidities among the three groups were not statistically significant (>0.05). The bleeding volume, enterostomy rate, prophylactic small colostomy rate and colostomy rate in the stent group and control group were lower than those in the acute group, and the differences were statistically significant (<0.05). The stent group and the control group had a higher rate of first-stage anastomosis than the acute group, and the difference was statistically significant (2=14.80,<0.05). The postoperative hospital stay was significantly shorter in the stent and control groups than in the acute group, and the difference was statistically significant (=5.448,<0.05). There were no statistically significant differences between the three groups in terms of operative time, number of lymph node dissection, postoperative electrolyte disorders, postoperative white blood cell levels, postoperative time of exhaustion, postoperative time of feeding, perioperative death, and postoperative chemotherapy (>0.05). The incidence of complications and incisional infections in the acute group were statistically higher than those in the stent and control groups (<0.05). The differences in anastomotic fistula, bleeding from the incision, pulmonary embolism, pulmonary infection, and lower extremity venous thrombosis were no statistically significant among the three groups (>0.05). There was no statistically significant difference in the 3-year disease-free survival rate and overall survival rate among the three groups (>0.05).In patients with obstructive left hemicolonic cancer, stenting combined with laparoscopic surgery reduces stoma, improves the rate of one-stage surgical anastomosis, and reduces complications, but does not have a significant impact on mid- and long-term survival.

Intestinal stenting; Colon tumor; Laparoscopic surgery; Intestinal obstruction; Prognosis

R656.9

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.001

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81500688）；山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（ZR2021MH362）

郭明曉，電子信箱：gmx1211@163.com

（2022–12–19）

（2023–10–12）