黃華森，銀桂彬，彭奇浩，莫林旺（湛江中心人民醫(yī)院燒傷整形外科，廣東湛江 524037）

壞死性筋膜炎的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，徹底清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的處理和早期足量應(yīng)用有效抗菌藥物療效確切[2-3]。研究表明負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）能顯著提高壞死性筋膜炎徹底清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的療效[2]。降鈣素原（PCT）是輔助鑒別病原體和評(píng)估感染病情的敏感指標(biāo)[4]，本研究通過(guò)研究VSD聯(lián)合PCT指導(dǎo)抗菌藥物在治療壞死性筋膜炎中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為壞死性筋膜炎的治療等提供新依據(jù)和思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的壞死性筋膜炎患者92 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初治患者；（2）符合壞死性筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）年齡18～70 歲；（4）均同意行手術(shù)徹底清創(chuàng)；（5）依從性好，能配合完成本研究相關(guān)工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）潰瘍癌變者；（2）合并腫瘤、免疫缺陷性疾病者；（3）嚴(yán)重心、腎、肺等重要臟器器官功能不全者；（4）出現(xiàn)多器官功能障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法把壞死性筋膜炎患者分為觀察組和對(duì)照組，每組46 例。觀察組男31 例，女15 例；LRINEC評(píng)分＜8 分者33 例；病變位于下肢33 例、上肢9 例，臀部或會(huì)陰4 例；合并糖尿病35 例，高血壓6例，其他疾病5 例。對(duì)照組男35 例，女11 例；LRINEC評(píng)分＜8 分者35 例；病變位于下肢35 例、上肢12 例，臀部或會(huì)陰5 例；合并糖尿病32 例，高血壓8 例，其他疾病6 例。兩組上述一般情況、年齡、創(chuàng)面面積及筋膜壞死面積的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。入組患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（No.IIT-2022-036-01）。

表1 兩組的一般情況比較（，n=46）

表1 兩組的一般情況比較（，n=46）

兩組比較均P＞0.05

1.2 方法

兩組均行清創(chuàng)手術(shù)后采用VSD 治療：引流材料根據(jù)創(chuàng)面的病情和面積進(jìn)行選擇。VSD 材料（武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司，大、中、小型號(hào)分別為2114627、2114646、2114766）的選擇和修剪依據(jù)創(chuàng)面的大小。VSD 材料修剪完畢后把它覆蓋在壞死性筋膜炎的創(chuàng)面上，隨后連接中心負(fù)壓裝置和引流管，并根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)VSD所需要的壓力。約每隔7 d拆除引流敷料和負(fù)壓裝置觀察創(chuàng)面病情，如病情需要（例如創(chuàng)面不新鮮），則再次行徹底清創(chuàng)和行VSD。兩組不同的是：觀察組術(shù)后檢測(cè)PCT濃度，檢測(cè)頻率為48 h 1 次，隨后依據(jù)PCT的濃度使用抗菌藥物：（1）不使用抗菌藥物的依據(jù)是PCR ＜0.1 μg/L；（2）一般情況下不使用抗菌藥物的依據(jù)是0.1 μg/L≤PCT＜0.25 μg/L，但如果患者的輔助檢查、臨床癥狀等確診或者提示有細(xì)菌感染則使用抗菌藥物；（3）使用抗菌藥物的依據(jù)是PCT≥0.25 μg/L；（4）更換抗菌藥物種類或抗感染方案的依據(jù)為PCT濃度≥ 0.5 μg/L，且持續(xù)升高[4]。對(duì)照組使用抗菌藥物的依據(jù)是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》、壞死性筋膜炎的臨床癥狀和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)[6]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較兩組的治療指標(biāo)（紅期進(jìn)入時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、4 次手術(shù)人數(shù)、住院時(shí)間）。檢測(cè)比較兩組治療前和治療7 d 后的炎性因子[超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、干擾素-γ（IFN-γ）]。統(tǒng)計(jì)比較兩組的抗菌藥物使用情況（抗菌藥物升級(jí)、抗菌藥物使用種類≥2、抗菌藥物不良反應(yīng)、抗菌藥物療程、抗菌藥物費(fèi)用）和住院相關(guān)費(fèi)用（藥費(fèi)、其他費(fèi)用、檢查費(fèi)用、住院總費(fèi)用）。創(chuàng)面愈合率在治療3 周時(shí)進(jìn)行計(jì)算，公式為創(chuàng)面愈合率=[（初始創(chuàng)面面積-尚未愈合創(chuàng)面面積）/初始創(chuàng)面面積］×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)、χ2或校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療指標(biāo)

對(duì)照組和觀察組的4 次手術(shù)人數(shù)分別為5 例（10.9%）和3 例（6.5%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組的紅期進(jìn)入時(shí)間早、創(chuàng)面愈合率高、住院時(shí)間短（P＜0.05 或0.01），見表2。

表2 兩組治療指標(biāo)的比較（，n=46）

表2 兩組治療指標(biāo)的比較（，n=46）

與對(duì)照組比較：aP＜0.05，bP＜0.01

2.2 炎性因子

兩組治療后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明顯低于治療前（P＜0.01），且以觀察組更為顯著（P＜0.05或0.01），見表3。

表3 兩組炎性因子比較 （，n=46）

表3 兩組炎性因子比較 （，n=46）

與治療前相比：aP＜0.01；與對(duì)照組治療后相比：bP＜0.05；cP＜0.01

2.3 抗菌藥物使用情況

觀察組的抗菌藥物升級(jí)構(gòu)成比、抗菌藥物使用種類≥2 構(gòu)成比均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。觀察組的抗菌藥物療程短于對(duì)照組[（10.8±1.2）dvs（12.4±1.5）d]，抗菌藥物費(fèi)用低于對(duì)照組[（1 472.6±104.8）元vs（1 614.1±98.3）元]（P＜0.01）。

表4 兩組抗菌藥物使用情況比較 例（%）

2.4 住院費(fèi)用

觀察組的藥費(fèi)、其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，但檢查費(fèi)用高于對(duì)照組（P＜0.01），見表5。

表5 兩組住院費(fèi)用比較 （，n=46，元）

表5 兩組住院費(fèi)用比較 （，n=46，元）

其他費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)等；檢查費(fèi)包括化驗(yàn)費(fèi)、影像學(xué)檢查費(fèi)用等；與對(duì)照組相比：aP＜0.01

3 討論

壞死性筋膜炎是一種由細(xì)菌入侵引起的以深淺筋膜、皮下組織、皮膚進(jìn)行性壞死為特征的軟組織感染，其病情兇險(xiǎn)，而且發(fā)展迅速[7]，而壞死性筋膜炎的病原菌種類眾多（常見的有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、化膿性鏈球菌、白色念珠菌等），感染方式多樣（可以是單細(xì)菌感染、多種細(xì)菌混合感染、厭氧菌和需氧菌同時(shí)感染），如抗感染不當(dāng)，最終可導(dǎo)致膿毒血癥、感染性休克甚至死亡[5,8]，因此對(duì)壞死性筋膜炎患者進(jìn)行有效、個(gè)體化的抗感染治療至關(guān)重要。與對(duì)照組比較，觀察組的紅期進(jìn)入時(shí)間早，創(chuàng)面愈合率高，住院時(shí)間短，提示觀察組的療效好于對(duì)照組。究其原因可能是：（1）感染壞死性筋膜炎的病原微生物鑒定及藥物敏感性檢測(cè)所需要的時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)干擾原微生物的鑒定及藥物敏感性檢測(cè)的因素眾多和病原微生物的檢出率低，而PCT檢測(cè)所需要的時(shí)間短，因此可以及時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用抗菌藥物[9-10]。（2）PCT在健康人體內(nèi)的濃度極低（一般低于0.05 μg/L），感染細(xì)菌時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等在內(nèi)毒素、TNF-α等作用下可分泌大量PCT，且PCT 在細(xì)菌感染機(jī)體后約3 h 即明顯增高，6～12 h 后達(dá)到峰值，然而PCT在非細(xì)菌感染機(jī)體時(shí)只出現(xiàn)輕度升高，甚至正常，因此通過(guò)檢測(cè)PCT可及時(shí)準(zhǔn)確地判斷感染壞死性筋膜炎患者的病原微生物的種類。有研究顯示，當(dāng) PCT≥6.47 μg/L 時(shí)，預(yù)測(cè)革蘭陰性菌感染的敏感性和特異性分別為74.0%和81.0[10]。（3）PCT水平還可以作為抗菌藥物治療效果的評(píng)估指標(biāo)（例如PCT持續(xù)升高或治療后不下降提示治療效果不佳，需調(diào)整抗菌藥物），這為患者得到恰當(dāng)有效的個(gè)體化治療提供依據(jù)[11]。

兩組治療后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明顯低于治療前，究其原因可能是：（1）VSD可實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面和負(fù)壓敷料完全接觸，通過(guò)高效引流，可顯著降低滲出液在創(chuàng)面的體積，從而降低創(chuàng)面炎癥因子水平，進(jìn)而減輕炎性介質(zhì)導(dǎo)致的組織損傷程度[12]。（2）VSD可調(diào)節(jié)創(chuàng)面周圍多種細(xì)胞因子（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白介素家族等）的表達(dá)水平，從而為壞死性筋膜炎清創(chuàng)后的創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好條件[13]。（3）兩組均有抗感染治療。觀察組治療后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明顯低于對(duì)照組，提示在VSD治療壞死性筋膜炎患者中，依據(jù)PCT 水平指導(dǎo)抗菌藥物的使用是經(jīng)過(guò)多學(xué)科嚴(yán)謹(jǐn)驗(yàn)證的客觀指標(biāo)[14]；而對(duì)照組采用的抗菌藥物使用依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》是一個(gè)大方向的指導(dǎo)原則，因此在使用的過(guò)程當(dāng)中難免受到較多的主觀因素影響，臨床癥狀的判斷和醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)更受到主觀因素的影響，因此對(duì)照組的經(jīng)驗(yàn)用藥也相對(duì)較多，用藥的準(zhǔn)確率相對(duì)低，從而影響到壞死性筋膜炎患者的抗感染效果，進(jìn)而影響炎癥因子的濃度[15]。

觀察組的抗菌藥物升級(jí)構(gòu)成比、抗菌藥物使用種類≥2 構(gòu)成比、抗菌藥物費(fèi)用和抗菌藥物療程均明顯少于對(duì)照組，提示在VSD 治療聯(lián)合壞死性筋膜炎患者中，PCT 可優(yōu)化抗菌藥物的使用方案。其原因是：PCT 的半衰期短為25～30 h，48 h 檢測(cè)1 次PCT 可準(zhǔn)確評(píng)估壞死性筋膜炎患者的抗感染效果和壞死性筋膜炎患者病情，這能讓臨床工作者可以準(zhǔn)確使用抗菌藥物、及時(shí)調(diào)整抗感染方案和進(jìn)行個(gè)體化診療壞死性筋膜炎，最后優(yōu)化了抗菌藥物使用方案[10]。值得注意的是，高齡、極度虛弱或免疫抑制患者的PCT濃度可能與感染程度不匹配[14]，這類壞死性筋膜炎患者應(yīng)結(jié)合其他臨床資料進(jìn)行個(gè)體化治療，但本研究沒有涉及這些壞死性筋膜炎患者。

如何降低醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用一直是我國(guó)醫(yī)療改革的研究熱點(diǎn)之一[16]。與對(duì)照組比較，觀察組的藥費(fèi)、其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用明顯低，究其原因可能與觀察組的紅期進(jìn)入時(shí)間明顯早，創(chuàng)面愈合率高，住院時(shí)間明顯短，同時(shí)抗菌藥物費(fèi)用明顯少有關(guān)。對(duì)照組的檢查費(fèi)用之所以高，可能與觀察組的壞死性筋膜炎患者需要每48 h檢查PCT水平有關(guān)。

綜上，在VSD 治療壞死性筋膜炎患者中，依據(jù)PCT水平優(yōu)化抗菌藥物使用方案?？煽s短紅期進(jìn)入時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合率，縮短住院時(shí)間，降低炎癥因子水平和總住院費(fèi)用。