羅 麗，李 青，章武強(qiáng)，朱鳳梅，劉 洪（江西省兒童醫(yī)院急診科，江西南昌 330006）

兒科急診常接診一些起病急驟且進(jìn)展迅速的呼吸困難患兒，需進(jìn)行緊急氣管插管輔助通氣治療措施，在插管后快速確定插管位置，并維持穩(wěn)定的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）對(duì)于成功救治患兒具有重要的臨床意義[1-2]。呼氣末二氧化碳（PetCO2）監(jiān)測(cè)通過無創(chuàng)檢測(cè)呼出氣體中含CO2快速判斷插管位置在氣道，并通過數(shù)值高低反應(yīng)患兒通氣狀況[3-4]，避免反復(fù)進(jìn)行有創(chuàng)性動(dòng)脈血?dú)夥治霾僮?。本研究旨在探討PetCO2監(jiān)測(cè)在兒科急診中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月1 日至2020 年12 月31 日在我院急診科行緊急氣管插管患兒共97 例，最后納入病例74 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院急診科進(jìn)行緊急氣管插管術(shù)后的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的紫紺型先天性心臟??；（2）存在先天性呼吸系統(tǒng)畸形；（3）合并其他嚴(yán)重先天疾??；（4）家屬簽字放棄治療的患兒；（5）未檢測(cè)PetCO2的患兒。本研究采用前瞻性觀察性研究，所采用的各項(xiàng)指標(biāo)檢查前經(jīng)家長簽字同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查通過（倫理號(hào)：JXSETYYXJS-2020-043）。74 例入組患兒中男53 例，女21 例，平均年齡（1.8±2.7）歲。氣管插管的原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎并呼吸衰竭36 例，膿毒性休克11 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染并呼吸衰竭10 例，顱內(nèi)出血5 例，顱腦創(chuàng)傷3 例，心肌炎、氣管內(nèi)異物、腎上腺皮質(zhì)危象各2 例，溺水綜合征、捂熱綜合征、一氧化碳中毒各1 例。

1.2 方法

采用德國維曼MEDUMAT Transport 呼吸機(jī)連接患兒氣管插管接口，采用MEDUMAT Transport 的非彌散紅外（NDIR）監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行持續(xù)主流PetCO2檢測(cè),同時(shí)顯示CO2分壓實(shí)時(shí)波形。在氣管插管后0、0.5 h讀取記錄PetCO2數(shù)值，同時(shí)在患兒安靜或睡眠狀態(tài)下經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血，用丹麥雷度ABL90 FLEX 血?dú)夥治鰞x測(cè)定此時(shí)患兒PaCO2。患兒插管后連接PetCO2檢測(cè)儀，以觀察到5 個(gè)穩(wěn)定CO2波形即判斷氣管插管在氣道內(nèi)，計(jì)為PetCO2判定氣管插管位置時(shí)間，無PetCO2數(shù)值及波形判定為不在氣道內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Pearson雙變量相關(guān)性分析分析PetCO2與PaCO2的相關(guān)性，Bland-Altman 法評(píng)價(jià)PetCO2與PaCO2的一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 采用PetCO2 判定氣管插管位置時(shí)間

74 例患兒氣管插管后，立即連接MEDUMAT Transport 呼吸機(jī)，進(jìn)行持續(xù)PetCO2監(jiān)測(cè)，69 例有PetCO2數(shù)值，觀察到穩(wěn)定CO2分壓波形，判定氣管插管在氣道內(nèi)。5 例未觀察到穩(wěn)定PetCO2數(shù)值，迅速進(jìn)行氣道檢查：3 例氣管導(dǎo)管誤入食道，立即予重插后觀察到PetCO2波形；1 例為分泌物堵管，給予清理氣管導(dǎo)管分泌物后觀察到PetCO2波形；1 例為患兒牙齒咬管，給予牙墊固定后觀察到PetCO2波形。采用PetCO2判定氣管插管位置所需的平均時(shí)間為13.5 s。

2.2 PetCO2 與PaCO2 的相關(guān)性

插管后0、0.5 h，本組患兒PetCO2水平與PaCO2呈正相關(guān)（均P＜0.01），見表1。

表1 不同插管時(shí)間PetCO2 與PaCO2 的相關(guān)性

2.3 PetCO2 與PaCO2 的一致性

本組患兒插管后0 h 測(cè)得的PetCO2偏倚平均值為（3.49±2.11）mmHg，僅2.7%（2/74）在95%CI以外，兩者一致性良好，見圖1。插管后0.5 h測(cè)得的PetCO2偏倚平均值為（3.22±0.99）mmHg，僅4.1%（3/74）在95%CI以外，兩者一致性良好，見圖2。

圖1 插管0 h測(cè)得PaCO2 和PetCO2 的Bland-Altman一致性檢驗(yàn)散點(diǎn)圖

圖2 插管0.5 h測(cè)得PaCO2 和PetCO2 的Bland-Altman一致性檢驗(yàn)散點(diǎn)圖

3 討論

緊急氣管插管是針對(duì)急診入院的危重癥患兒氣道管理、維持有效通氣的一項(xiàng)重要搶救措施，氣管插管失誤或移位，直接影響患兒的救治成功率。臨床可通過肺部聽診、觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、感受擠呼吸囊的力度、看導(dǎo)管霧氣、SPO2監(jiān)測(cè)、X線攝片等方法檢測(cè)氣管導(dǎo)管放置位置的正確性，但容易受客觀環(huán)境因素干擾，例如急診科環(huán)境嘈雜、患者自主呼吸音、患者體型肥胖或皮下氣腫致胸壁傳導(dǎo)性減低等，且存在時(shí)效性差的缺點(diǎn)[5-6]。建立人工氣道后，需要對(duì)患兒的通氣狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，以達(dá)到最佳氧合和防止過度通氣的目標(biāo)，動(dòng)脈血?dú)夥治隹煞从逞鲃?dòng)力學(xué)狀況[7-9]，指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)，但存在有創(chuàng)、血標(biāo)本有時(shí)難以獲得、不能連續(xù)監(jiān)測(cè)等缺點(diǎn)。

人體內(nèi)組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生的CO2，通過靜脈和毛細(xì)血管運(yùn)送至肺，由于CO2的彌散速度快，可以很快從肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡而排出體外，因此，PetCO2在無肺彌散功能障礙情況下可以近似于PaCO2?；谝陨锨闆r，通過連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PetCO2，獲取的PetCO2數(shù)值可迅速判斷氣管插管管路是否在氣道內(nèi)，并較客觀地反映患兒通氣情況，從而指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)和改換呼吸模式[9-11]。而且PetCO2監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)無創(chuàng)、連續(xù)、簡便、高度靈敏的監(jiān)測(cè)手段[12-14]，可減輕患兒的損傷及痛苦。

本研究對(duì)緊急氣管插管后的患兒進(jìn)行連續(xù)PetCO2監(jiān)測(cè)，顯示PetCO2與PaCO2呈正相關(guān)，Bland-Altman分析法顯示兩者一致性良好，可見PetCO2能較好地反映實(shí)時(shí)PaCO2，因此可替代PaCO2用于患兒通氣狀況評(píng)估以及氣管插管的快速氣道定位，助力危重患兒搶救成功率的提升，同時(shí)減少患兒承受有創(chuàng)操作的痛苦，且減輕護(hù)理工作量，值得臨床推廣使用。