梅崢嶸,高存斌,劉少志,殷錦錦,嚴(yán)鵬科

0 引言

外科手術(shù)部位感染 (Surgical site infection,SSI)是術(shù)后30 d內(nèi)(若留置有置入物則為90 d內(nèi))發(fā)生在手術(shù)切口或其周?chē)氖中g(shù)相關(guān)感染。婦科SSI發(fā)生率因手術(shù)路徑、手術(shù)方式不同而有差異,國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示,婦產(chǎn)科SSI為4.62%[1],婦科腹腔鏡SSI為4.3%[2],子宮肌瘤剔除術(shù)SSI為13.74%[3]。婦科手術(shù)部位感染常見(jiàn)的病原菌包括革蘭陰性桿菌、B群鏈球菌、厭氧菌、葡萄球菌及腸球菌[4]。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物降低SSI的有效性已得到明確證實(shí),術(shù)前及時(shí)給予有效的抗菌藥物可預(yù)防SSI。

常見(jiàn)的婦科手術(shù)包括腹腔鏡或開(kāi)腹途徑的卵巢囊腫剝除術(shù)或切除術(shù)、宮外孕手術(shù)、附件切除術(shù)、輸卵管手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)、宮頸手術(shù)及外陰手術(shù)等。婦科手術(shù)多為Ⅱ類(lèi)切口,預(yù)防性使用抗菌藥物有助于減少SSI,但由于婦科手術(shù)種類(lèi)繁多,目前關(guān)于不同婦科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用尚無(wú)統(tǒng)一的推薦標(biāo)準(zhǔn)。ACOG指南建議,經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的患者均應(yīng)給予單劑量抗菌藥物預(yù)防用藥[5],2015年我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》針對(duì)婦科手術(shù)僅提到經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)前給予抗菌藥物預(yù)防,其他婦科手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防指導(dǎo)原則中未提及[6]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于婦科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用存在一些不合理現(xiàn)象,包括藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)或持續(xù)用藥時(shí)間等,通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)可以發(fā)現(xiàn)不合理用藥,從而促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范合理使用。

按照普通的處方點(diǎn)評(píng),存在某一項(xiàng)不合理用藥,即被判斷為不合理處方,不能全面反映處方中的問(wèn)題。TOPSIS(逼近理想解排序法)作為一種新型的合理用藥評(píng)價(jià)方法,通過(guò)建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處方做出整體評(píng)價(jià),但該方法各指標(biāo)權(quán)重相同,評(píng)價(jià)結(jié)果具有一定缺陷[7]。利用層次分析法(AHP) 計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù),然后將指標(biāo)權(quán)重應(yīng)用于TOPSIS 法中,結(jié)果顯示,加權(quán)TOPSIS法既考慮了評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性,又體現(xiàn)了TOPSIS法能充分利用數(shù)據(jù)資料的優(yōu)點(diǎn),目前已應(yīng)用于藥物的合理性評(píng)價(jià)中。

本研究首先隨機(jī)抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中包含腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的婦科手術(shù)病歷,建立婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,按照AHP對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)并按照評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行打分,計(jì)算打分結(jié)果,得出最優(yōu)方案與最劣方案;然后將每份病歷與最優(yōu)方案的接近程度進(jìn)行整體分層評(píng)價(jià),以期為婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 采用醫(yī)睦智慧藥事管理軟件從HIS系統(tǒng)抽取我院2021年1-11月婦科腹腔鏡手術(shù)患者的歸檔病歷465份。病歷納入標(biāo)準(zhǔn):行婦科腹腔鏡手術(shù)且病歷完整的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前感染及急診手術(shù)患者。

1.2 研究方法

1.2.1 建立婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)《婦科手術(shù)感染預(yù)防指南》[5]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)[6]及2019年《中國(guó)手術(shù)部位感染預(yù)防指南》[8],由10名藥學(xué)和婦科專(zhuān)家共同制訂婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的臨床合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

1.2.2 構(gòu)建婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 依據(jù)AHP法的基本原理,將確定的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi),按目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、指標(biāo)層排列起來(lái),構(gòu)造一個(gè)各指標(biāo)間相互連結(jié)的層次遞進(jìn)結(jié)構(gòu),形成一個(gè)多目標(biāo)、多層次的模型。最上層為目標(biāo)層,只有1項(xiàng)指標(biāo),即婦科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性A;中間層為準(zhǔn)則層,包括4項(xiàng)指標(biāo),分別為用藥指征(B1)、給藥時(shí)機(jī)(B2)、用法用量(B3)和其他因素(B4);最底層為指標(biāo)層,共12項(xiàng)指標(biāo),分別為適應(yīng)證(C1)、藥品選擇(C2)、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)(C3)、術(shù)中用藥(C4)、術(shù)后用藥(C5)、給藥劑量(C6)、給藥途徑(C7)、溶媒選擇(C8)、滴注時(shí)間(C9)、更換藥物品種(C10)、聯(lián)合用藥(C11)及不良反應(yīng)的發(fā)生與處理(C12),見(jiàn)表1。

表1 婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.2.3 應(yīng)用AHP法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重 邀請(qǐng)臨床和藥學(xué)領(lǐng)域的10位專(zhuān)家,利用1～9標(biāo)度法對(duì)表1所涉及指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較打分,構(gòu)建判斷矩陣,根據(jù)公式①計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)[7],然后按照公式②③④計(jì)算一致性比率(CR),當(dāng)CR<0.1時(shí),表明判斷矩陣滿(mǎn)足一致性檢驗(yàn)。

(1)

(2)

一致性指標(biāo)(CI)= (λmax-n)/(n-1)

(3)

一致性比率(CR)= CI/RI

(4)

i為判斷優(yōu)先矩陣中的列;j為判斷優(yōu)先矩陣中的行;n為指標(biāo)的個(gè)數(shù);RI為判斷矩陣的平均隨機(jī)一致性指標(biāo)。

1.2.4 應(yīng)用AHP-TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性 對(duì)納入的465例病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分,完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的打分為10分,完全不符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的為0分,建立數(shù)據(jù)矩陣。應(yīng)用已經(jīng)賦權(quán)的TOPSIS公式進(jìn)行計(jì)算,找出理想狀態(tài)下的最優(yōu)方案和最劣方案,分別計(jì)算每個(gè)納入病例與最優(yōu)方案和最劣方案的差值,得到每個(gè)病例與理想解的相對(duì)接近程度(Di),Di越接近1,表示抗菌藥物的預(yù)防使用越合理。根據(jù)文獻(xiàn),設(shè)定Di=1.0為用藥完全合理,Di≥0.8為用藥合理,0.6≤Di<0.8 為用藥基本合理,Di<0.6 為用藥不合理[9]。

2 結(jié)果

2.1 用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建 構(gòu)造判斷矩陣并計(jì)算權(quán)重系數(shù)、CI、λmax及CR值,計(jì)算得到CR值為0.051(CR<0.1),即本次研究判斷滿(mǎn)足一致性檢驗(yàn)。計(jì)算12項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù),其中權(quán)重系數(shù)較高的是適應(yīng)證、藥品選擇及術(shù)前用藥時(shí)機(jī),見(jiàn)表2～表4。

表2 婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)成對(duì)比較的判斷矩陣結(jié)果

表3 婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表4 婦科腹腔鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)特征向量、權(quán)重系數(shù)結(jié)果

2.2 用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重及評(píng)分結(jié)果計(jì)算相對(duì)接近度Di,本次納入的465例患者中用藥完全合理369例(79.35%),合理(Di≥0.8)400例(86.02%),基本合理(0.6≤Di<0.8)63例(13.55%),不合理2例,具體見(jiàn)表5。

表5 婦科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)值的接近度統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 用藥不合理評(píng)價(jià) 在這12個(gè)指標(biāo)層中,適應(yīng)證、術(shù)前選藥、用藥劑量、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥及更換藥物品種這7項(xiàng)存在用藥不合理,其中排名前3位的分別是用藥療程、用藥劑量及術(shù)前選藥,具體見(jiàn)表6。465例婦科腹腔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物中有27例用藥療程超過(guò)48 h,14例用藥劑量偏大(頭孢西丁單次用量偏高,超過(guò)2 g),10例單次用藥劑量偏低(以克林霉素為主,其用量為0.4 mg,低于推薦的劑量0.6 mg)。20例術(shù)前選藥不合理,其中8例術(shù)前選藥未選擇有循證依據(jù)的二代頭孢菌素頭孢呋辛,而選擇了循證依據(jù)不足的頭孢孟多,12例選用左氧氟沙星、莫西沙星或頭孢哌酮舒巴坦。

表6 不合理評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

3 討論

傳統(tǒng)的藥物評(píng)價(jià)方法只對(duì)單一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),不能客觀(guān)反映藥物的整體使用情況。TOPSIS法通過(guò)整合多個(gè)主觀(guān)和客觀(guān)因素,對(duì)評(píng)價(jià)目標(biāo)進(jìn)行綜合排序和評(píng)價(jià),從中找出最優(yōu)方案和最劣方案,并分別計(jì)算評(píng)價(jià)方案與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離,根據(jù)與理想目標(biāo)的接近程度,得出評(píng)價(jià)對(duì)象的分層評(píng)價(jià)結(jié)果,從而解決多屬性決策問(wèn)題。但是TOPSIS法沒(méi)有考慮各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重差別,因此,研究者改良了逼近理想解排序法,將AHP法所得出的權(quán)重引用至TOPSIS法中,即AHP加權(quán)TOPSIS法,既考慮了各個(gè)指標(biāo)的重要性,又體現(xiàn)了TOPSIS法充分利用評(píng)價(jià)指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn),目前已被用于評(píng)價(jià)某些藥物臨床應(yīng)用的合理性[10]。鑒于藥物利用評(píng)估的局限性,本研究采用AHP-TOPSIS法對(duì)某院婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià),通過(guò)AHP法確定12個(gè)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重系數(shù),結(jié)果顯示,腹腔鏡圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用較合理,但仍存在少數(shù)不合理現(xiàn)象,如預(yù)防使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)前未選用臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則推薦的藥物以及預(yù)防使用的劑量不適宜等問(wèn)題。

關(guān)于圍術(shù)期抗菌藥物品種的選擇,應(yīng)根據(jù)藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和抗菌活性來(lái)選擇預(yù)防SSI的藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦一、二代頭孢菌素用于預(yù)防婦科手術(shù)切口感染,可聯(lián)合甲硝唑抗厭氧菌。本研究結(jié)果顯示,少數(shù)病例在術(shù)前選用廣譜的含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥,如頭孢哌酮舒巴坦以及喹諾酮類(lèi)藥物。目前的證據(jù)表明,與窄譜抗菌藥物相比,廣譜抗菌藥物并不能降低術(shù)后SSI發(fā)生率,且廣譜抗菌藥物有可能增加細(xì)菌的耐藥率[5,11]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入21 000例子宮切除術(shù)的患者,結(jié)果顯示,與術(shù)前接受首選抗菌藥物治療方案的女性相比,接受替代抗菌方案(克林霉素聯(lián)合慶大霉素或喹諾酮類(lèi))或非標(biāo)準(zhǔn)方案的女性發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)均更高,該研究結(jié)果支持首選的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物抗生素方案的療效[12]。

本研究結(jié)果顯示,排在第一位的不合理用藥問(wèn)題是用藥療程過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)48 h)。由于患者術(shù)后白細(xì)胞升高,導(dǎo)致用藥時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)后白細(xì)胞升高為應(yīng)激性升高,目前沒(méi)有證據(jù)支持根據(jù)術(shù)后白細(xì)胞升高來(lái)延長(zhǎng)抗菌藥物的使用,且用藥時(shí)間較長(zhǎng)可能會(huì)增加抗生素耐藥和艱難梭菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。術(shù)后感染需結(jié)合患者體溫、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等感染指標(biāo)綜合判斷,本研究中,檢查感染指標(biāo)的病例較少,更多的是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,臨床藥師需加強(qiáng)抗菌藥物管理[15-18]。一項(xiàng)針對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與持續(xù)24 h以上多次給藥相比,單次給藥SSI的發(fā)生率并無(wú)差異[19]。在基于種植體的乳房重建后預(yù)防SSI和植入物移除方面,多劑量抗生素預(yù)防并不優(yōu)于單劑量方案,且不良反應(yīng)增加[20],因此,指南建議,如果手術(shù)后還需要繼續(xù)采取預(yù)防性治療,持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h[21-22]。一項(xiàng)研究納入了11 000例手術(shù)患者,結(jié)果顯示,在術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物超過(guò)24 h的患者中,艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[23]。除了增加艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物還可能增加急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)納入79 000余例患者的研究顯示,抗菌藥物預(yù)防性治療的持續(xù)時(shí)間與急性腎損傷和艱難梭菌感染的發(fā)生幾率增加均獨(dú)立相關(guān)[24]。

本研究結(jié)果顯示,少數(shù)病例存在圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防感染的使用劑量偏高或劑量偏低等不合理情況,如在正常體重患者中,頭孢西丁單次用藥劑量超過(guò)2 g,而克林霉素單次用藥劑量低于0.6 mg。ACOG婦科手術(shù)部位感染預(yù)防指南及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則推薦頭孢西丁用于預(yù)防SSI的劑量為1～2 g[5-6],劑量過(guò)高造成抗菌藥物使用強(qiáng)度及不良反應(yīng)增加,而劑量過(guò)低不能有效預(yù)防SSI。對(duì)于病態(tài)肥胖(BMI>35 kg/m2)患者,可以考慮將抗菌藥物劑量加倍[5]?？肆置顾刂饕糜趯?duì)頭孢菌素過(guò)敏的患者,其說(shuō)明書(shū)的用量為成人中度感染:0.6～1.2 g/d,分2～3次給藥;成人嚴(yán)重感染1.2～2.7g/d,分2～3次給藥?？肆置顾卣f(shuō)明書(shū)未推薦預(yù)防用藥劑量,美國(guó)感染病學(xué)會(huì)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防臨床實(shí)踐指南推薦該藥用于手術(shù)預(yù)防感染的用法用量為在手術(shù)切口前60 min內(nèi)開(kāi)始使用900 mg[25]。

綜上所述,我院婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用較合理,但仍存在少數(shù)不合理現(xiàn)象,針對(duì)這些不合理用藥問(wèn)題,藥學(xué)部需通過(guò)加強(qiáng)宣教、科主任約談、設(shè)定各臨床科室抗菌藥物使用的目標(biāo)值,進(jìn)行抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)及在前置審方軟件設(shè)置使用規(guī)則等一系列干預(yù)措施,使圍術(shù)期抗菌藥物的使用趨于合理。