孫秀梅,魏 嫻,張 平,申艷玲

超聲具有無創(chuàng)、實時、動態(tài)、可視化等優(yōu)點,可以定性或定量的評估護理指標(biāo),有利于解決護理工作中的難題,促進重癥護理質(zhì)量的提升以及護理學(xué)科的發(fā)展[1-2]。重癥護理超聲是重癥超聲的重要組成部分,它是指將重癥超聲的理念及技術(shù)融入重癥病人的護理中,幫助護士進行護理評估,為確定目標(biāo)導(dǎo)向性的護理策略,指導(dǎo)重癥護理實踐以及實施精準(zhǔn)護理提供依據(jù)[3]。重癥監(jiān)護室(ICU)護士作為重癥護理超聲的主體,在應(yīng)用超聲檢查進行護理評估的過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。在重癥護理超聲的輔助下護士不僅可以開展超聲引導(dǎo)下動靜脈血管穿刺、空腸營養(yǎng)管置入等護理操作,還可以通過超聲對肺、胃、腎、心臟等器官進行功能的評估,用以指導(dǎo)護理干預(yù)[4]。重癥護士需要經(jīng)過學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、實踐,才能真正掌握重癥護理超聲技術(shù),其中臨床實踐在ICU護士掌握重癥護理超聲技術(shù)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。目前,國內(nèi)外有關(guān)重癥護理超聲的研究,多以具體的臨床應(yīng)用為主[1,4],對護士在重癥護理超聲臨床實踐中困難體驗的關(guān)注較少。本研究旨在通過半結(jié)構(gòu)化訪談的形式,深入了解進修護士在重癥護理超聲臨床實踐中所面臨的困難以及真實體驗,為重癥護理超聲實踐的順利進行以及教學(xué)質(zhì)量的提升提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法,選取2021年3月—9月在北京市某三級甲等醫(yī)院ICU內(nèi)進修重癥護理超聲的12名護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)有1年及以上ICU工作經(jīng)驗;2)具有良好的語言表達(dá)和溝通能力;3)知情同意并且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕通過錄音或文字記錄訪談內(nèi)容者。為保護研究對象的隱私,受訪者稱謂以編號表示,樣本量以訪談信息達(dá)到飽和、無新主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究樣本量為12人,均為ICU護士,其中男護士3人,女護士9人,年齡27～35(30.58±2.35)歲,工作年限5～13(8.17±2.41)年,ICU工作年限2～11(5.75±2.53)年。研究對象的一般資料見表1。

表1 12名訪談對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

本研究在查閱及回顧國內(nèi)外文獻、研究組成員討論的基礎(chǔ)上初步擬定訪談提綱。正式訪談前,先對2名重癥護理超聲進修護士進行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果對訪談提綱進行修改后,再次咨詢2名專家后確定最終訪談提綱。訪談方式為面對面訪談,訪談主要圍繞以下內(nèi)容進行:1)您是如何在臨床實踐中進行重癥護理超聲實踐的?2)在重癥護理超聲實踐中您遇到的困難有哪些?3)您認(rèn)為遇到的這些困難與哪些因素相關(guān)?4)您是如何應(yīng)對這些困難的?5)您遇到困難后的感受如何?

1.2.2 資料收集方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)化深入訪談法收集資料,研究開始前向受訪者詳細(xì)解釋本次研究的目的、意義及過程,告知其訪談全過程會進行錄音,征得受訪者同意后簽署知情同意書,并向受訪者承諾本次訪談錄音只用于學(xué)術(shù)研究且不影響受訪者結(jié)業(yè)評優(yōu)等。訪談地點選在護士教學(xué)室,訪談期間門口懸掛訪談中的標(biāo)示牌,以確保訪談過程在清潔、安靜的環(huán)境下順利進行,訪談過程中鼓勵受訪者表達(dá)自己的真實感受,仔細(xì)觀察并詳細(xì)記錄受訪者的表情、動作等非語言反應(yīng),同時做好訪談筆記,每例訪談時間控制在30～45 min。

1.2.3 資料分析方法

采用Colaizzi 7步分析法進行資料分析[5]:1)在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi),由2名研究者分別將訪談錄音和訪談記錄轉(zhuǎn)錄為Word文檔,包括研究對象當(dāng)時的表情、動作等,不對錄音內(nèi)容做任何的增改或刪減,以確保數(shù)據(jù)資料的真實性;2)研究者閱讀文檔資料,提取重要的陳述內(nèi)容并做批注;3)將重復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼;4)對編碼后的觀點進行歸納、形成主題;5)寫出詳盡、完整的描述;6)辨別相似觀點,升華主題;7)將提煉出的觀點返回至受訪者處核實,保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 主題一:護士在重癥護理超聲實踐中出現(xiàn)的困難

2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)圖像獲取困難

對于大部分初學(xué)者來說,解剖學(xué)及超聲影像學(xué)知識掌握情況、超聲臨床實踐的熟練度不夠、不同超聲儀器的使用情況直接影響進修護士在超聲臨床實踐中對標(biāo)準(zhǔn)圖像的獲取。N1:“自己超聲影像學(xué)和解剖知識掌握的不是很好,所以每次實踐時對超聲的定位不是很準(zhǔn)確,所以打不出標(biāo)準(zhǔn)的超聲圖像?！盢7:“之前也沒學(xué)過超聲,初次接觸,不是很熟,還是練習(xí)的太少,所以總打不出標(biāo)準(zhǔn)的圖像來?！盢9:“科室好幾臺超聲機器,培訓(xùn)時主要講了其中一臺機器的使用,就會這一臺,其他的都不太熟,尤其是對于增益的調(diào)節(jié)啥的老是調(diào)節(jié)不好,調(diào)不好獲取的圖像就不是很好?！?/p>

2.1.2 圖像解讀困難

進修護士由于知識儲備不足、經(jīng)驗缺乏在對超聲圖像尤其是異常圖像的解讀上存在困難。N6:“學(xué)到的東西就這些,一些簡單的超聲圖像還行,異常的有時自己也不知道提示什么?”N8:“還是見得太少了,經(jīng)驗不足,所以打到異常圖像不知道怎么解讀?！盢11:“對于打出來的超聲圖像,也不知道如何正確的解讀,可能跟自己知識缺乏、經(jīng)驗不足有關(guān)吧!”

2.1.3 臨床實踐的規(guī)范性及準(zhǔn)確性難以把握

隨著理論授課時間的延長,進修護士大多憑借印象實踐,臨床實踐的規(guī)范性及準(zhǔn)確性難以確保。N3:“雖然老師之前也講過流程,但是真正操作時特別是間隔一段時間再操作時,記得就不是那么準(zhǔn)了,操作的手法就不是那么準(zhǔn)確了。”N12:“老師示范是一回事,自己打超聲又是一回事,主要憑借對老師授課時的記憶去操作了。”

2.1.4 超聲模擬設(shè)備和指導(dǎo)老師缺乏

訪談?wù)咂毡檎J(rèn)為培訓(xùn)單位超聲模擬設(shè)備缺乏、指導(dǎo)老師不足,這嚴(yán)重阻礙了超聲臨床實踐的全面和順利進行。N2:“對于一些有創(chuàng)的超聲操作項目,比如深靜脈穿刺、空腸營養(yǎng)管的置入等,作為進修護士前期也只能看看,也沒有相關(guān)項目的模擬設(shè)備讓我們練習(xí),更不要說臨床實踐了。”N4:“要是每個超聲模塊都有模擬人就好了,我們就可以有足夠多的機會進行反復(fù)的練習(xí),而不是現(xiàn)在有些項目只停留在講課上,而沒有什么真正實踐的機會?！盢7:“我們組的組長超聲懂得不是很多,打超聲的時候老師也不能給出專業(yè)的指導(dǎo)。有一次來了一個壓瘡的病人,特別想讓老師在超聲指導(dǎo)下看一下,但是老師也不太懂,有的組就更慘了,壓根就沒懂超聲的老師?！盢9:“白班組就一個超聲專業(yè)指導(dǎo)老師,一旦老師請假或是去開會,就沒有人來給我們指導(dǎo)了,我們也不知道該問誰,這樣實踐的效果肯定不好。”

2.2 主題二:應(yīng)對困難方式。

2.2.1 積極應(yīng)對

在超聲實踐過程中對出現(xiàn)的困難,護士會采取一些積極的應(yīng)對方式。N1:“有時在臨床中醫(yī)生也會進行超聲的臨床實踐,有些項目,比如肺超,他們做的比我們好,出現(xiàn)問題,找他們有時能夠得到解決”。N7、N9:“對于一些困難,我會自己上網(wǎng)瀏覽一些資料和視頻,有些問題是能夠解決的”。

2.2.2 消極應(yīng)對

N3:“我可能也就這個水平了,怎么打都打不好,可能不是打超聲的料”。N10:“我們原單位,超聲用的也不是很普及,簡單了解一些應(yīng)該就可以吧,沒必要啥問題都尋求解決的途徑”。

2.3 主題三 :多重心理體驗

2.3.1 挫敗感

當(dāng)臨床超聲實踐的效果不理想時,會使操作護士內(nèi)心產(chǎn)生挫敗感。N5:“當(dāng)在超聲引導(dǎo)下進行操作失敗時,內(nèi)心就感覺強烈的挫敗感,記得有一次連續(xù)2次給一個病人進行超聲引導(dǎo)下穿刺都失敗了,感覺自己很失敗,挫折感滿滿?！盢8:“有時自己超聲老是打不好,獲得的圖像也不是很標(biāo)準(zhǔn),就感覺自己挺失敗的?！?/p>

2.3.2 不確定性

訪談發(fā)現(xiàn)臨床實踐中進修護士在標(biāo)準(zhǔn)圖像的獲取、操作的手法、超聲圖像的解讀方面存在不確定性。N2:“自己單獨操作時也不確定自己超聲打的位置對不對,圖像獲得的是不是標(biāo)準(zhǔn)?！盢9:“在進行一些操作時,我不是很確定自己的操作手法是不是正確的,雖然老師有示范,但是真正實踐時,還是不太確定?！盢10:“在用超聲進行壓力性損傷的評估時,對獲得的超聲圖像我自己不是很確定自己理解的是否正確。”N12:“超聲的圖像獲取的跟別人不一樣時,自己不確定自己獲得的圖像是否正確?！?/p>

2.3.3 壓力

訪談發(fā)現(xiàn)實踐的效果與預(yù)期期望之間的差距以及對未來開展超聲的擔(dān)憂是進修護士壓力的主要來源。N2:“超聲實踐性很強,當(dāng)超聲實踐效果不理想時我感覺壓力特別大,感覺自己回去沒有辦法跟領(lǐng)導(dǎo)交差?！?N5:“之前覺得超聲挺簡單的,真正實踐起來才發(fā)現(xiàn)想要真正掌握超聲技術(shù)還是有很多東西要去學(xué)習(xí),壓力還是蠻大的?！盢11:“我們單位派我出來學(xué)超聲,是想讓我回去發(fā)展超聲的,但是真正實踐的過程卻發(fā)現(xiàn)存在很多困難,我有時覺得自己壓力大的都喘不過氣來?！?/p>

3 討論

3.1 完善重癥護理超聲臨床實踐培訓(xùn)及管理,助力護士獲取標(biāo)準(zhǔn)化超聲圖像

超聲是一門多學(xué)科交叉學(xué)科,對超聲技術(shù)的精確掌握除了需要具備超聲影像學(xué)的基礎(chǔ)知識以外,還需要具備一定的人體解剖學(xué)相關(guān)知識,才能在超聲實踐中進行精準(zhǔn)的定位[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)解剖學(xué)與超聲相關(guān)知識掌握不足,影響護士對標(biāo)準(zhǔn)化圖像的獲取。專家共識指出重癥護士應(yīng)接受重癥護理超聲的規(guī)范化培訓(xùn),包括超聲相關(guān)知識、解剖學(xué)與生理學(xué)等的基礎(chǔ)知識[3],提示管理者應(yīng)當(dāng)完善超聲相關(guān)臨床實踐知識的培訓(xùn)內(nèi)容,尤其是解剖學(xué)等基礎(chǔ)知識。研究還發(fā)現(xiàn)超聲臨床實踐的熟練程度與超聲儀器的使用情況影響進修護士對標(biāo)準(zhǔn)化圖像的獲取,這與王小亭等[6]的研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明多次操作有助于提高護士應(yīng)用超聲的精確性和獲取標(biāo)準(zhǔn)化的圖像[7]。另有研究表明,在獨立實施重癥超聲前需要在專業(yè)老師指導(dǎo)下實施不少于50例的重癥病人,可有效提高應(yīng)用超聲的準(zhǔn)確性[8]。這提示管理者在進修護士獨立實施超聲前,應(yīng)當(dāng)量化專業(yè)指導(dǎo)的次數(shù),待護士準(zhǔn)確并且熟練后再獨立實施超聲操作。護士也可通過使用一些評分量表來規(guī)范采集圖像的質(zhì)量,以保證獲取圖像的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)化[9]。同時管理者應(yīng)完善超聲儀器使用的相關(guān)培訓(xùn),可制定圖文結(jié)合版本的超聲使用說明書,以便進修護士在使用時方便快捷。

3.2 搭建護理超聲圖庫分享及學(xué)習(xí)平臺,提高圖像解讀能力

共識指出經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的重癥護理超聲進修護士應(yīng)具備質(zhì)控圖像質(zhì)量的能力,正確解讀與護理相關(guān)的重要信息,根據(jù)不同臨床護理問題選擇相應(yīng)的護理干預(yù)方案,提升重癥護理質(zhì)量水平[3]。本研究顯示,學(xué)員在超聲圖像的解讀方面的能力欠佳,可能是作為初學(xué)者,知識儲備不足、經(jīng)驗缺乏有關(guān)。因此,管理者應(yīng)重視護理超聲護士圖像解讀的能力,可通過幻燈片分享、騰訊會議及微信群等途徑搭建護理超聲圖庫分享及學(xué)習(xí)平臺,對于學(xué)員獲取的圖像定期進行點評,指出臨床實踐中可能存在的問題,對疑難病人的超聲圖像可結(jié)合病人病歷學(xué)員進行匯報,專業(yè)培訓(xùn)師進行點評,從而提高學(xué)員超聲圖像的解讀能力[10]。對于結(jié)業(yè)后學(xué)員存在圖像解讀困難,超聲教學(xué)單位可以依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動重癥護理遠(yuǎn)程超聲的發(fā)展,將護理超聲結(jié)業(yè)學(xué)員與培訓(xùn)基地進行聯(lián)系,對典型案例進行評估和圖像的解讀來提高結(jié)業(yè)后學(xué)員臨床實踐的水平以及圖像解讀的能力[11]。

3.3 進一步完善和落實超聲臨床實踐的規(guī)范及流程

超聲操作者執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程可以縮小不同操作者在同一項目臨床實踐中的差距,確保獲取圖像的一致性,從而有效指導(dǎo)臨床護理評估及干預(yù)[4]。本研究結(jié)果顯示,超聲學(xué)員在臨床實踐中對于規(guī)范化流程仍然存在不全面、不規(guī)范的應(yīng)用,主要是印象實踐,這與張曉菊等[12]的研究結(jié)果一致。有研究顯示,采用標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具對理論知識和臨床技能進行量性評估,可以有效提高學(xué)員超聲引導(dǎo)下進行血管穿刺熟練掌握程度[13]。因此,管理者應(yīng)構(gòu)建科學(xué)、全面和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化流程[14],同時將標(biāo)準(zhǔn)化床旁超聲示范變?yōu)榭捎|及、可模仿以及反復(fù)學(xué)習(xí)的具體文本,并完善和加強相關(guān)的考核內(nèi)容,做到每個學(xué)員必知、必會和必遵守,而不是培訓(xùn)師床旁示范,學(xué)員按照自己的印象去臨床實踐。

3.4 引進超聲模擬設(shè)備,加強專業(yè)人才培養(yǎng),推動重癥護理超聲模擬教育方案的實施

相關(guān)研究表明模擬超聲教學(xué)內(nèi)容豐富、可以模擬各種正常和異常的超聲圖像,能夠提高學(xué)員興趣,強化基礎(chǔ)知識,提高超聲操作的實踐能力[15]。通過超聲模擬教學(xué),可以改善護士超聲引導(dǎo)血管穿刺的穩(wěn)定性,提升手眼協(xié)調(diào)能力和運用超聲的精準(zhǔn)性[16-17]。本研究顯示,教學(xué)培訓(xùn)機構(gòu)超聲模擬設(shè)備缺乏,嚴(yán)重阻礙了護士超聲臨床實踐項目的順利進行。提示管理者應(yīng)進行相應(yīng)的模擬設(shè)備的引進及完善,尤其對于一些臨床實踐較缺乏的項目,比如超聲引導(dǎo)下空腸營養(yǎng)管以及超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的置入等項目設(shè)備的引進,增加學(xué)員練習(xí)的機會。此外本研究還顯示,超聲專業(yè)指導(dǎo)老師不足且水平參差不齊,指導(dǎo)老師的水平將直接影響護士臨床實踐的學(xué)習(xí)效果[18]。這提示管理者應(yīng)當(dāng)加強專業(yè)超聲師資力量的培訓(xùn)以及師資水平的提高,從而有效確保培訓(xùn)的效果,提升教學(xué)質(zhì)量[19]。

3.5 重視進修護士臨床實踐過程中的心理體驗,多途徑予以疏導(dǎo),引導(dǎo)其積極應(yīng)對

本研究結(jié)果顯示進修護士在重癥護理超聲實踐中會產(chǎn)生挫敗感、不確定性和壓力等心理體驗。分析原因可能為受訪者大部分為初學(xué)超聲,由于專業(yè)知識和技能水平等因素,前期實踐操作不理想有關(guān)。隨著超聲?？谱o士崗位的設(shè)立,護士在角色期望和現(xiàn)階段超聲水平之間的差距也會導(dǎo)致壓力的產(chǎn)生[20]。積極的應(yīng)對方式可以放松心情、緩解壓力,而消極的應(yīng)對方式會使個體產(chǎn)生壓抑、焦慮等負(fù)面情緒,影響其身心健康[21]。這提示管理者應(yīng)當(dāng)重視進修護士臨床實踐過程的心理體驗,引導(dǎo)其采取積極的應(yīng)對方式,可通過定期開展座談會、為進修護士提供專業(yè)學(xué)習(xí)相關(guān)的途徑及平臺、引導(dǎo)其正視實踐過程中可能出現(xiàn)的困難等途徑予以解決,保證超聲臨床實踐的順利進行,促進其超聲水平的提升,從而緩解實踐中出現(xiàn)的不良體驗。

4 小結(jié)

隨著超聲技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)及重癥護理領(lǐng)域應(yīng)用的不斷發(fā)展,護士在重癥護理超聲指導(dǎo)臨床干預(yù)中發(fā)揮越來越重要的作用。重癥護理超聲培訓(xùn)可以提高ICU護士的護理實踐水平,提高護理質(zhì)量。管理者應(yīng)當(dāng)重視進修護士在超聲臨床實踐中所面臨的困難以及真實的心理體驗,完善培訓(xùn)方案,幫助進修護士尋求克服困難的有效方式,以促進重癥護理超聲實踐的順利進行,提升教學(xué)的質(zhì)量和影響力,從而推動重癥護理超聲向更加完善及規(guī)范化的方向發(fā)展。