王 艷,鄭 璐

臨床上,維持性血液透析是治療終末期腎病的主要治療方式以及生命維持手段,可顯著延長病人生存期[1]。自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析病人治療首選的通路,具有使用便捷、使用時間長、護理簡單、通暢率高以及感染率低等優(yōu)點[2]。不過自體動靜脈內(nèi)瘺對病人血管條件以及血流動力有較高要求,而且自體動靜脈內(nèi)瘺的形成時間往往較長,因而留置中心靜脈導(dǎo)管成為血液透析病人重要血管通路[3-4]。中心靜脈導(dǎo)管留置屬于侵入性操作,可造成多種并發(fā)癥,如腔靜脈梗阻綜合征、穿孔、血栓以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染會引起腦膿腫、菌血癥以及心內(nèi)膜炎等多種并發(fā)癥,是導(dǎo)致病人死亡的重要原因[5-6]。因此,加強維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管護理管理,探究中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染評估的客觀工具具有重要臨床價值?；诖?本研究分析了血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)狀及危險因素,構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型并探究應(yīng)用效果,為臨床預(yù)防提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2020年6月—2021年12月收治的留置中心靜脈導(dǎo)管接受維持性血液透析的194例病人作為研究對象。入選標準:年齡18～75歲;均留置中心靜脈導(dǎo)管行維持性血液透析治療;病歷資料齊全,原發(fā)疾病清楚;中心靜脈導(dǎo)管留置時間在1周以上;表達、理解及認知能力正常。排除標準:存在明確全身感染;無法隨訪者;透析治療不規(guī)律者。本研究將194例病人作為風(fēng)險預(yù)測模型組,并根據(jù)病人是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染實施分組,分為無感染組和感染組。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意實施。

1.2 方法

通過回顧分析法收集病人一般資料,由專人通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲取2020年6月—2021年12月留置中心靜脈導(dǎo)管接受維持性血液透析治療的194例病人的臨床資料,采取雙人核對及錄入,臨床資料包括性別、年齡、透析時間、置管部位、有無基礎(chǔ)疾病、留置時間、原發(fā)疾病類型、置管次數(shù)以及實驗室數(shù)據(jù),包括白蛋白、尿素氮、血紅蛋白、血肌酐、球蛋白、血小板計數(shù)、紅細胞比容、白細胞。本研究中參照2019年腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議血管通路臨床實踐指南中的相關(guān)標準診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[7]。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建與驗證,將2020年6月—2021年12月留置中心靜脈導(dǎo)管接受維持性血液透析的194例病人作為風(fēng)險預(yù)測模型組,另選取2022年1月—12月收治的110例維持性血液透析病人作為驗證組。由專人統(tǒng)計導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、無感染病人的臨床資料,通過單因素分析篩選導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素,然后通過多因素Logistic回歸分析法篩選導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素,以此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。通過ROC曲線對構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型進行分析及評價,并采用風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測驗證組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況,與實際情況進行對照,計算預(yù)測準確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析

經(jīng)單因素分析顯示,血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素有基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管留置時間、留置部位、白蛋白(P<0.05);年齡、性別、原發(fā)疾病類型、透析時間、插管次數(shù)、尿素氮、血紅蛋白、血肌酐、球蛋白、血小板計數(shù)、紅細胞比容、白細胞對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染無明顯影響(P>0.05),見表1。

表1 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析 單位:例(%)

2.2 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素Logistic回歸分析

將基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管留置時間、留置部位、白蛋白作為自變量,并進行賦值(見表2),將有無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(有=1,無=0)作為因變量進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管留置時間、留置部位是維持性血液透析病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值

表3 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素Logistic回歸分析

2.3 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

在構(gòu)建導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險預(yù)測模型中,以多因素Logistic回歸分析結(jié)果中的β值作為變量風(fēng)險分數(shù)即β,其中β1=基礎(chǔ)疾病,β2=導(dǎo)管留置時間,β3=留置部位,據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,Logit(P)=-0.857+β1×0.718+β2×1.462+β3×1.124,其中P表示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率。

2.4 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險預(yù)測模型驗證

以是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染為狀態(tài)變量,以風(fēng)險預(yù)測模型的評分為結(jié)果變量,繪制ROC曲線圖,計算得到ROC曲線下面積為0.783,靈敏度為91.8%,特異度為73.6%,95%CI為[0.643,0.897],最佳截斷值為2.147。通過導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險預(yù)測模型對驗證組病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生風(fēng)險進行評價,預(yù)測發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染18例病人中實際發(fā)生16例,預(yù)測未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染92例病人中實際未發(fā)生85例,預(yù)測準確率為91.82%(101/110)。

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管的放置是住院病人管理中的一項基本實踐,然而在常用部位插入通常會造成導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生,這也是病人死亡率增加的重要原因[8-9]。因此,加強維持性血液透析病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防及控制具有重要臨床意義。

3.1 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素分析

本研究中,經(jīng)過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),合并基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管留置時間≥1個月以及留置部位為股靜脈是維持性血液透析病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨立危險因素,這與臨床其他相關(guān)研究結(jié)果相近[10-11]。1)合并基礎(chǔ)疾病。合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病者,會出現(xiàn)糖代謝紊亂,血糖水平較高,使得細胞因子及補體的分泌減少,機體T淋巴細胞吞噬功能及趨化功能減弱;另外,血糖水平較高也會促進病原菌繁殖,從而增加感染風(fēng)險[12-13]。因此,針對合并基礎(chǔ)疾病尤其是多種疾病的血液透析病人,應(yīng)加強血糖、血壓及血脂水平監(jiān)測,嚴格控制血糖水平,糾正糖脂代謝紊亂,從而降低感染風(fēng)險。2)導(dǎo)管留置時間。本研究結(jié)果顯示,導(dǎo)管留置時間≥1個月病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率高于導(dǎo)管留置時間<1個月病人,這與孫福月等[14]的研究結(jié)果相近。其原因為,在進行血液透析治療時,需要進行封管以及沖管等多項操作,導(dǎo)管尖端的端口需要進行多次開放,不僅與無拼接處,還多次暴露于空氣中,增加了病原菌定植風(fēng)險;而且隨著置管時間越長,導(dǎo)管端口的開放次數(shù)會不斷增多,造成病原菌生長及繁殖,使得機體處于易感狀態(tài)[15]。因此,臨床上首先要加強護理人員無菌操作技能培訓(xùn),提高感染防控意識,做好切口周圍皮膚管理,注意穿刺部位有無異常表現(xiàn),有異常及時處理[16]。3)留置部位。目前,臨床上對于中心靜脈留置導(dǎo)管穿刺部位主要有鎖骨下靜脈、股靜脈以及頸內(nèi)靜脈,其中股靜脈置管部位更臨近病人的肛門以及尿道,容易受到排泄物影響進而發(fā)生感染;而且股靜脈的血流速度相對較慢,血液循環(huán)能力相對較差,易形成靜脈血栓,因而感染風(fēng)險增高[17-18]。Pitiriga等[19]的研究結(jié)果顯示,與鎖骨下、頸內(nèi)靜脈部位相比,股靜脈導(dǎo)管插入部位與較高的血流感染率和病原菌定植率密切相關(guān)。本研究結(jié)果亦顯示,導(dǎo)管留置部位為股靜脈時,其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險越高。

3.2 血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

Logistic回歸模型是一種概率型的廣義線性回歸模型,其對相關(guān)研究樣本資料的要求較少,既不要求研究的樣本數(shù)據(jù)類型符合正態(tài)分布,也不要求自變量符合正態(tài)分布,現(xiàn)已應(yīng)用于醫(yī)院感染防控相關(guān)的許多研究中。在本研究中,根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了風(fēng)險預(yù)測模型,即Logit(P)=-0.857+β1×0.718+β2×1.462+β3×1.124。經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn),ROC曲線下面積為0.783,要高于0.7的界限值,說明本研究所構(gòu)建的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險預(yù)測模型具有良好區(qū)分能力。同時,本研究中選取小樣本獨立數(shù)據(jù)對模型預(yù)測效果進行了驗證,預(yù)測準確率為91.82%,說明該風(fēng)險預(yù)測模型在識別導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中具有一定臨床價值。另外,本研究以多因素Logistic回歸分析結(jié)果為基礎(chǔ),所得危險因素均在其他類似研究中得到證實[20-21],然后以此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,提示預(yù)測系統(tǒng)科學(xué)性以及可靠性強。因此,可以通過風(fēng)險預(yù)測模型對維持性血液透析病人進行篩查,以及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高風(fēng)險病人,使防控工作更加具有針對性,從而減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述,合并基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管留置時間≥1個月以及留置部位為股靜脈是維持性血液透析病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨立危險因素,基于以上因素所構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)測具有一定價值,可為維持性血液透析病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防治提供臨床指導(dǎo)。不過本研究也具有一定局限性,為單中心研究,樣本量偏少,最后納入驗證病人例數(shù)偏少,實際預(yù)測效果可能出現(xiàn)一定偏倚,隨后可開展多中心大樣本研究,完善低危及高危人群細致劃分,進一步完善該模型。