吳曉琪,韓 麗,張 倩,王榮環(huán),趙愛平,祝 凱

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指局灶性損傷部位的神經(jīng)元和軸索的損傷,并引發(fā)一系列繼發(fā)性病理事件,導(dǎo)致?lián)p傷水平以下的感覺運動和自主神經(jīng)功能障礙[1]。近年來,全球SCI患病人數(shù)達2 704萬例[2],其中美國SCI總患病人數(shù)為25萬例至36.8萬例[3],而我國SCI患病人數(shù)已突破100萬例,SCI發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[4]。據(jù)報道,SCI不僅會引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、疼痛和自主要性神經(jīng)反射亢進等并發(fā)癥,還具有致殘率高、康復(fù)時間長、經(jīng)濟負擔(dān)重等特點,嚴重威脅病人的生活質(zhì)量和生命健康[5-7]。因此,關(guān)注脊髓損傷病人的預(yù)后、康復(fù)和生活質(zhì)量,減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要[8]。據(jù)報道,建立與病人健康結(jié)局密切相關(guān)的專病護理質(zhì)量評價指標是進行臨床質(zhì)量管理和評價專病護理質(zhì)量的重要手段[9]。目前,我國對脊髓損傷病人的護理質(zhì)量評價多集中在病人結(jié)局方面,忽略了護理質(zhì)量評價的結(jié)構(gòu)和過程方面[10],缺乏系統(tǒng)評價脊髓損傷病人全程護理管理水平的科學(xué)評價體系。因此,本研究以Donabedian提出的三維質(zhì)量模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為理論指導(dǎo)[11],構(gòu)建脊髓損傷專病護理評價指標體系,為專病護理質(zhì)量的提高提供評價依據(jù),并促進脊髓損傷專病護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

1 研究方法

1.1 成立課題研究小組

本研究小組共由7名成員組成,其中副主任護師2人,主管護師4人,護師1人,包括護理研究生1人。成員職責(zé)主要是擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱、初擬脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量評價指標、編制專家函詢問卷、確定函詢專家、進行專家函詢、專家意見分析歸納,根據(jù)專家意見修改評價指標,對收集的數(shù)據(jù)進行整理和分析等。

1.2 形成脊髓損傷病人護理質(zhì)量評價指標體系初稿

以三維質(zhì)量模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為理論指導(dǎo),結(jié)合脊髓損傷病人的需求和專家意見,在大量文獻回顧和國內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上初步擬定德爾菲專家函詢問卷。采用目的抽樣法,選取本院脊柱外科的護理專家及脊髓損傷病人為訪談對象。護理專家訪談提綱:您認為對脊髓損傷專病護理的重點和難點體現(xiàn)在哪些方面?您認為哪些方面對脊髓損傷的護理工作質(zhì)量影響較大?如果由您制定脊髓損傷的專病護理質(zhì)量評價指標,您會重點關(guān)注哪些方面?脊髓損傷病人訪談提綱:在治療或護理過程中您最擔(dān)心的問題有哪些?您最希望醫(yī)護人員在哪些方面為您提供幫助或指導(dǎo)?在治療護理過程中,您認為哪些方面對您的恢復(fù)影響較大?在取得研究對象知情同意后對訪談過程進行錄音,以訪談時不再出現(xiàn)新內(nèi)容作為資料收集結(jié)束的節(jié)點。本研究最終訪談脊髓損傷病人6例,脊柱護理專家6人(其中副主任護師2人,主管護師4人),采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行整理與分析。

1.3 初步擬定專家函詢問卷

通過半結(jié)構(gòu)式訪談、文獻回顧和理論指導(dǎo),初步形成第1輪專家函詢問卷。1)卷首語:包括本次函詢的研究目的、意義、填寫說明和注意事項等。2)指標函詢表:一級指標有3個,分別為結(jié)構(gòu)指標、過程指標和結(jié)果指標;“人力資源配置”“組織管理”等9個二級指標;“護患比”“脊髓損傷護理專項理論知識考核合格率”等50個三級指標。3)專家基本情況調(diào)查表:包括專家的基本資料、對指標的判斷依據(jù)、影響程度和熟悉程度。請專家對指標的重要程度進行判斷,采用Likert 5級評分法,從“非常不重要”到“非常重要”賦值1～5分,每項指標均設(shè)置修改意見欄和增設(shè)條目欄,供專家對指標內(nèi)容進行修改和補充。

1.4 確定函詢專家

函詢專家的納入標準如下:本科及以上學(xué)歷;副高級及以上技術(shù)職稱;在三級甲等醫(yī)院從事脊柱外科相關(guān)專業(yè)工作8年及以上的臨床護理、護理管理和醫(yī)療專家;積極參與,能夠保證兩輪專家函詢工作;知情同意,自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢

本次函詢通過電子郵件和現(xiàn)場調(diào)研相結(jié)合的形式發(fā)放和回收問卷,于2022年2月—4月完成2輪專家函詢。第一輪函詢結(jié)束后研究小組根據(jù)專家意見,對指標條目進行修改、刪除或合并,形成第2輪專家函詢表。2輪函詢結(jié)束后,對指標內(nèi)容進行整理和分析,專家意見趨于一致,函詢結(jié)束,確定指標體系。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel、SPSS 24.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,并對資料進行雙人錄入和分析。其中,符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差描述,定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行描述。專家的積極程度采用問卷的有效回收率表示;專家權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為專家對評價指標的判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值來表示;專家協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)表示,專家意見的一致性采用變異系數(shù)表示;采用層次分析法測定各級評價指標的權(quán)重和組合權(quán)重。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的一般資料

本研究2輪專家函詢共納入20名專家,年齡(44.30±5.43)歲;工作年限為(22.8±6.14)年;35～45歲15人,≥46歲5人;工作8～20年8人,≥21年12人;本科11人,碩士及以上9人;中級職稱7人,副高級及以上13人;醫(yī)學(xué)主任2人,護理部主任3人,護士長15人。

2.2 專家積極程度

專家的積極程度使用有效回收率表示,主要反映專家對本次函詢的關(guān)心程度。第1輪專家函詢共發(fā)放問卷21份,回收有效問卷20份,有效回收率為95.24%,其中10位(47.62%)專家對問卷提出了14項修改建議。第2輪函詢共發(fā)放問卷20份,回收20份,有效回收率為100.00%,其中2位(5%)專家提出了2項修改建議。

2.3 專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度

專家權(quán)威系數(shù)是專家在本領(lǐng)域權(quán)威程度和專家代表性的量性指標,一般而言,Cr>0.7表示可信度較好,Cr>0.8表示專家有較大把握[12]。本研究2輪函詢的Ca分別0.925和0.955,Cs分別為0.910和0.920,Cr分別為0.918和0.938,表示專家的代表性好,權(quán)威程度高。專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)(W值)和變異系數(shù)描述。2輪函詢的W值分別為0.373和0.309,顯著性檢驗結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具體詳見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果

根據(jù)指標篩選標準,刪除重要性評分小于3.5分、變異系數(shù)大于0.25的指標條目,修改的指標內(nèi)容如下。1)刪除指標共8項:“病人跌倒危險評估達標率”“腰圍固定佩戴達標率”“呼吸衰竭發(fā)生率”“護士各學(xué)歷層次構(gòu)成比”“醫(yī)護比”“病人再入院率”“護士職稱構(gòu)成比”“脊髓損傷論文發(fā)表量”;2)修改指標共3項:將護理常規(guī)與工作流程的制定修改為“脊髓損傷護理常規(guī)的制定”和“脊髓損傷工作流程的制定”,將壓力性損傷發(fā)生率由二級指標“并發(fā)癥發(fā)生率”轉(zhuǎn)移到“不良事件發(fā)生率”;將“住院病人護理工作滿意度”修改為“病人對護理質(zhì)量滿意度”和“病人對服務(wù)態(tài)度滿意度”;3)增加指標5項:“出院管理”“護士出院評估執(zhí)行率”“病人對出院指導(dǎo)知曉率”“不良事件發(fā)生率”“非計劃拔管發(fā)生率”。通過2輪專家函詢,最終形成脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量的評價指標體系,包括3個一級指標,11個二級指標和47個三級指標。采用層次分析法計算各級評價指標的權(quán)重和組合權(quán)重,結(jié)果顯示,各層級指標的一致性比例均小于0.1,具體詳見表2。

表2 脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量的評價指標體系及函詢結(jié)果

3 討論

3.1 脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量評價指標體系具有良好的科學(xué)性和實用性

3.1.1 脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量評價指標體系的科學(xué)性分析

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型為理論框架,基于半結(jié)構(gòu)式訪談和德爾菲專家函詢制定脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量評價指標體系,并應(yīng)用層次分析法測定各指標的權(quán)重和組合權(quán)重,避免了以專家的主觀結(jié)果判斷為結(jié)論,提高了研究的客觀性和邏輯性,研究結(jié)果顯示Cr均大于0.9,說明該評價指標體系具有良好的科學(xué)性。本研究2輪德爾菲專家函詢的問卷有效回收率分別為95.24%和100.00%,提出修改意見的專家分別占47.62%和5.00%,說明專家的積極程度較高。本研究中2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.373和0.309(P<0.05),表明專家的協(xié)調(diào)程度較高。研究顯示,Cr一般大于0.70表示可以接受,本研究中Cr分別為0.918和0.938,證明函詢專家具有較高的權(quán)威性,研究結(jié)果是科學(xué)而可靠的。

3.1.2 脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量評價指標體系的實用性分析

本研究構(gòu)建的專病護理質(zhì)量評價指標能夠從多層面、多維度全面、深入的提升臨床護理人員的專病護理質(zhì)量,質(zhì)控員每月應(yīng)用查檢表對相應(yīng)內(nèi)容進行查檢,每月至少查檢兩次,將查檢結(jié)果進行匯總,找出存在問題,每月質(zhì)控會展開討論,提出改進措施,半年分析評價1次。護理人員以評價指標為依據(jù),能夠有的放矢地提升專業(yè)能力和護理水平,從而達到提升護理質(zhì)量的目的,同時也為護理管理者提供質(zhì)量管理抓手,能夠量化評估護理過程中存在的問題,進行整改評價,實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進,因此該護理評價指標體系具有很好的實用性。

3.2 脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量評價指標體系的指標內(nèi)容分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標以人力資源配置、組織管理、制度與規(guī)范為主

結(jié)構(gòu)指標是保證護理服務(wù)基本質(zhì)量和有效運行所需的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。經(jīng)過2輪咨詢,結(jié)構(gòu)指標涵蓋人力資源配置、組織管理、制度與規(guī)范3個二級指標和13個三級指標,其中,人力資源配置所占權(quán)重最大(0.528),說明合理的護患比、床護比和不同層級護士配置等指標是保證病人安全和護理質(zhì)量的首要條件,與王洪梅的研究相似[13]。組織管理所占權(quán)重較大(0.333),其中三級指標人均?？茘徫辉诼毰嘤?xùn)時數(shù)(0.259)、知識培訓(xùn)計劃落實率(0.186)和內(nèi)容全面率(0.154)所占權(quán)重較高,說明保證專病護理培訓(xùn)時長和質(zhì)量、制定科學(xué)而全面的專病相關(guān)理論技能的培訓(xùn)和考核計劃、加強儀器設(shè)備的質(zhì)量管理是保證護理質(zhì)量的重要保障[14-15]。制度與規(guī)范所占權(quán)重為0.140,提示在臨床護理工作中應(yīng)明確護理常規(guī)與工作流程,有效督導(dǎo)和規(guī)范護理實踐,保證脊髓損傷專病護理質(zhì)量,與蔡立柏等[16]的研究結(jié)果一致。

3.2.2 過程指標以病人風(fēng)險評估、護理措施、健康教育為重點

本研究結(jié)果顯示,過程指標在一級指標中所占權(quán)重最大(0.547),涵蓋病人風(fēng)險評估及預(yù)防、護理措施、健康教育、隨訪管理和出院管理5個二級指標和25個三級指標,提示過程指標評價是脊髓損傷專病護理質(zhì)量評價的核心要素[17]。二級指標中所占權(quán)重最高的2項指標分別為病人風(fēng)險評估及預(yù)防(0.352)和護理措施(0.352),提示及時有效的風(fēng)險評估及護理措施的有效落實是保證脊髓損傷專病護理質(zhì)量的重點。風(fēng)險評估及預(yù)防的三級指標包括脊髓神經(jīng)運動功能、疼痛、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險、壓力性損傷風(fēng)險、病情觀察要點和非計劃拔管風(fēng)險評估,能夠全面評估脊髓損傷病人面臨的各種風(fēng)險,提高早期風(fēng)險陽性識別率,盡早采取處置和護理,從而規(guī)避風(fēng)險的發(fā)生,保證病人安全。護理措施的三級指標包括軸線翻身、疼痛管理、頸托佩戴、血栓預(yù)防和壓力性損傷預(yù)防等內(nèi)容,其中疼痛管理和軸線翻身所占權(quán)重最高,說明其護理措施的落實達標率是脊髓損傷專病護理質(zhì)量管理的重要措施。吳婷等[18]的研究顯示,為脊髓損傷病人提供實時有效的延續(xù)護理服務(wù),強化對病人從醫(yī)院到家庭的出院管理和隨訪管理至關(guān)重要。本研究將出院管理、隨訪管理和健康教育納入評價指標,以增強其實用性,滿足護理質(zhì)量評價的基本要求。

3.2.3 結(jié)果指標以病人滿意度、并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率為主

結(jié)果指標是對結(jié)構(gòu)指標和過程指標實施情況的衡量,通過對結(jié)果指標的把握,將存在的問題對結(jié)構(gòu)指標和過程指標進行反饋控制,從而達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。本研究結(jié)果顯示,結(jié)局指標包括并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率和病人滿意度3個二級指標和9個三級指標。二級指標中并發(fā)癥發(fā)生率所占權(quán)重最大(0.558),提示并發(fā)癥的發(fā)生是衡量病人結(jié)局的重要指標,值得臨床醫(yī)務(wù)人員引起高度重視。Yamagishi等[19]的研究指出,不良事件發(fā)生率也對反映護理結(jié)局至關(guān)重要。本研究不良事件發(fā)生率所占權(quán)重為(0.320),其三級指標中壓力性損傷發(fā)生率權(quán)重最大(0.667),說明預(yù)防壓力性損傷是脊髓損傷病人護理質(zhì)量評價的重中之重,這與胡蓉等[20]的研究結(jié)果一致。此外,研究指出,病人滿意度是用于監(jiān)測脊柱病人護理質(zhì)量和結(jié)果的重要指標[21]。因此,本研究將病人對護理質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的滿意度納入脊髓損傷病人的結(jié)局指標,提示從多方面、多角度對脊髓損傷護理質(zhì)量進行綜合性評價,全面提升專病護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究以三維質(zhì)量模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為理論基礎(chǔ),構(gòu)建了一套科學(xué)、客觀的脊髓損傷病人專病護理質(zhì)量指標體系,包括3個一級指標、11個二級指標、47個三級指標,專科特色突出。但本研究尚未對評價指標進行大范圍的臨床應(yīng)用研究,下一步可將本指標擴大應(yīng)用于臨床實踐,檢驗該評價指標體系的可操作性和靈敏度,進一步細化和完善指標,助力脊髓損傷專病護理質(zhì)量的持續(xù)改進。