鄭雯雯,張 雪,魯文婧,王俐鈔,李 艷,余文文

慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain,CMP)是指發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱或軟組織超過3個月的疼痛[1-2],伴有較高的致殘率,已成為全球高關(guān)注的健康問題之一。已有研究表明,運動能夠明顯改善CMP病人的睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)及致殘率等[3],因此相關(guān)指南及專家共識已將運動療法納入病人的治療方案中[4]。運動恐懼又稱為恐動癥,指因擔心活動會再次損傷身體,而對身體活動或運動產(chǎn)生一種過度的、非理性的恐懼心理現(xiàn)象。長期的慢性疼痛使病人對運動產(chǎn)生恐懼心理,嚴重影響日常工作生活及康復(fù)鍛煉進程,甚至發(fā)生失用綜合征的現(xiàn)象,導致病人的生活質(zhì)量下降及焦慮抑郁等負性情緒的發(fā)生[5-7]。目前,國內(nèi)對CMP病人的運動恐懼研究較少。因此,本研究旨在調(diào)查分析CMP病人運動恐懼的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素,以期為進一步制定有針對性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2022年6月—2023年5月上海市及合肥市2所醫(yī)院的169例CMP病人作為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;疼痛持續(xù)時間≥3個月;符合最新《國際疾病分類第11次修訂版本(ICD-11)》中CMP的診斷標準;具有一定認知及溝通能力,能獨立完成或經(jīng)研究者協(xié)助完成本次調(diào)查;獲得知情同意。排除標準:合并其他類型慢性疼痛病人(如慢性頭痛、頜面痛、慢性癌癥相關(guān)疼痛等);有精神疾病癥狀及精神病史者;腫瘤者。

本研究的變量共有13個,采用樣本量為研究變量總數(shù)的5～10倍,需要樣本量為85～130例,考慮20%無效問卷,約需102～156例。本研究最終收回有效問卷169份,符合樣本量要求。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

該問卷由研究者根據(jù)國內(nèi)外文獻查閱及專家咨詢自行設(shè)計,包括人口學資料(性別、年齡、婚姻狀況、居住地、工作狀況、家庭平均月收入、醫(yī)療付費方式)及疾病相關(guān)資料(病程時間、疼痛程度、有無因疼痛的手術(shù)史)。

1.2.1.2 疼痛數(shù)字評分表(Numerical Rating Scale,NRS)

該評分表是采用數(shù)字模擬對疼痛進行評分,被調(diào)查對象對0～10分的直線上標記出主觀的疼痛程度,其中0～3分表示輕度疼痛,4～6分表示重度疼痛,7～10分表示劇烈疼痛。

1.2.1.3 恐動癥Tampa量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)

該量表是由Kori[8]編制、胡文[9]對其漢化應(yīng)用,用于評估病人的運動恐懼水平。此量表共17個條目,其中條目4、條目8、條目12、條目16為反向計分,采用Likert 4級評分,總分為17～68分,分數(shù)越高表示病人運動恐懼水平越高,總分>37分可判斷為存在運動恐懼。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.859。

1.2.1.4 接納與行動問卷第二版(Accceptance and Action Questionaire versionⅡ,AAQ-Ⅱ)

該量表是由Bond等[10]編制、曹靜等[11]對其漢化應(yīng)用,以接納、經(jīng)驗性回避及心理僵化程度評估心理靈活性水平。此量表共7個條目,采用Likert 7級評分,總分7～49分,分數(shù)越高表示經(jīng)驗回避程度越高,則心理靈活性越低,即個體面對不同壓力的自我調(diào)節(jié)能力越差。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.922。

1.2.2 資料收集方法

本研究采用問卷調(diào)查法,采用紙質(zhì)與電子問卷相結(jié)合的方式收集資料,首先獲取病人及其家屬同意后發(fā)放問卷,進行問卷收集。本研究共發(fā)放173份問卷,回收有效問卷169份,有效回收率為97.7%,無效問卷發(fā)放的原因主要是紙質(zhì)問卷存在部分漏項,回收問卷時未能及時發(fā)現(xiàn)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 CMP病人運動恐懼的發(fā)生情況

共調(diào)查169例的CMP病人,運動恐懼得分為24～60(42.57±6.06)分,其中>37分的病人有140例,即運動恐懼的發(fā)生率為82.8%;運動恐懼組得分為(44.49±4.48)分,非運動恐懼組得分為(33.34±3.77)分。

2.2 不同特征CMP病人運動恐懼得分比較

不同年齡、疼痛程度及有無因疼痛手術(shù)史的運動恐懼得分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而不同性別、婚姻狀態(tài)、居住地、工作狀態(tài)、家庭平均月收入、醫(yī)療付費方式、病程時間、疼痛部位數(shù)、體質(zhì)指數(shù)病人運動恐懼得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2.3 CMP病人運動恐懼與心理靈活性的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明,CMP病人的經(jīng)驗性回避程度與運動恐懼呈正相關(guān),即CMP病人的心理靈活性越高,運動恐懼越低,見表2。

表2 慢性肌肉骨骼疼痛病人運動恐懼與心理靈活性的相關(guān)性分析

2.4 CMP病人運動恐懼的多元線性回歸分析

采用多元線性回歸分析探討CMP病人運動恐懼的影響因素,以運動恐懼得分為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計學意義的3個變量及心理靈活性的得分為自變量進行多元回歸分析,具體賦值見表3。結(jié)果顯示,年齡、疼痛程度、有無因疼痛的手術(shù)史和心理靈活性是CMP病人發(fā)生運動恐懼的影響因素,見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 慢性肌肉骨骼疼痛病人運動恐懼影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 CMP病人的運動恐懼水平較高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),CMP病人運動得分為(42.57±6.06)分,高于臨界值37分,運動恐懼發(fā)生率為82.8%,遠遠高于其他慢性疾病(如心力衰竭、心肌梗死、腦出血術(shù)后等)病人運動恐懼的發(fā)生率[12],但與腰椎間盤突出術(shù)后(78.62%)病人的研究結(jié)果相一致[13],表明CMP病人的運動恐懼發(fā)生率與外科手術(shù)后病人相當,這也說明該類病人普遍存在運動恐懼的現(xiàn)象。但需要說明的是與其他病人運動恐懼得分相差較小,我國學者潘麗等[14]對慢性腰痛病人運動恐懼評分為(46.2±10.2)分,高于本次調(diào)查結(jié)果,而運動恐懼的發(fā)生率僅為46.3%。分析出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因是:1)調(diào)查人群及地域不同所引起,Sharma等[15]對來自16個不同國家人群對疼痛的感知反應(yīng)進行比較,發(fā)現(xiàn)存在顯著差異。2)可能與不同疾病種類及疼痛性質(zhì)有關(guān)。CMP是一種慢性、遷延性、不能徹底治愈的疾病,長期受到疼痛的折磨及疾病的不確定感,會引起睡眠紊亂及情緒低落,疲勞感加強等,易出現(xiàn)運動的恐懼心理。3)出現(xiàn)運動恐懼一是由于運動益處認知水平較低[16],缺乏運動鍛煉給自己帶來好處的感知,存在運動對疼痛帶來的刻板印象,因此運動的依從性相對較差;二是對疾病本身知識的不足,缺乏疼痛再發(fā)原因及疼痛管理等知識。因此,今后開展多地域、大樣本的調(diào)查,為后期制定干預(yù)性措施提供參考;需早期篩查CMP病人的運動恐懼水平,指導其正確的康復(fù)運動方案,改變病人不正確的認知,鼓勵臨床醫(yī)生將運動恐懼納入最初的治療評估中及病人的整個康復(fù)過程[17]。

3.2 CMP病人運動恐懼的影響因素分析

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示,年齡是CMP病人運動恐懼的危險因素,即年齡越大,病人的運動恐懼水平越高,這與既往研究結(jié)果相似[18]。主要與機體的生理結(jié)構(gòu)有關(guān),如骨質(zhì)疏松、頭暈眼花等因素,擔心運動帶來的跌倒等危險后果,影響病人日常生活。年長病人易合并其他慢性疾病,伴隨其他癥狀較多,結(jié)合CMP病人藥物治療較多,易造成體內(nèi)藥物蓄積影響病人認知水平。因此,建議加強多學科協(xié)作(運動康復(fù)科、心理科、骨科),并結(jié)合病人機體狀況根據(jù)年齡階段制定個性化干預(yù)方案,從而減少運動恐懼的發(fā)生。

3.2.2 疼痛程度

本研究結(jié)果顯示,疼痛程度是CMP病人運動恐懼的危險因素,即疼痛程度越高,運動恐懼越高。疼痛會加重病人的不適感,心理負擔較重,加重疾病預(yù)后的不確定感;病人對疼痛的固化思維,會建立自我保護機制,采取消極的應(yīng)對方式,運動-回避心理較為嚴重。研究表明,疼痛程度與疼痛災(zāi)難化具有相關(guān)性,導致病人出現(xiàn)不良的認知和情感反應(yīng)[19]。Smith等[20]系統(tǒng)評價的結(jié)果表明,在疼痛中進行運動練習方案與無痛中練習相比,具有一定的益處。因此,醫(yī)務(wù)人員需要重視對病人進行疼痛自我管理培訓,加強疼痛科學教育(pain neuroscience education,PNE),正確認識運動鍛煉在CMP病人中的作用。

3.2.3 存在因疼痛的手術(shù)史

本研究結(jié)果顯示,具有因疼痛手術(shù)史的病人運動恐懼水平較高。主要原因有擔心手術(shù)會存在二次損害,病人對術(shù)后康復(fù)鍛煉過程中缺乏自信心,自我保護意識較高,出現(xiàn)抵觸運動的情緒,影響運動鍛煉積極性及配合度。因此,對需手術(shù)的CMP病人圍術(shù)期健康教育顯得格外重要,協(xié)助病人建立正確的認知水平,減少運動恐懼發(fā)生,促進病人康復(fù)。

3.2.4 心理靈活性

本研究顯示,運動恐懼與心理活性呈負相關(guān)。心理靈活性是一種堅持和改變行為的能力,研究表明,高水平的心理靈活性與CMP病人良好的功能結(jié)局有關(guān),即能改善病人負性情緒、增強疼痛接受度、提高睡眠狀況及生活質(zhì)量,認知行為療法能改善病人的運動恐懼及殘疾[21-22],接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)作為第三代認知行為療法的代表,建立于心理靈活性模型,以提高心理靈活性作為治療目標。對于CMP病人而言,心理靈活性就是病人具備的接受疼痛現(xiàn)狀、改變生活目標、完成積極適應(yīng)過程的能力[23]。因此,對于心理靈活性較差的病人,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)開展相關(guān)心理干預(yù),增加心理靈活性水平,從而降低病人對運動的恐懼心理。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,CMP病人的運動恐懼率較高,醫(yī)務(wù)人員可重視對年齡大、疼痛程度高、因疼痛有手術(shù)史及心理靈活性差的病人進行早期篩查評估,根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的干預(yù)計劃,以改善病人運動恐懼,促進病人康復(fù)。本研究為小樣本的橫斷面調(diào)查分析,存在一定的局限性,未來可開展多中心、大樣本的縱向研究,深入分析CMP病人不同時期運動恐懼的水平及影響因素,探討有效的干預(yù)方案。