曹倩倩,黃志紅,蔡方方,竇 瑩,臧舒婷

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠狀動脈由于阻塞等原因?qū)е卵髦袛鄰亩鹦募〖毎掷m(xù)缺血、缺氧而發(fā)生心肌壞死的一類心血管疾病[1]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021概要》顯示[2]:中國心血管疾病(CVD)患病率持續(xù)上升,且是中國居民死亡的首要原因[3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是最重要的重建血液循環(huán)的手段[4],但并沒有真正意義上消除導致MI的危險因素,僅通過PCI和藥物治療并不能持續(xù)改善預后。研究顯示:PCI術(shù)后病人自我管理及護理能力處于偏低水平,對病人進行健康教育可以增強病人對疾病的認知,提升自我管理及護理能力,預防心臟不良事件的發(fā)生,提高生活質(zhì)量[5-7]。傳統(tǒng)的健康教育存在病人被動接受、醫(yī)護人員單向輸入等缺點[8],而賦能教育(empowerment education)是[9-11]醫(yī)護人員利用專業(yè)知識和技能對病人進行宣教,使其獲得改變現(xiàn)狀的能力,提倡在賦能過程中,雙方處于平等地位,即克服了以醫(yī)護人員為主,病人為輔的理念,主要表現(xiàn)為激發(fā)病人的主觀能動性,尊重病人自主選擇權(quán),使病人有能力對自身的行為做出合理、負責的決定和評價。目前,已有學者[12-24]將賦能教育應(yīng)用于MI病人的干預研究中,但各研究的樣本量較小、干預時長和結(jié)局指標等不完全一樣且研究結(jié)果存在差異。因此,本研究在循證基礎(chǔ)上,分析賦能教育對MI病人的干預效果,以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、Pubmed、Web of Science、Embase、CINAHL、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫到2023年1月。采用主題詞+自由詞檢索,英文檢索詞:“myocardial Infarction” “infarction myocardial”“infarctions myocardial”“myocardial infarctions” “infarct myocardial” “infarcts myocardial” “myocardial infarcts”“empowerment” “patient empowerment” “empowerment patient” “empowerment theory”“empower”“empowerment education” “empowerment model”;中文檢索詞:“心肌梗死”“心肌梗塞”“心梗”“MI”“賦能理論”“賦能教育”“授能理論”“授能教育”“賦權(quán)理論”“賦權(quán)教育”“授權(quán)理論”“授權(quán)教育”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究類型為隨機對照研究。2)研究對象為符合MI的診斷標準,同時無其他嚴重并發(fā)癥或合并其他的重大疾病。3)干預措施為對照組給予常規(guī)護理;試驗組給予單純的賦能教育或在對照組的基礎(chǔ)上給予賦能教育。4)結(jié)局指標為自我護理能力、心臟不良事件發(fā)生率、生活質(zhì)量、出院準備度、服藥依從性。

排除標準:非中英文文獻、重復發(fā)表的文獻、無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩位研究者按照納排標準獨立篩選文獻,并交叉審核確定最終納入文獻。如果出現(xiàn)分歧,兩人協(xié)商決定,若無法達成一致,由第3名研究者進行裁決。資料提取表包括作者、研究對象、樣本量、干預措施、隨訪、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

兩位研究者使用Cochrane協(xié)作組織[25]推薦的針對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具獨立評價,如有異議,請第3名研究者裁決。

1.5 統(tǒng)計學方法

Meta分析使用Revman 5.4軟件。因本研究中的連續(xù)型變量使用相同的評價工具,所以采用均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)量,二分類變量采用相對危險度(RR)為效應(yīng)量,同時計算各效應(yīng)量間95%可信區(qū)間(95%CI)?？ǚ綑z驗判斷異質(zhì)性,如果各研究間無異質(zhì)性,即P≥0.1,I2≤50%,選固定效應(yīng)模式;如果各研究間有異質(zhì)性,即P<0.1,I2>50%,選隨機效應(yīng)模型,同時對可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進行亞組或敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步篩選獲得原始文獻312篇,NoteExpress刪除重復文獻37篇,閱讀題目、摘要刪除與主題不相關(guān)文獻245篇,刪除非中英文文獻及會議論文2篇,全文閱讀剩余文獻28篇,根據(jù)納排標準進一步篩選,最終納入13篇,英文2篇[23-24],中文11篇[12-22],共1 310例病人。

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征(n=13)

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價(n=13)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 自我護理能力

3篇文獻[12,14-15]以自我護理能力為結(jié)局指標進行討論,各研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.003,I2=83%),故采用隨機效應(yīng)模型。其結(jié)果顯示,試驗組病人自我護理能力高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義[MD=15.82,95%CI(10.87,20.77),P<0.001]。敏感性分析結(jié)果顯示,剔除陳準[15]的研究后,I2由83%降為0,提示該研究可能是異質(zhì)性的來源,但合并效應(yīng)量結(jié)果并未發(fā)生實質(zhì)性改變,因此總體結(jié)果較為穩(wěn)定,有效性方向未發(fā)生改變。

2.4.2 心臟不良事件發(fā)生率

3篇文獻[13-14,18]比較了兩組心臟不良事件的發(fā)生率,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.66,I2=0),故采用固定效應(yīng)模型。其結(jié)果顯示,試驗組心臟不良事件的發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義[RR=0.37,95%CI(0.21,0.66),P<0.001]。楊卓等[14]、蒲玉等[13]報告了隨訪1年后病人心臟不良事件的發(fā)生率,前者差異無統(tǒng)計學意義,而后者差異具有統(tǒng)計學意義;雷華冰等[18]分析了出院后6個月病人心臟不良事件的發(fā)生情況,試驗組較低,差異有統(tǒng)計學意義。

2.4.3 生活質(zhì)量

7篇文獻[12,14,16,19-20,23-24]探討了賦能教育對MI病人生活質(zhì)量的影響,但各研究均未報告量表總分的均數(shù)和標準差,因此僅作描述性分析。4篇文獻[16,19,23-24]采用SF-36健康調(diào)查量表、2篇文獻[12,14]使用西雅圖心絞痛量表(SAQ)、1篇文獻[20]應(yīng)用日常生活能力量表(ADL)。以上各研究均顯示:與對照組相比,試驗組病人生活質(zhì)量更高。

2.4.4 出院準備度

4篇文獻[14-15,17,22]以出院準備度為結(jié)局指標進行探討,發(fā)現(xiàn)各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=92%),因此采用隨機效應(yīng)模型。其結(jié)果表明,與對照組相比,試驗組病人出院準備度更高,差異有統(tǒng)計學意義[MD=7.18,95%CI(4.10,10.27),P<0.001]。逐一剔除文獻進行敏感性分析,將陳準[15]的研究排除后,I2發(fā)生了很大變化(I2=82%),但是仍然存在明顯的異質(zhì)性,使用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,與對照組相比,試驗組病人出院準備度更高,并且差異有統(tǒng)計學意義[MD=5.80,95%CI(3.29,8.31),P<0.001]。

2.4.5 服藥依從性

2篇文獻[13,21]報告了賦能教育對MI病人服藥依從性的影響。由于兩篇文獻的結(jié)果數(shù)據(jù)中均未報告均數(shù)和標準差,因此無法進行合并,僅做描述性分析。蒲玉等[13]研究發(fā)現(xiàn),隨訪1年后,與對照組相比,試驗組病人服藥依從性更高,差異有統(tǒng)計學意義。黃秀芳等[21]研究表明,試驗組病人從第3個月開始,服藥依從性就顯著提高且有統(tǒng)計學意義。同時,還報告了兩組病人第6個月的服藥依從性,結(jié)果顯示試驗組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 賦能教育能夠提高MI病人自我護理能力,降低心臟不良事件的發(fā)生,改善其生活質(zhì)量

本研究結(jié)果表明,賦能教育可以提高MI病人自我護理能力,降低其心臟不良事件的發(fā)生,改善生活質(zhì)量。自我護理能力是自我護理的前提和基礎(chǔ),是維持生命健康和獲得幸福感的一種能力,對疾病的預防和康復起著關(guān)鍵作用[26]。研究表明,我國PCI術(shù)后病人自我護理能力處于中等偏低水平[7]。因PCI術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效快等優(yōu)點,成為降低MI病人死亡率的首選治療方法[27],但PCI術(shù)在實現(xiàn)心肌再灌注的同時也會損傷血管壁,導致術(shù)后的各種并發(fā)癥及心臟不良事件[28],影響預后。因此,需要通過提高病人的自我護理能力來降低心臟不良事件的發(fā)生,從而改善預后、提高生活質(zhì)量。賦能教育強調(diào)以病人為中心,傾聽病人的需求,繼而提供專業(yè)的指導,被賦能后的病人對自身疾病有了足夠的了解,然后制訂符合自身的康復目標和訓練計劃,并進行反饋調(diào)整,使其更具有針對性和個體化。另有研究表明:賦能教育可以提高病人的自我護理能力,降低心臟不良事件的發(fā)生,改善病人生活質(zhì)量[29],與本研究結(jié)果一致。

3.2 賦能教育可以提高MI病人出院準備度

出院準備度是指醫(yī)護人員全面綜合評估病人的身體、心理及社會等方面是否具備出院、回歸家庭及社會的一種能力[30]。較好的出院準備度有助于減少心臟不良事件的發(fā)生和醫(yī)療費用的支出。本研究結(jié)果顯示,賦能教育通過改善病人自我護理能力,可以有效提高其出院準備度。這可能是因為賦能教育旨在賦予病人權(quán)力,是一種內(nèi)在激勵,當病人感知被賦權(quán)后,他們會充分發(fā)揮自身潛能、激發(fā)內(nèi)在動力,主動參與到治療及康復過程中,不斷獲取外界的支持和資源,提高自我認知,改變行為習慣,形成良好的自我護理能力,從而提高出院準備度。Crawford等[31]研究也表明,健康賦權(quán)教育可以促進病人對資源的認識和獲取,提高自我認知,從而產(chǎn)生健康行為。

3.3 賦能教育對MI病人服藥依從性的影響尚不確定

本研究納入的文獻中僅有2篇報告了服藥依從性,均顯示賦能教育可以提高MI病人的服藥依從性。但因納入文獻較少,且原始數(shù)據(jù)無法合并,僅做了描述性分析,研究結(jié)論可能存在一定的不穩(wěn)定性,需進一步驗證。另有研究發(fā)現(xiàn):當試驗組使用基于時機理論的賦能教育時,出院后1個月末、3個月末病人服藥依從性高于對照組,但尚不能明確僅采用賦能教育是否可以提高其服藥依從性[7]。因此,針對賦能教育是否可以提高MI病人的服藥依從性仍需高質(zhì)量的研究進一步驗證。

4 小結(jié)

賦能教育作為一種新型的干預模式,能夠有效促進心肌梗死病人的自我護理能力及出院準備度,減少病人的不良心血管事件,改善生活質(zhì)量。然而,本研究也存在一些不足,即只對已發(fā)表的中、英文文獻進行檢索,可能存在發(fā)表偏倚,且僅有2篇文獻質(zhì)量為A級,其余均為B級,整體納入文獻質(zhì)量中等。因此,今后可以賦能教育為理論框架,針對心肌梗死病人進行高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照研究,更進一步探討賦能教育對心肌梗死病人的干預效果,以期為臨床實踐提供循證依據(jù)。