郝海琴,張清清,劉忠祥,沈麗麗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成為全球第三大死亡原因的疾病[1]。我國(guó)40歲及以上人群患病率高達(dá)13.6%,患病率仍呈上升趨勢(shì)[2]。COPD導(dǎo)致肺功能逐漸下降,嚴(yán)重影響了病人生活質(zhì)量。吸入給藥起效快、安全性好,被推薦為首選療法。用藥依從性是病人根據(jù)規(guī)定的時(shí)間間隔、劑量采取行動(dòng)的程度[3]。若藥物不能有效使用,將導(dǎo)致病情反復(fù),增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不依從使用吸入器是COPD疾病管理的重大障礙。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)吸入藥物依從性影響因素有一些研究,受地域文化的限制,尚無(wú)一致結(jié)果。因此,本文運(yùn)用Meta分析的方法,系統(tǒng)評(píng)價(jià)COPD病人吸入用藥依從性現(xiàn)狀及影響因素,為醫(yī)護(hù)人員制訂干預(yù)方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù),自建庫(kù)以來(lái)至2022年6月,以“慢性阻塞性肺疾病”“吸入藥物”“依從性”“影響因素”“pulmonary disease,chronic obstructive”“inhalation”“compliance”“influence factor”為主題詞,檢索方式為主題詞與自由詞結(jié)合。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:橫斷面,病例對(duì)照,隊(duì)列研究;2)研究對(duì)象:COPD病人;3)結(jié)局指標(biāo):吸入用藥依從率及影響因素。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn),個(gè)案,綜述;2)數(shù)據(jù)不全;3)未獲得原文、重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名研究者使用Endnote X9軟件篩選文獻(xiàn),若意見(jiàn)不一致,協(xié)商討論,如無(wú)效,由第3位研究者裁決。資料提取:兩名研究者閱讀全文,采用相同的數(shù)據(jù)提取表提取資料,包括:文獻(xiàn)基本信息、樣本量、依從性相關(guān)因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

病例對(duì)照、隊(duì)列研究采用NOS量表[4]評(píng)價(jià),<5分為低質(zhì)量,5～6分為中等質(zhì)量,≥7分為高質(zhì)量。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)(AHRQ)的評(píng)價(jià)工具[5],用“是”“否”及“不清楚”計(jì)算得分,0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata.16軟件進(jìn)行Meta分析。提取比值比(OR)表示合并統(tǒng)計(jì)量,95%CI表示效應(yīng)量。I2確定研究間是否存在異質(zhì)性。若P>0.1,I2<50%時(shí),則具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型;若P≤0.1,I2≥50%,則認(rèn)為存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并,采用敏感性分析,Egger′s法評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚,若P>0.05為無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略,共檢索出文獻(xiàn)671篇,中文文獻(xiàn)255篇,英文文獻(xiàn)416篇,嚴(yán)格參照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入23篇文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)基本特征:中文11篇,英文12篇?？倶颖玖?0 596例。文獻(xiàn)質(zhì)量較好。基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 COPD病人吸入藥物依從率 Meta分析結(jié)果

對(duì)23篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=98.9%(P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,COPD病人吸入藥物依從率為41%[95%CI(35.0,47.0)]。

2.2.2 亞組分析

亞組分析顯示,國(guó)外COPD病人的服藥依從率(45%)高于國(guó)內(nèi)(38%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。采用主觀量表的COPD病人用藥依從率(40%)低于采用客觀測(cè)量工具(41%),組間差異有意義(P<0.01)。

2.2.3 COPD病人吸入藥物依從性影響因素的Meta分析

Meta分析結(jié)果顯示:抑郁、不良反應(yīng)、吸煙、小學(xué)及以下文化程度、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、使用時(shí)間<2年是吸入藥物依從性低的影響因素(OR值分別為2.17,4.13,9.45,5.83,4.71,1.66);年齡<70歲、定期復(fù)查、療效滿意、了解藥物知識(shí)、每日用藥次數(shù)為1次、居住在城市則是保護(hù)因素(OR值分別為0.45,0.30,0.31,0.35,0.16,0.15)。

2.2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚

對(duì)匯總的12個(gè)因素進(jìn)行敏感性分析,較為穩(wěn)定。吸入藥物總依從率Egger′s檢驗(yàn)結(jié)果(P=0.008<0.05),提示存在發(fā)表偏倚。運(yùn)用剪補(bǔ)法6次迭代,重新合并分析,剪補(bǔ)前OR=0.41,95%CI(0.34,0.47),P<0.01,剪補(bǔ)修正后OR=0.38,95%CI(0.32,0.48),P<0.01,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果比較穩(wěn)定,共補(bǔ)充了3篇文獻(xiàn)。

3 討論

3.1 慢性阻塞性肺疾病吸入藥物依從性現(xiàn)狀

本研究顯示COPD病人吸入藥物總依從率為41%。分析依從性低的原因,可能是COPD病人需終身使用藥物來(lái)改善癥狀并避免惡化,藥物成本是最高成本。在亞洲、歐洲和美國(guó),藥物成本占醫(yī)療成本的14%～38%[29]。此外,COPD病人睡眠障礙的患病率達(dá)到60%,睡眠受損導(dǎo)致夜間毛細(xì)血管氧飽和度、生活質(zhì)量下降。可能會(huì)降低病人對(duì)吸入藥物的依從性。睡眠障礙與較差的依從性顯著相關(guān)[30]。此外,42.9%病人有至少一個(gè)吸入裝置操作錯(cuò)誤,完全呼氣是最常見(jiàn)的錯(cuò)誤。吸入技術(shù)不佳是依從性低的重要原因,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期評(píng)估吸入技術(shù)和依從性[31]。

3.2 慢性阻塞性肺疾病吸入藥物依從性的影響因素

本研究結(jié)果表明年齡越大,依從性越低,通常COPD病人年齡較大,身體和認(rèn)知功能受損,不能正確操作吸入劑,影響吸入依從性。此外,一些老年病人容易受偏方的影響,尋求秘方食物,忌諱長(zhǎng)期使用藥物[32]。定期復(fù)查的病人依從性較好。定期復(fù)診的病人更愿意與醫(yī)師交流溝通,遵醫(yī)行為更好[33]。抑郁是COPD病人的常見(jiàn)合并癥,與治療依從性降低、體力活動(dòng)減少相關(guān)[34]。可能是病人心理承受能力弱,害怕治療費(fèi)用增加家庭負(fù)擔(dān),產(chǎn)生抑郁情緒,放棄治療。護(hù)理人員應(yīng)了解病人負(fù)面情緒的根源,針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)其參與日常活動(dòng)。吸煙是依從性的危險(xiǎn)因素,研究也證實(shí)吸煙與吸入藥物依從性呈負(fù)相關(guān)[35]。吸煙會(huì)損害認(rèn)知功能,病人認(rèn)為沒(méi)必要堅(jiān)持使用吸入器,對(duì)健康沒(méi)有明顯損害[36]。文化程度低的病人,用藥依從性較差。調(diào)查發(fā)現(xiàn)完成小學(xué)教育是良好依從性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[37]?？紤]是低教育水平病人誤解了藥物治療方案或說(shuō)明,會(huì)出現(xiàn)不知情的不依從性。此外,吸入器使用的復(fù)雜性使病人感到困惑,難以維持正確的吸入技能。提供個(gè)體化健康教育增加自我管理知識(shí),定期評(píng)估病人吸入水平和技能,可以提高依從性。有醫(yī)療保險(xiǎn)是用藥依從性的保護(hù)因素。為激勵(lì)病人堅(jiān)持用藥,醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病人經(jīng)濟(jì)水平,幫助病人了解慢性病醫(yī)保政策。居住在城市的病人的用藥依從性更好。因農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在人力資源短缺、資源配置結(jié)構(gòu)性失衡。須建立有效的醫(yī)療保健服務(wù)體系,促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間有效流動(dòng)[38]。城市居民健康素養(yǎng)較高,醫(yī)療資源配置充足,病人更容易得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),更愿意遵循醫(yī)生建議。

就藥物相關(guān)因素而言,吸入藥物使用時(shí)間≥2年的病人依從性較好。研究證實(shí),依從性在治療的第一年就急劇下降,而后,依從性以較慢的速度下降[39]。這提示,應(yīng)從治療開(kāi)始就制定提高依從性的措施。每日用藥1次是保護(hù)因素,與每日1次給藥的病人相比,每日2次以上給藥者不依從率顯著較高[40]。對(duì)用藥療效滿意的病人依從性更高。一項(xiàng)研究報(bào)告了COPD病人對(duì)吸入器的滿意度與治療依從性顯著相關(guān)。這說(shuō)明使用吸入藥物后的主觀感受是提高病人依從性的重要因素[41]。了解藥物知識(shí)是依從性的保護(hù)因素,文獻(xiàn)表明藥物知識(shí)與依從性呈顯著相關(guān)[42]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人了解所用藥物相關(guān)知識(shí),確保正確使用裝置。定期開(kāi)展吸入藥物專題健康教育活動(dòng),提升病人藥物素養(yǎng),以保持良好的用藥依從性。不良反應(yīng)是依從性的影響因素。Tan等[43]發(fā)現(xiàn)病人擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)可影響依從性。病人擔(dān)心長(zhǎng)期服用吸入藥物,會(huì)產(chǎn)生耐受性,認(rèn)為當(dāng)他們急性發(fā)作需要藥物時(shí),療效會(huì)降低。對(duì)此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人顧慮副作用的心理,講解預(yù)防副反應(yīng)的方法,形成積極的藥物觀念。

3.3 局限性

本文未納入灰色文獻(xiàn),部分影響因素相關(guān)文獻(xiàn)未能提供原始數(shù)據(jù),不能進(jìn)行合并,異質(zhì)性較高,存在一定的偏倚。因此,期待更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步明確COPD病人吸入藥物依從性的影響因素。

4 小結(jié)

綜上所述,COPD病人吸入藥物依從率普遍偏低。年齡、定期復(fù)查、療效滿意、了解藥物知識(shí)是保護(hù)因素,抑郁、不良反應(yīng)、吸煙、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、使用時(shí)間、每日用藥次數(shù)、居住地是依從性的影響因素。醫(yī)護(hù)人員可制訂個(gè)性化的綜合干預(yù)策略,利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),實(shí)現(xiàn)線上線下互動(dòng),促使病人健康行為改變,提高吸入藥物依從性。