崔繪麗,施旼艷,江方正,葛 卿,鄭翠霞,宣 佶,甄永祺,劉國(guó)印,陳 葉

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)[1-4]是臨床常見(jiàn)的急腹癥,發(fā)病率為(4.9～73.4)/10萬(wàn),近年來(lái)呈上升趨勢(shì);病變可累及全身器官和系統(tǒng),5%～10%的AP發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。AP臨床表現(xiàn)主要為腹痛,病人住院的主要癥狀及原因均為急性腹痛;疼痛是炎癥介質(zhì)對(duì)胰腺初級(jí)傳入神經(jīng)元作用結(jié)果,又是加重胰腺局部炎癥反應(yīng)的因素之一,鎮(zhèn)痛治療除能緩解疼痛還可改善預(yù)后[1-6]。研究顯示:早期有效緩解疼痛是AP臨床治療的重要目標(biāo),不僅能夠減輕胰腺組織損傷,起到胰腺保護(hù)作用,還可減輕焦慮、降低呼吸系統(tǒng)感染、血栓栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-5,7];由于對(duì)胰源性疼痛認(rèn)識(shí)和研究不足,目前臨床中AP病人鎮(zhèn)痛治療多為經(jīng)驗(yàn)性使用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)等,但其治療AP有效性和安全性的證據(jù)有限,這些藥物還可能掩蓋疾病進(jìn)展和加重疼痛。此外,當(dāng)前臨床護(hù)士對(duì)疼痛管理實(shí)踐行為也亟待加強(qiáng)[8],現(xiàn)有的針對(duì)AP疼痛管理的指南、共識(shí)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)等相關(guān)文獻(xiàn)眾多,篇幅龐大、內(nèi)容較為分散,缺乏主題聚焦;本研究采用循證護(hù)理學(xué)方法,借助國(guó)內(nèi)外的證據(jù)與數(shù)據(jù)資源,對(duì)成人AP病人的疼痛管理進(jìn)行全面總結(jié)與評(píng)價(jià),最終形成最佳證據(jù);為臨床工作人員提供科學(xué)、可行、實(shí)用的AP疼痛規(guī)范化管理工作依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確立

采用PIPOST問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具構(gòu)建循證問(wèn)題[9],即P(participants):成人AP住院病人;I(intervention):疼痛管理的最佳證據(jù);P(professional):臨床醫(yī)護(hù)人員; O(outcome):提升醫(yī)護(hù)人員疼痛管理水平及病人舒適度,預(yù)防/降低疼痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間;S(setting):醫(yī)院;T(type of evidence):臨床決策、指南、專家共識(shí)等。

1.2 檢索策略

按照“6S”模型[10],檢索BMJ best practice、Up To Date、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所(NICE)、Cochrane 圖書(shū)館、PubMed、Embase、CINAHL、SinoMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等關(guān)于成人AP病人疼痛管理的所有證據(jù);英文檢索主題詞為“pancreatitis/AP/SAP” AND “pain/ache” AND “adult/child/infant/baby/pediatric”;中文檢索主題詞為“急性胰腺炎”“疼痛”“成年人/兒童/小兒/幼兒/嬰兒”。采用主題詞+自由詞檢索,檢索時(shí)間為2012年4月1日—2023年4月30日。

1.3 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為成人AP住院病人;研究?jī)?nèi)容包括AP病人疼痛的評(píng)估、干預(yù)策略、教育與培訓(xùn)相關(guān)的證據(jù)與建議;研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。2)排除標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為兒童/小兒/幼兒/嬰兒者;文獻(xiàn)信息不全、內(nèi)容缺失,全文無(wú)法獲取及經(jīng)評(píng)價(jià)后質(zhì)量較差者。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)[11];系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)工具[12];臨床決策評(píng)價(jià)采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[13];文獻(xiàn)綜述、專家共識(shí)類和RCT采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (2016版)[14-15]進(jìn)行相應(yīng)類型文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。由4名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)的工作人員獨(dú)立完成,評(píng)價(jià)出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí),團(tuán)隊(duì)中第3名研究人員參與討論并做出最終決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

最終納入文獻(xiàn)14篇;其中指南2篇[1,18]、專家共識(shí)3篇[2,19-20]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[21-22]、綜述4篇[3-4,16,23]、RCT 3篇[17,24-25],詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入專家共識(shí)3篇[2,19-20]。其中2篇來(lái)自于醫(yī)脈通[2,20],除第6條目“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方?”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外,其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”;1篇來(lái)自于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)[19],評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,3篇文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)均較完整,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)

管俊芳[21]的研究除條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中,如灰色文獻(xiàn)?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外,其他條目結(jié)果均為“是”。方婷等[22]的研究除條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中,如灰色文獻(xiàn)?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,條目10“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性?”和條目11“是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突?”為“否”外,其他條目結(jié)果均為“是”;兩項(xiàng)研究整體質(zhì)量高,予以納入。

2.2.4 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表3)

表3 納入RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.5 文獻(xiàn)綜述評(píng)價(jià)(見(jiàn)表4)

表4 文獻(xiàn)綜述的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

通過(guò)總結(jié)歸納,共形成16條最佳證據(jù),詳見(jiàn)表5。

表5 成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 正確評(píng)估成人AP病人的疼痛

證據(jù)1～3總結(jié)了成人AP病人疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)、內(nèi)容及疼痛程度評(píng)估量表等。目前,疼痛已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可的第5大生命體征,人對(duì)疼痛的理解和認(rèn)知存在一定差異,正確、客觀地評(píng)估疼痛對(duì)疾病診斷及后續(xù)治療方案的制定和實(shí)施提供依據(jù)[26]。研究表明,交流正常者可選擇NRS評(píng)估腹痛程度,但是需要病人有抽象的刻度理解能力和一定的文字閱讀理解能力[19,26];交流困難者可結(jié)合臨床實(shí)際選擇FPS-R。VAS評(píng)估雖然簡(jiǎn)單快捷,但要求病人具有一定的語(yǔ)言理解能力,還容易受到方言、文化程度等因素影響。與VAS相比,FPS-R更適用于文化程度較低、老年人、表達(dá)困難、意識(shí)不清及有認(rèn)知功能障礙的病人。另有研究指出,病人診治過(guò)程中多次行常規(guī)疼痛評(píng)估十分必要,其中疼痛程度評(píng)估最為重要[19,27-28],另外要評(píng)估鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)、滿意度等,根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果制訂下一步鎮(zhèn)痛措施;以此將病人的疼痛程度控制在其可接受的范圍,改善治療結(jié)局,減少圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間。一篇RCT[24]結(jié)果顯示,教會(huì)病人自主評(píng)估疼痛程度,可以有效緩解病人的疼痛感和焦慮情緒,對(duì)改善預(yù)后亦具有重要意義。由此可見(jiàn),臨床工作中應(yīng)選擇準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)和疼痛評(píng)估量表,更好地、更全面地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估和描繪。

3.2 采取有效的疼痛干預(yù)策略

證據(jù)4～12總結(jié)了成人AP病人疼痛的中西醫(yī)干預(yù)策略。疼痛作為AP的典型臨床癥狀,發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)疼痛感達(dá)高峰,持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)月,可引起機(jī)體對(duì)炎癥警覺(jué)和導(dǎo)致病人精神高度緊張和痛苦[2,29-30]。鎮(zhèn)痛是AP重要的輔助治療措施,可改善病人預(yù)后[1-3]。隨著中醫(yī)醫(yī)療的不斷發(fā)展,中醫(yī)藥已成為AP疼痛輔助治療的有效手段,如大黃、芒硝及復(fù)方制劑等,可減輕腹痛、腹脹癥狀;運(yùn)用按壓、針刺療法、灸法等中醫(yī)治療聯(lián)合西醫(yī)治療,亦可加快腹痛的緩解[20-22]。AP合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻可選擇急診ERCP,但避免使用ERCP單純地緩解AP疼痛[1,20,30-31]。持續(xù)且劇烈的疼痛刺激機(jī)體處于高消耗狀態(tài)、高應(yīng)激[30],當(dāng)前文獻(xiàn)顯示,應(yīng)根據(jù)AP的嚴(yán)重程度來(lái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)管理[3]。另外,在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,采取 AIDET 溝通模式和舒適護(hù)理,如腹部按摩、心理干預(yù)、音樂(lè)干預(yù)、正念加壓、有效的溝通交流和必要的解釋等,可幫助病人緩解恐懼心理,亦可提升病人舒適度和護(hù)理滿意度[16-17,20,24]。一篇來(lái)自CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)的綜述顯示,妊娠期AP的治療需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作,疼痛管理時(shí)需要考慮對(duì)胎兒的影響;產(chǎn)科、外科和重癥護(hù)理小組的早期和持續(xù)投入對(duì)母親和嬰兒的護(hù)理都至關(guān)重要[23]。由此可見(jiàn),充分緩解AP病人的疼痛涉及多學(xué)科的綜合管理,臨床工作中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況為病人制訂個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案,必要時(shí)可多種治療方式聯(lián)合應(yīng)用。

3.3 有效的教育與培訓(xùn)

證據(jù)13～16總結(jié)了有效的健康教育與培訓(xùn)。當(dāng)前文獻(xiàn)指出[28,33-35]:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予AP病人提供相關(guān)信息和支持,酌情向病人及其家屬或護(hù)理者提供有關(guān)書(shū)面和口頭信息。有研究建議提供“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”兩種類型的病人教育資料;其中基礎(chǔ)篇簡(jiǎn)單明了,解答病人想要了解的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題[34];高級(jí)篇篇幅可相對(duì)較長(zhǎng),內(nèi)容層層深入。當(dāng)前臨床中多經(jīng)驗(yàn)性使用非甾體抗炎藥物和阿片類藥物等為 AP 病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn),學(xué)習(xí)鎮(zhèn)痛相關(guān)的最新專家共識(shí)、指南或規(guī)范,可指導(dǎo)臨床工作[2,3,35]。NICE[33]綜述也指出:應(yīng)建立相關(guān)機(jī)構(gòu),將疼痛管理規(guī)范化,為AP病人提供可靠的高質(zhì)量信息和支持,包括提供個(gè)性化的方法和幫助病人積極參與疾病的自我護(hù)理。由此可見(jiàn),AP疼痛管理應(yīng)啟用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式,為醫(yī)務(wù)人員、病人/同伴實(shí)施鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與教育。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于成人AP住院病人疼痛管理的最佳證據(jù),包括疼痛評(píng)估、干預(yù)策略、教育與培訓(xùn)3個(gè)類別,可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供針對(duì)該問(wèn)題的循證依據(jù)。由于本研究納入的證據(jù)等級(jí)一般,針對(duì)成人AP住院病人疼痛管理的RCT文獻(xiàn)較少,建議在證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中,充分考慮證據(jù)的可行性和適宜性。下一步筆者將對(duì)成人AP住院病人疼痛管理的證據(jù)效果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。