羅 捷,劉智華,王劉芳,楊智敬,裴 薇,徐少梅

尿路感染是導尿管留置后多發(fā)并發(fā)癥,國外醫(yī)院統(tǒng)計,導尿管留置后尿路感染發(fā)生率占醫(yī)院感染的第1位[1],而國內相關報道中尿路感染發(fā)生率占醫(yī)院感染的第2位[2-3]。調查發(fā)現(xiàn)重癥病人尿路感染發(fā)生率僅低于肺部呼吸道感染[4]。部分研究報道,內科綜合疾病導尿管留置>3 d,如若期間護理不當,即會增加尿路感染發(fā)生率90%或以上[5]。宮頸癌病人根治性手術后常規(guī)需留置尿管14 d及以上,由于長時間留置尿管和手術部位的特殊性,極易誘發(fā)術后尿路感染[6]。國內文獻顯示,宮頸癌病人術后一旦發(fā)生尿路感染,一方面會對膀胱功能的恢復產生不利的影響,另一方面也會延長了住院時間,增加治療費用,給病人的精神與生理帶來傷害[7]。集束化管理指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施,來處理某些難以解決的臨床疾患[8-9]。延續(xù)性護理是院內延伸至院外的護理方案,專業(yè)醫(yī)護小組在病人出院后為其提供技術性醫(yī)療支持與服務,以保障病人在出院后的恢復期獲得延伸的、專業(yè)的衛(wèi)生保健服務,縮減康復進程。因此,本研究對宮頸癌帶尿管出院病人進行延續(xù)性、集束化干預,并檢驗干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—12月收治的診斷為宮頸惡性腫瘤行宮頸癌根治術的病人46例為對照組。選取2020年1月—2022年6月收治的診斷為宮頸惡性腫瘤行宮頸癌根治術的病人111例為干預組。兩組病人在年齡、患病時間、體質指數(shù)(BMI)、文化程度、ADL評分、VTE評分等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:婦科宮頸惡性腫瘤,診斷明確,符合《婦產科學》相關診斷標準[10],行宮頸癌廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術等,術中留置尿管;入院前無尿路感染癥狀;病人知情同意;臨床資料完整。排除標準:認知障礙;精神異常;伴膀胱炎病史與尿路感染病史;尿管非預期的脫落、破損而重置尿管者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

術后采取常規(guī)尿管護理。選擇合適規(guī)格硅膠導尿管,嚴格執(zhí)行無菌導尿、手衛(wèi)生,每日進行會陰沖洗、會陰抹洗各2次[11]。

1.2.2 干預組

術后在常規(guī)護理的基礎上,采取延續(xù)性、集束化護理措施。方案分為院內集束化護理措施與院外延續(xù)性護理干預兩部分。

1.2.2.1 院內集束化護理方案

1)科室成立集束化護理小組:護士長為監(jiān)督者,護理組長為指導者,責任護士為執(zhí)行人,對病人留置導尿管易感染的各個環(huán)節(jié)進行評估,后據評估結果制定院內操作流程、標準、監(jiān)管以及護理干預方案。共同商議后制作居家留置尿管宣教手冊及宣教視頻。2)宣教對象與宣教時機:病人術后,由護士評估病人及家屬年齡、文化程度、治療依從性。對于文化程度低的年老病人,選擇其文化程度高且與病人共同生活的家屬作為宣教者。責任護士每班評估病人尿管護理情況后,針對尿管的固定、會陰的清潔、尿袋的懸掛等,對病人及家屬進行一對一指導,糾正病人的錯誤方法[12-13]。3)會陰沖洗指導:住院期間,宮頸癌病人手術后由責任護士協(xié)助病人進行生活護理、協(xié)助會陰沖洗及清潔。將500～1 000 mL溫開水盛于水壺中,指導病人清洗會陰,如若病人臥床,則在其臀下鋪墊護理墊。病人在衛(wèi)生間呈站立位,清洗始于陰阜,并逐步大小陰唇、尿道口、腹股溝及肛周等位置行全面沖洗,如尿管上附著有分泌物,應用濕紙巾擦洗干凈后,再次沖洗,后用干紙巾擦干會陰部,更換護理墊[14-15]。每天觀察病人會陰情況,是否有干燥不適、會陰瘙癢等不適癥狀,尿道口是否紅腫、有無分泌物,尿管是否有分泌物附著,上述不良情況一旦出現(xiàn)即為陽性,需使用記錄表記錄上述會陰不適癥狀以及出現(xiàn)的時間。4)飲食營養(yǎng)宣教。居家留置尿管病人應食用清淡易消化且富于營養(yǎng)的食物,選用魚肉、瘦肉、豆制品以及牛奶等;并叮囑病人多進食新鮮且富含葉綠素及維生素的蔬果,以增強抵抗力。5)出院前尿管攜帶的居家指導:發(fā)送健康宣教單,其內容包含每日飲水量、每日尿量、引流管護理;特別是交代集尿袋不能高于膀胱的位置、禁止將尿袋垂及地面,防止逆行感染等[16-17]。同時指導病人每次大小便后清洗尿道口及會陰部,保持病人會陰部清潔干燥,并保持居家床鋪清潔[18-19]。

1.2.2.2 院外延續(xù)性護理方案

1)運用信息化軟件實施遠程隨訪。利用科室現(xiàn)有的云隨訪軟件,對攜帶尿管出院的病人發(fā)放問卷表及宣教信息,詢問病人疾病康復情況及尿管護理狀況。詳細告知病人膀胱功能鍛煉的時間、拔管時間及來院復查時間。2)延續(xù)性心理護理。留置導尿管的病人不愿或不敢參加社會活動,產生自卑、焦慮、沮喪、孤獨等不良情緒。應從生理、心理上予以最佳護理,關心體貼及尊重病人,針對隨訪中態(tài)度消極者,可以一對一進行培訓指導和針對性心理護理,注意保護個人隱私,使病人感受到被關注的溫暖。

1.2.3 評價指標

統(tǒng)計病人術后3、5、7、10、14、20 d尿路感染發(fā)生率、平均留置導尿時間、其他導尿管相關并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。尿路感染判斷標準:無尿路感染癥狀出現(xiàn),尿標本定量細菌培養(yǎng)>105CFU/mL,革蘭陽性菌>104CFU/mL;有尿路不暢、尿液渾濁、膀胱刺激征等尿路感染癥狀出現(xiàn),尿標本定量細菌培養(yǎng)>102CFU/mL,或未離心尿標本鏡檢白細胞數(shù)量每個高倍鏡視野>5～8個[20-21]。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 兩組病人術后不同時間段導尿管感染發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表2 兩組病人平均導尿時間、其他導尿管相關并發(fā)癥情況比較

表3 兩組病人宮頸癌廣泛手術平均住院日比較 單位:d

3 討論

宮頸癌根據臨床分期、病人年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術水平等,綜合考慮個性化的治療方案。采用手術和放療為主化療為輔的綜合治療[22]。早期宮頸癌(IA-IIA)多數(shù)選擇手術方式。IA2期以上手術的病人多行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除手術,以挽救病人生命[23]。宮頸癌廣泛性子宮切除術病人,術后往往采用留置尿管導尿,以保證病人切口的恢復[24]。部分研究報道泌尿系統(tǒng)感染風險與導尿管選擇、留置時間、膀胱沖洗、密閉引流系統(tǒng)、抗菌藥使用以及尿道口護理管理等存在相關性[25]。實踐證明,采取延續(xù)性、集束化護理措施干預,在住院期間開始指導病人有效清洗會陰等,可有效降低帶尿管出院病人的尿路感染發(fā)生率,干預組111例病人在術后10 d即攜帶尿管居家過程中均無尿路感染。

3.1 延續(xù)性集束化護理措施可降低尿管感染率

宮頸癌的治療周期較長,多數(shù)病人需在廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除手術后留置尿管14 d以上。醫(yī)院實行快速康復方案后,病人往往需攜帶尿管居家休息。對過往病例進行分析,發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人在出院后缺乏尿管的自我管理意識與能力,這往往導致了泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥和尿路感染,影響了病人的康復。本次研究在病人出院前開始實施集束化護理、出院后繼續(xù)實施延續(xù)性護理。匯總分析數(shù)據,發(fā)現(xiàn)干預組尿路總感染率為4.73%,明顯低于對照組的感染率15.22%。原因為科室成立護理小組,監(jiān)督執(zhí)行,能保障護理措施有條不紊地進行,且根據病人年齡、文化程度、治療依從性等進行必要的宣教,能指正病人部分錯誤認知;加之住院期間會陰沖洗指導,保持會陰干燥潔凈,可在最大限度上保障病人自我管理意識與能力提升;出院前尿管攜帶的居家指導,要求病人按照健康宣教的內容執(zhí)行,明顯降低病人出院后的尿管自我防護能力,以此降低尿管感染率。

3.2 延續(xù)性集束化護理措施可縮短留置導尿時間及降低其他導尿管相關并發(fā)癥發(fā)生率

本次研究對比兩組病人的留置導尿時間發(fā)現(xiàn),干預組病人平均留置導尿時間同樣少于對照組0.75 d左右,且在留置尿管過程中,干預組病人無尿管堵塞發(fā)生,局部出血的發(fā)生率2.70%,低于對照組15.22%的發(fā)生率。在住院期間,為宮頸癌術后病人提供由責任護士協(xié)助的生活護理、協(xié)助會陰沖洗及清潔,并指導病人及家屬獨立完成,清洗始于陰阜,并逐步大小陰唇、尿道口、腹股溝及肛周等位置行全面沖洗,且尿管上附著有分泌物使用濕紙巾擦洗干凈后,再次沖洗,后用干紙巾擦干會陰部,更換護理墊,上述操作能保障病人會陰部清潔,出院后按照此操作執(zhí)行;住院期間調整病人飲食結構,從飲食方面增強病人免疫能力,促進膀胱功能恢復,明顯縮短留置導尿時間,降低導尿管相關并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 延續(xù)性集束化護理措施能顯著縮短住院時間

通過對兩組病人的住院時間對比,發(fā)現(xiàn)干預組病人住院時間縮短,效果顯著。原因為與常規(guī)護理措施相比,院內集束化護理干預,在住院期間為病人積極進行健康教育、心理疏導等,緩解病人負面情緒,強化心理抵抗能力,增加疾病知曉率;住院期間積極進行尿路感染預防,降低了術后尿路感染的發(fā)生率,加之住院期間指導病人及家屬獨立完成預防措施,為出院做好充分準備;住院期間飲食營養(yǎng)對手術恢復尤為重要,專業(yè)化營養(yǎng)支持能為病人提供全方位的營養(yǎng),促進機體康復,縮短住院時間。

4 小結

綜上所述,采取延續(xù)性、集束化護理措施可以有效降低宮頸癌攜帶尿管出現(xiàn)病人的尿路感染率等并發(fā)癥,可進一步縮短尿管留置時間和住院時間。