熊小奇, 韋偉, 康依, 梁旭東, 張林潮, 張敬, 羅長軍, 李君

柳州市柳鐵中心醫(yī)院,廣西柳州 545007

2019年《中國心房顫動醫(yī)療質(zhì)量控制報告》[1]顯示,2018年非瓣膜性心房顫動(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者接受血栓栓塞風險評估者達47.3%。非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生血栓栓塞事件可增加預后不良風險。NVAF發(fā)生血栓栓塞事件的病理過程主要涉及內(nèi)皮細胞功能受損和動脈粥樣硬化斑塊形成。正常范圍內(nèi)的尿白蛋白水平是動脈粥樣硬化病變及內(nèi)皮細胞功能受損的早期標志物[2-3],尿白蛋白升高可預測心血管病全因死亡[4]。本研究分析尿白蛋白對NVAF患者血栓栓塞事件的預測價值,為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性隊列研究,選擇2019年1月—2022年1月本院診治的NVAF患者283例。納入標準:①NVAF診斷符合歐洲心臟病學會心房顫動管理指南[5]中相關(guān)標準;②年齡>18歲;③臨床資料完整。排除標準:①心臟瓣膜病、瓣膜性心房顫動、心肌病、先天性心臟病、風濕性心臟病、結(jié)締組織病;②可逆性繼發(fā)的一過性心房顫動;③既往有瓣膜手術(shù)史或接受過心房顫動導管消融術(shù);④影響研究結(jié)果的其他全身性疾病;⑤嚴重頸動脈狹窄、顱內(nèi)動脈狹窄;⑥檢測前已接受抗凝藥物治療。本研究征得醫(yī)院倫理委員會的批準(倫研批第202301),獲得患者知情同意。

1.2 資料收集

通過電子病歷收集臨床資料:性別、體質(zhì)指數(shù)、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、心房顫動類型、糖尿病史、CHA2DS2-VASc風險評分[6]、超聲心動圖指標(左心室收縮期末內(nèi)徑、左心室舒張期末內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、右心室流出道內(nèi)徑、肺動脈收縮壓、左室射血分數(shù))。

1.3 實驗室指標檢測

患者入院后采集第1次晨尿5 mL,采用OLYMPUS-AU2700生化自動分析儀,通過免疫散射比濁法測定尿白蛋白水平。入院空腹采血5 mL,3 000 r/min離心10 min取上層血清,采用OLYMPUS-AU2700生化自動分析儀測定尿酸、血清肌酐以及低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等血脂水平。

1.4 隨訪

患者在出院后第1、3、6個月以及后續(xù)每6個月均通過門診、電話、微信、家訪相結(jié)合的方式進行隨訪,隨訪截至2022年12月31日。隨訪終點為血栓栓塞事件,包括缺血性卒中[7]、系統(tǒng)性栓塞[8]。根據(jù)是否發(fā)生血栓栓塞事件分為事件組和無事件組。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用χ2檢驗及非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗;采用ROC曲線評估尿白蛋白水平對NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的預測價值;影響因素行COX回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 事件組與無事件組臨床資料比較

283例患者中發(fā)生血栓栓塞事件36例(12.72%)。事件組高血壓、CHA2DS2-VASc風險評分、左室射血分數(shù)、肺動脈收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、血清肌酐與無事件組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且尿白蛋白水平高于無事件組(P<0.05;表1)。

表1 事件組與無事件組臨床資料比較

2.2 尿白蛋白對NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的預測價值

ROC曲線分析顯示,尿白蛋白預測NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的AUC為0.846;預測最佳臨界值為68.6 mg/L,靈敏度為75%、特異度為88.3%,約登指數(shù)為0.633(圖1)。

圖1 尿白蛋白預測NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的ROC曲線

2.3 不同尿白蛋白水平分組患者臨床資料比較

根據(jù)ROC曲線預測臨界值分為高尿白蛋白(>68.6 mg/L)組56例、低尿白蛋白(≤68.6 mg/L)組227例。高尿白蛋白組高血壓、CHASDS2-VASc風險評分高危、肺動脈收縮壓≥30 mmHg、血栓栓塞事件發(fā)生率及尿酸與血清肌酐水平高于低尿蛋白組(P<0.05;表2)。

表2 不同尿白蛋白水平分組患者臨床資料比較

2.4 NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的COX回歸模型分析

以單因素分析中“P<0.1”的因素為自變量,進行COX回歸模型分析(逐步法)。高血壓、肺動脈收縮壓≥30 mmHg、CHA2DS2-VASc風險評分高危、尿白蛋白>68.6 mg/L是NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的危險因素(P<0.05;表3)。

表3 NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的COX回歸模型分析結(jié)果

3 討 論

本研究顯示,283例NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件發(fā)生率為12.72%,與國內(nèi)報道的14.19%[9]接近,且分析結(jié)果顯示尿白蛋白>68.6 mg/L是NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的危險因素,具有預測價值。高尿白蛋白有助于反映腎功能,腎功能損害時相關(guān)內(nèi)皮因子水平升高,尿白蛋白水平增加,凝血因子活性異常,與心房顫動共同作用可造成機體高凝狀態(tài),從而促生血栓;另一方面,可引起動脈中層鈣化、血管硬化,從而誘發(fā)血栓栓塞事件[10]。動脈粥樣硬化是血栓栓塞事件中缺血性腦卒中的重要病理機制。尿白蛋白升高提示血管內(nèi)皮細胞功能改變,內(nèi)皮細胞受損后,誘發(fā)動脈粥樣硬化形成、發(fā)展。在調(diào)整了影響心血管疾病的混雜因素后發(fā)現(xiàn)尿白蛋白水平與心血管事件以及病死率相關(guān)[11]。白蛋白與相關(guān)分子更高水平地進入血管壁,會引起基質(zhì)紊亂,誘發(fā)炎癥反應(yīng),使患者更容易發(fā)生血栓事件。

本研究還顯示:高血壓、肺動脈收縮壓≥30 mmHg、CHA2DS2-VASc風險評分高危是NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的危險因素。肺動脈收縮壓可增加血管阻力與心房負荷,使得交感神經(jīng)興奮過度,增加NVAF易感性,進而增加血栓栓塞風險[12]。血尿酸是NVAF卒中的危險因素[13]。此外,本研究顯示高尿白蛋白組患者高血壓、尿酸水平高于低尿白蛋白組。

綜上所述,尿白蛋白對NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件具有預測價值。但本研究為單中心研究,病例數(shù)有限,研究結(jié)果可能存在局限性差異,后續(xù)將開展多中心前瞻性隊列研究予以進一步確證。