張 然 宿 罡 謝 兵 陳興旺 芶 越 汪 涵 孟 佳 蔡善君

玻璃體內(nèi)硅油填充是輔助視網(wǎng)膜復位的主要手段之一。研究顯示,玻璃體內(nèi)長期硅油填充可能會使部分患者的視網(wǎng)膜及脈絡膜厚度變薄,但其機制尚未完全闡明[1-3]。這一現(xiàn)象與多種因素有關,如黃斑區(qū)視網(wǎng)膜受到機械壓力,硅油的疏水性使視網(wǎng)膜脫水,硅油本身的毒性作用損傷視網(wǎng)膜及脈絡膜脈管系統(tǒng),硅油引起的Müller細胞凋亡以及視網(wǎng)膜脫離本身導致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸突進行性丟失等[4-6]。有研究表明,硅油填充引起的遠視屈光狀態(tài)可導致患者脈絡膜厚度發(fā)生改變,通過對硅油填充眼的屈光矯正能抑制該變化[7]。早在1995年Wildsoet等[8]研究發(fā)現(xiàn),小雞雙眼在鏡片誘導改變屈光狀態(tài)5 d后,近視鏡片組脈絡膜變厚,遠視鏡片組則變薄。脈絡膜變薄是否會引起鞏膜的改變,目前尚未明確報道。本研究探討玻璃體內(nèi)硅油填充對孔源性視網(wǎng)膜脫離患者黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)及眼軸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年11月至2021年5月在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科確診為孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者31例(31眼)。其中男18例,女13例,年齡(55±12)歲;增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)分級:A 級3眼,B級6眼,C1 級22眼。術后31例患者均視網(wǎng)膜復位成功。

1.2 患者納入和排除標準

納入標準:(1)經(jīng)眼底及眼部B超檢查,確診為孔源性視網(wǎng)膜脫離患者;(2)裂孔范圍<4 PD,裂孔數(shù)量不限;(3) PVR A級至C1級;(4)視網(wǎng)膜脫離時間≤3個月。排除標準:(1)陳舊性、復發(fā)性、黃斑裂孔性或巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離;(2)PVR ≥ C2級;(3)鋸齒緣離斷;(4)視網(wǎng)膜脫離伴脈絡膜脫離;(5)視網(wǎng)膜脫離波及黃斑區(qū);(6)伴血管性視網(wǎng)膜病變;(7)伴其他眼部疾病的視網(wǎng)膜脫離;(8)伴全身嚴重性疾病,如糖尿病、艾滋病等;(9)無法測量數(shù)據(jù)及不能規(guī)律隨訪和拒絕隨訪的患者。本研究嚴格遵從《赫爾辛基宣言》的原則和臨床規(guī)范,已獲遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準號:KLLY-2020-180),所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 指標觀測時間

本研究采用前后自身對照的病例系列研究方法,分為術前,硅油填充術后1、3個月,硅油取出術后1、3、6個月共6個時間點進行重復測量,比較各指標不同時間點的變化差異。

1.4 方法

1.4.1 手術方法

所有病例均進行規(guī)范化治療,由副主任及以上醫(yī)師操作手術。使用25G玻璃體切割頭進行標準的睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術加硅油填充術,硅油填充3個月時,根據(jù)視網(wǎng)膜復位情況,行統(tǒng)一方式的硅油取出術。

1.4.2 觀察指標及數(shù)據(jù)收集方法

所有符合標準的患者,均收集一般資料:性別和年齡信息。于術前,硅油填充術后1、3個月,硅油取出術后1、3、6個月測量患者黃斑中心凹厚度(CMT)、SFCT、眼軸長度以及眼壓。其中CMT、SFCT、眼軸長度、眼壓檢查,均于早晨9：00-11：00進行。眼壓單位采用mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。采用OCT(Zeiss Model 5000,德國蔡司公司)的增強深部成像加HD-OCT (100 line)模式測量CMT和SFCT;采用掃頻OCT生物測量儀(ZEISS IOLMaster 700,德國蔡司公司)測量眼軸長度。所有檢測由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成,囑咐患者注視中央固視點,使用自動實時眼球追蹤技術對黃斑區(qū)中心凹處分別進行水平和垂直方向掃描獲取圖像,且需滿足OCT圖像評分≥60[3]。脈絡膜厚度即從視網(wǎng)膜色素上皮層高反射線外緣至可見的鞏膜內(nèi)表面的垂直距離。通過測量5個位點來確定:分別為黃斑中心凹處以及上方、下方、鼻側及顳側距中心凹0.5 mm處距離。每個位點距離分別重復測量3次取平均值并記錄,所有位點數(shù)值平均值即為SFCT。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析,正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示;重復測量的計量資料使用重復測量方差分析比較各時間點差異,使用Spearman相關系數(shù)進行相關性分析。檢驗水準:α=0.05。

2 結果

2.1 觀察指標變化情況

2.1.1 CMT變化

術前,硅油填充術后1、3個月,硅油取出術后1、3、6個月時31例患者CMT分別為(187.03±52.33)μm、(183.32±53.90)μm、(194.32±49.62)μm、(211.26±41.38)μm、(206.26±41.83)μm、(203.35±40.38)μm,各時間點CMT總體差異有統(tǒng)計學意義(F=3.818,P=0.003)。硅油填充術后1、3個月時患者CMT與術前比較,差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05);硅油取出術后1、3、6個月時患者CMT均高于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.1.2 SFCT變化

術前,硅油填充術后1、3個月,硅油取出術后1、3、6個月時31例患者SFCT分別為(216.06±99.72)μm、(195.32±92.69)μm、(191.94±94.98)μm、(193.97±97.55)μm、(189.58±99.18)μm、(186.84±9.63)μm,各時間點SFCT總體差異有統(tǒng)計學意義(F=4.933,P<0.001)。硅油填充術后1、3個月及硅油取出術后1、3、6個月時患者SFCT均小于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.1.3 眼軸長度變化

術前,硅油填充術后1、3個月,硅油取出術后1、3、6個月時31例患者眼軸長度分別為(25.25±2.60)mm、(25.56±2.64)mm、(25.69±2.81)mm、(25.36±2.82)mm、(25.47±2.88)mm、(25.41±2.97)mm,各時間點眼軸長度總體差異有統(tǒng)計學意義(F=4.194,P= 0.001)。硅油填充術后1、3個月時患者眼軸長度大于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05),硅油取出術后1、3、6個月時患者眼軸長度小于硅油填充術后3個月時,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.1.4 眼壓變化

術前,硅油填充術后1、3個月,硅油取出術后1、3、6個月時31例患者眼壓分別為(14.03±1.98)mmHg、(19.35±4.38)mmHg、(19.92±4.95)mmHg、(17.86±5.67)mmHg、(16.78±4.19)mmHg、(16.60±7.71)mmHg,各時間點眼壓總體差異有統(tǒng)計學意義(F=10.172,P<0.001)。硅油填充術后3個月時患者眼壓高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.2 眼軸長度、SFCT以及眼壓間的相關性

硅油填充術后3個月及硅油取出術后6個月,眼軸長度與SFCT均呈負相關(r=-0.669、-0.650,均為P<0.001)(圖1),與眼壓均呈正相關(r=0.426、0.521,均為P<0.05)(圖2);SFCT與眼壓無明顯相關性(均為P>0.05)。

A:硅油填充術后3個月;B:硅油取出術后6個月。圖2 硅油填充術后3個月及硅油取出術后6個月眼軸長度與眼壓的相關性

3 討論

本組患者硅油填充術后1、3個月及硅油取出術后1、3、6個月時SFCT均小于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05),這與之前的一些研究結果相似[1-3]。Karimi等[2]研究顯示,SFCT與眼內(nèi)硅油持續(xù)時間呈負相關,眼內(nèi)長期填充硅油可能導致脈絡膜持續(xù)或永久性變薄。由此可見,硅油對脈絡膜的影響主要表現(xiàn)在硅油填充期間脈絡膜顯著變薄,硅油取出后脈絡膜厚度不能恢復到術前水平[2-3,9]。Sayman等[10]研究顯示,單純的玻璃體切割術對脈絡膜厚度無明顯的影響。故玻璃體內(nèi)硅油填充可能是脈絡膜厚度變化的主要影響因素。而硅油對脈絡膜厚度的影響機制尚未明確。既往研究的結論主要有以下3點:(1)硅油的疏水性可導致視網(wǎng)膜脫水,硅油可導致Müller細胞發(fā)生虹吸障礙引起細胞凋亡,其毒性作用可導致視網(wǎng)膜及脈絡膜脈管系統(tǒng)損傷;(2)硅油填充期間眼壓升高會引起機械壓力增加可能導致脈絡膜變薄;(3)硅油填充使眼球屈光狀態(tài)發(fā)生改變,可能導致脈絡膜變薄。本研究結果顯示: CMT并沒有因為眼壓波動而變薄,進一步將SFCT變化與眼壓波動進行相關分析,發(fā)現(xiàn)盡管硅油填充3個月時眼壓升高,然而硅油填充術后3個月及硅油取出術后6個月SFCT的變化與眼壓不相關,故認為硅油填充期間眼壓的短暫波動不足以對眼球造成病理性影響。晏穎等[7]研究發(fā)現(xiàn),硅油填充術后1個月時患眼SFCT較對側眼明顯變薄,該變化可以通過屈光矯正得以恢復。這可能是由于玻璃體內(nèi)硅油填充導致的遠視離焦引起了脈絡膜調(diào)節(jié)性變薄的結果。早在1995年Wildsoet等[8]研究發(fā)現(xiàn),通過球鏡改變小雞雙眼屈光狀態(tài)5 d后,近視組脈絡膜變厚,遠視組脈絡膜變薄。隨后,Schaeffel等[11]和Chakraborty等[12]在研究中同樣使用球鏡改變眼球的屈光狀態(tài),正球鏡會使眼球產(chǎn)生近視離焦,導致脈絡膜變厚,軸向變短,反之亦然。綜上所述,本研究中硅油填充期間屈光改變可能是患者脈絡膜變薄的主要始動因素。

眼軸過度生長和鞏膜變薄伴有細胞外基質重塑是近視發(fā)生發(fā)展的兩個標志性變化。本研究發(fā)現(xiàn),硅油填充期間眼軸變長,硅油填充術后3個月及硅油取出術后6個月,眼軸長度與SFCT呈負相關。硅油填充導致眼軸變化的相關研究甚少,其機制尚不完全明確。既往研究顯示,在高度近視眼中可觀察到脈絡膜厚度變薄和脈絡膜血流灌注減少,這可能導致鞏膜缺氧進而引起細胞外基質重塑,最終表現(xiàn)為近視進一步發(fā)展。我們推測,硅油填充期間屈光狀態(tài)改變可能是細胞外基質重塑的始動因素。鞏膜重塑是一個長期持續(xù)的過程,其機制涉及因素眾多,比如內(nèi)質網(wǎng)應激等[13]。在發(fā)生不可逆性改變之前取出硅油,鞏膜重塑進程可能停止,甚至恢復到硅油填充前的狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)硅油填充期間與硅油取出后,眼壓與眼軸的變化呈正相關。陶雁亭[14]對近視患者的研究顯示,眼軸長度與眼壓變化存在一定聯(lián)系。而在王越等[15]的研究結果中,眼軸長度與眼壓無相關性。故眼壓與眼軸長度兩者的因果關系需進一步探究。本研究將眼軸設置為觀察指標,間接分析鞏膜的變化規(guī)律,能夠客觀分析玻璃體內(nèi)硅油填充與眼軸長度及脈絡膜厚度改變的內(nèi)在聯(lián)系。

4 結論

孔源性視網(wǎng)膜脫離患者硅油填充期間SFCT變薄,眼軸變長,但硅油取出后眼軸可恢復到接近術前水平;硅油填充術后3個月及硅油取出術后6個月患者眼軸長度與SFCT呈負相關。