雷 濤 王潤生 張 博 崔陽陽 馬 騰 王小堂 王 琨

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CRAO)屬于急性致盲性眼病,CRAO患者中非動脈炎性CRAO約占95%,而血管炎性CRAO較為少見,約占5%[1]。新型冠狀病毒(COVID-19)疫情以來,COVID-19感染相關(guān)的CRAO已有病例報道[2],但COVID-19感染與CRAO的因果關(guān)系以及COVID-19感染相關(guān)CRAO的眼底影像特征尚不清楚。本研究對一組COVID-19感染相關(guān)CRAO患者的病例資料進(jìn)行分析,總結(jié)此類患者的眼底影像特征,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究。選擇2022年12月至2023年2月在西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)眼科住院治療的COVID-19感染后CRAO患者10例12眼為COVID-19組;其中2例為雙眼發(fā)病,男5例,女5例;年齡25～62(52.10±13.06)歲。選取近期住院治療的非動脈炎性CRAO患者10例10眼為對照組,其中男5例,女5例,年齡44～66(52.90±6.64)歲。所有患者均符合CRAO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:眼底視網(wǎng)膜動脈纖細(xì)、閉塞,視網(wǎng)膜后極部灰白色水腫,黃斑呈櫻桃紅色(圖1A);熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可見患者臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間(A-Rct)延遲和(或)視網(wǎng)膜動脈主干-末梢熒光素充盈時間延長(圖1B-圖1C);患眼A-Rct>15 s,和(或)視網(wǎng)膜動脈主干-末梢熒光素充盈時間延長>2 s、熒光素逆行充盈視網(wǎng)膜動脈或熒光素流變細(xì)、充盈呈節(jié)段性等(圖1D-圖1F);OCT檢查可見視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫增厚,解剖分層不清,內(nèi)層視網(wǎng)膜高反射(圖1G-圖1H)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則,并通過我院倫理委員會審批(審批號:20210009)。

患者左眼視力下降76 h,最佳矯正視力(BCVA)為數(shù)指/眼前20 cm。A:彩色眼底像顯示患者視網(wǎng)膜后極部呈灰白色水腫,黃斑呈櫻桃紅色,視盤周圍散在棉絨斑; B:FFA檢查早期像顯示患者視盤表面血管熒光素充盈,視網(wǎng)膜動脈主干無熒光素充盈,視盤周圍棉絨斑遮蔽熒光,脈絡(luò)膜背景呈現(xiàn)弱熒光;C:FFA檢查26 s像顯示患者視網(wǎng)膜動脈主干熒光素充盈延遲,逆行充盈;D:FFA檢查64 s像顯示患者視網(wǎng)膜動脈熒光素節(jié)段性充盈,視網(wǎng)膜動脈主干-末梢熒光素充盈延遲;E:FFA檢查動靜脈期像,視網(wǎng)膜周邊動脈無熒光素充盈;F:FFA檢查動靜脈期像,視盤熒光素滲漏;G:黃斑OCT水平掃描可見黃斑顳側(cè)及鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚,解剖結(jié)構(gòu)層次不清,反射增強(qiáng);H:黃斑OCT垂直掃描可見黃斑上、下方視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫增厚,解剖層次不清及內(nèi)層視網(wǎng)膜高反射。圖1 診斷為左眼COVID-19感染相關(guān)CRAO的49歲女性患者的眼部檢查結(jié)果

1.2 方法

1.2.1 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[4]報道的急性腦梗死動脈溶栓治療適應(yīng)證和禁忌證,制定本研究患者的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80歲;(2)發(fā)病時間≤240 h;(3)血壓低于180/100 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);(4)要求血漿凝血酶原時間、凝血酶時間、血小板計數(shù)均在正常范圍;(5)顱腦CT或MRI檢查排除顱內(nèi)出血或急性大面積腦梗死;(6)患者以及家屬了解情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CT檢查證實有顱內(nèi)出血或既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤病史,最近3個月有顱內(nèi)手術(shù)、頭顱外傷或腦卒中史;(2)最近21 d有消化道、泌尿系統(tǒng)等活動性出血史;(3)最近14 d有外科手術(shù)史;(4)有明顯出血傾向;(5)有嚴(yán)重心、肺、腎臟、肝臟病史。

1.2.2 治療前檢查

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測患者BCVA,并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為logMAR視力,對患者行瞳孔、眼球運(yùn)動、裂隙燈顯微鏡檢查、彩色眼底照相、OCT、FFA、血沉、C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、血脂、血糖、同型半胱氨酸等檢查。兩名醫(yī)師閱讀眼底影像,確保眼底影像結(jié)果判定的一致性。

1.2.3 治療方法

CRAO診斷確定后,在常規(guī)降眼壓、擴(kuò)血管、眼球按摩等治療的基礎(chǔ)上給予尿激酶(國藥準(zhǔn)字H34021690,10×104U/支)靜脈溶栓,每天給予尿激酶40×104U,連用3 d;COVID-19組患者還需每天給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑80 mg,連用5 d。

1.3 觀察項目

注意觀察患者意識狀態(tài)、言語及肢體活動狀況以及糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)情況。比較兩組患者的BCVA、彩色眼底像、FFA特征以及OCT特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間計量資料比較,符合正態(tài)分布采用t檢驗,不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以率來表示,組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19組和對照組患者基線資料比較

本組患者COVID-19感染后發(fā)生CRAO的時間為2～10 d,中位時間為3 d;兩組患者年齡、發(fā)病時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05);兩組患者高血壓病、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥患病率,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 COVID-19組和對照組患者基線資料比較

2.2 COVID-19組和對照組患者基線和治療后BCVA比較

COVID-19組和對照組患者的基線BCVA(logMAR)分別為1.56±0.81和2.18±0.36,治療后兩組患者BCVA(logMAR)分別為0.89±0.57 和1.67±0.36,COVID-19組患者基線視力和治療后視力均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039、0.002)(表2)。

表2 COVID-19組和對照組患者基線和治療后BCVA分布

2.3 COVID-19組和對照組患者的彩色眼底像及FFA比較

COVID-19組患者彩色眼底像顯示患者視盤周圍棉絨斑以及FFA視盤強(qiáng)熒光發(fā)生率高于對照組,視網(wǎng)膜動脈熒光素逆行充盈發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);對照組患者的A-Rct與COVID-19組比較明顯延長,分別為(30.81±12.90)s、(19.40±4.67)s,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017);COVID-19組患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管出血、FFA早期脈絡(luò)膜背景弱熒光、小動脈熒光素滲漏以及靜脈擴(kuò)張熒光素滲漏的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 COVID-19組和對照組患者彩色眼底照相及FFA特征比較 眼(%)

圖2為圖1患者經(jīng)治療后72 h眼底彩色照相和FFA檢查結(jié)果,可見視網(wǎng)膜水腫減輕(圖2A),A-Rct恢復(fù)正常(圖2B),脈絡(luò)膜背景弱熒光,視盤周圍棉絨斑遮蔽熒光(圖2C);視網(wǎng)膜動脈主干-末梢充盈時間較治療前明顯縮短(圖2D),周邊視網(wǎng)膜動脈熒光素充盈(圖2E),晚期視盤熒光素滲漏減輕(圖2F)。

A:視網(wǎng)膜后極部灰白色水腫減輕,視盤周圍散在棉絨斑;B:FFA檢查13 s像,視網(wǎng)膜動脈主干熒光素充盈,脈絡(luò)膜背景弱熒光;C:FFA檢查16 s像,視網(wǎng)膜動脈主干-末梢充盈;D:FFA檢查53 s像,視網(wǎng)膜動脈、靜脈熒光素充盈;E:FFA檢查動靜脈期像,視網(wǎng)膜周邊動脈熒光素充盈良好;F:FFA檢查動靜脈期像,視盤熒光素滲漏減輕。圖2 患者經(jīng)治療后72 h彩色眼底照相和FFA檢查結(jié)果

2.4 COVID-19組和對照組患者OCT特征比較

OCT檢查結(jié)果顯示,COVID-19組患者視網(wǎng)膜內(nèi)層解剖分層消失的發(fā)生率低于對照組(分別為41.7%、90.0%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026);COVID-19組與對照組患者黃斑囊樣水腫的發(fā)生率(分別為50.0%、20.0%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.156);COVID-19組患者外層視網(wǎng)膜增厚和視盤周圍神經(jīng)纖維層增厚的發(fā)生率均高于對照組(分別為75.0%、30.0%,83.3%、40.0%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046、0.048)。

3 討論

CRAO是以急性無痛性視力喪失為主要表現(xiàn)的急性致盲性眼病,約93%的患者視力降至數(shù)指或數(shù)指以下[1]。COVID-19疫情以來,文獻(xiàn)報道了一些COVID-19感染相關(guān)CRAO的病例,CRAO與COVID-19在發(fā)病時間上存在相關(guān)性,但也有醫(yī)師認(rèn)為CRAO與COVID-19感染無明確的因果關(guān)系,很可能是與其他CRAO的風(fēng)險因素巧合,且COVID-19感染后全身性高凝狀態(tài)會使雙眼受累[5]。

本組COVID-19感染相關(guān)CRAO患者在出現(xiàn)視力下降之前2～10 d均有發(fā)熱、肌肉酸困等癥狀,COVID-19核酸檢測結(jié)果陽性,COVID-19抗體滴度高于正常,并且排除了動脈粥樣硬化栓子栓塞性CRAO。COVID-19感染免疫復(fù)合物在血管壁沉積可引起自身免疫性血管病變,視網(wǎng)膜血管滲漏、視盤水腫和黃斑囊樣水腫,這些均屬于視網(wǎng)膜動脈阻塞的誘因[6-7]。病毒誘導(dǎo)的凝血異常也參與了視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)生[8-9]。COVID-19感染后發(fā)生CRAO的時間仍不確定,可發(fā)生在活動性病毒血癥期,甚至幾周到幾個月后也可能發(fā)生[10]。本組患者COVID-19感染后發(fā)生CRAO的時間為2～10 d,中位時間為 3 d。COVID-19感染后視網(wǎng)膜血管損傷可能與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)在眼部的表達(dá)有關(guān)[11]。COVID-19感染可導(dǎo)致ACE2功能缺失,使血管平衡向血管收縮、缺血、組織水腫和促凝狀態(tài)傾斜。炎性因子升高導(dǎo)致凝血級聯(lián)反應(yīng)被激活和血液處于高凝狀態(tài)[12]。在COVID-19住院患者中觀察到纖維蛋白原和D -二聚體水平的升高與炎癥標(biāo)志物的升高有關(guān)[13],COVID-19感染也成為CRAO的一個潛在危險因素[14]。

Al-Moujahed等[15]報道,COVID-19感染后患者視網(wǎng)膜出現(xiàn)棉絨斑、視網(wǎng)膜出血等無癥狀的血管損傷癥狀,而這些眼底特征的嚴(yán)重程度與新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)。本組COVID-19感染相關(guān)CRAO患者盡管全身癥狀較輕,但視功能損害卻比較顯著。

比較兩組患者的基線視力和治療后視力發(fā)現(xiàn)COVID-19組患者基線視力和治療后視力均優(yōu)于對照組。分析可能的原因:視網(wǎng)膜殘余循環(huán)和眼灌注壓是影響CRAO預(yù)后的重要因素之一[16],COVID-19組患者多為滲出型CRAO,而對照組患者多為低灌注型CRAO,視網(wǎng)膜灌注不良是導(dǎo)致患者視功能障礙和治療反應(yīng)差的重要原因[3];COVID-19能夠結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在的ACE2受體,導(dǎo)致腦灌注壓的自動調(diào)節(jié)異常,視網(wǎng)膜作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分也同樣受到自動調(diào)節(jié)異常的影響發(fā)生視網(wǎng)膜低灌注性損害[12,17]。

比較兩組患者的彩色眼底像發(fā)現(xiàn)COVID-19組患者視盤周圍棉絨斑的發(fā)生率(91.7%)顯著高于對照組。COVID-19感染可引起免疫功能障礙、廣泛的內(nèi)皮損傷和全身性微血管病變,持續(xù)的全視網(wǎng)膜低灌注導(dǎo)致患者出現(xiàn)獨(dú)特的眼底特征——視盤周圍棉絨斑,但這與短暫性CRAO患者發(fā)生在后極部的棉絨斑不同[18]。滲出型CRAO患者視功能恢復(fù)相對較好,眼底多表現(xiàn)為棉絨斑[19]。

本研究中COVID-19組患者視盤周圍神經(jīng)纖維層增厚、外層視網(wǎng)膜增厚的發(fā)生率均高于對照組,而視網(wǎng)膜內(nèi)層解剖分層消失發(fā)生率顯著低于對照組?？赡艿脑驗槊庖邚?fù)合物在血管壁沉積引起的超敏反應(yīng),視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜低灌注導(dǎo)致了微血管滲漏、視盤水腫、外層視網(wǎng)膜增厚液性暗區(qū)增寬[6]。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用能降低補(bǔ)體級聯(lián)激活反應(yīng)以及炎癥因子水平,減輕視網(wǎng)膜缺血性損害程度[20]。溶栓藥物、抗凝藥物對血管炎性CRAO有一定效果,但不能夠阻止血管炎性血栓的復(fù)發(fā),應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素降低血管炎性血栓的復(fù)發(fā)[21]。

4 結(jié)論

COVID-19感染相關(guān)CRAO患者會出現(xiàn)眼底視盤周圍棉絨斑、FFA晚期視盤強(qiáng)熒光、OCT視盤周圍神經(jīng)纖維層增厚和外層視網(wǎng)膜增厚等眼底影像特征,眼科醫(yī)師應(yīng)警惕COVID-19感染相關(guān)CRAO,盡早多學(xué)科聯(lián)合會診并采取有效的干預(yù)措施降低致盲風(fēng)險。