鄭卓濤 張凌月 封 炎 盧紅薇 歐陽(yáng)子婧 劉詩(shī)宇 徐麗雯 鄧 燕 殷小龍

目前,世界上有14億人近視[1]。若近視得不到有效控制,發(fā)展為高度近視會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥,甚至失明[2],因此,采取措施控制近視的發(fā)展并探索近視的潛在機(jī)制至關(guān)重要。低濃度阿托品因?yàn)槭褂梅奖?、廉價(jià)、依從性好等優(yōu)點(diǎn)引起了研究人員的注意[3],是控制近視增長(zhǎng)最有效的干預(yù)措施之一[4]。阿托品滴眼液能夠通過(guò)作用于脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜色素上皮、鞏膜等的M1和M4受體[5],減緩近視患者眼軸增長(zhǎng)。光學(xué)相干斷層掃描血管造影術(shù)(OCTA)是一種非侵入性血管成像技術(shù),可以提供視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管的解剖特征和灌注狀態(tài)的相關(guān)數(shù)據(jù)[6]。與傳統(tǒng)熒光素眼底血管造影相比,具有無(wú)創(chuàng)、快速、便捷等優(yōu)點(diǎn)[7],因此,本研究利用OCTA檢查數(shù)據(jù)分析阿托品滴眼液對(duì)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和血管參數(shù)的影響,評(píng)估0.1 g·L-1阿托品的治療效果,為近視的診療提供試驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取2020年9月至2021年8月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科中心門(mén)診就診的兒童青少年近視患者進(jìn)行研究。經(jīng)裂隙燈顯微鏡、遮蓋-去遮蓋法、生物學(xué)測(cè)量及眼壓(IOP)等檢查排除其他眼部疾病,最終123例患兒完成研究。將患兒隨機(jī)分為用藥組[62例(124眼)]與對(duì)照組[61例(122眼)]。用藥組與對(duì)照組患兒年齡[(8.55±2.55)歲、(8.59±2.52)歲]、男女比[(31/31)、(31/30)]、IOP[(15.65±2.88)mmHg、(15.61±3.42)mmHg](1 kPa=7.5 mmHg)、等效球鏡(SE)[(-4.05±2.93)D、(-4.11±2.50)D]、眼軸長(zhǎng)度(AL)[(24.92±1.46)mm、(24.83±0.87)mm]及黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)[(224.50±50.82)μm、(227.02±49.43)μm]比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)散瞳驗(yàn)光SE≤-0.50 D;(2)無(wú)眼部器質(zhì)性疾病及全身疾病者;(3)配戴框架眼鏡;(4)患兒監(jiān)護(hù)人同意使用低濃度阿托品滴眼液及定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒有早產(chǎn)史、糖尿病、心血管疾病或其他影響微血管血流的疾病;(2)患有其他眼部疾病,如青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良等;(3)對(duì)阿托品或類(lèi)似藥物過(guò)敏或禁忌者;(4)有使用過(guò)低濃度阿托品滴眼液、配戴近視離焦眼鏡或配戴硬性透氣性鏡片的歷史;(5)有眼外傷和眼科手術(shù)史;(6)患兒配合能力不佳,無(wú)法保持一定時(shí)間的固視。本研究已向患兒及其監(jiān)護(hù)人解釋治療過(guò)程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn),均取得患兒及其監(jiān)護(hù)人的知情同意,并由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則,并經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批通過(guò)[批準(zhǔn)號(hào):研臨審(2018)第(003)號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 基本檢查

所有受試者進(jìn)行如下檢查:(1)SE檢查:8歲以下使用 10 g·L-1硫酸阿托品眼用凝膠連續(xù)3 d滴眼或8歲及以上使用5 g·L-1復(fù)方托吡卡胺滴眼液連續(xù)滴眼5次,待睫狀肌麻痹后行視網(wǎng)膜帶狀檢影驗(yàn)光,后經(jīng)主覺(jué)驗(yàn)光復(fù)驗(yàn)換算: SE=球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)/2;(2)AL測(cè)量:使用IOL-Master光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(德國(guó) Carl Zeiss)測(cè)量,左右眼分別測(cè)量 5 次,取平均值;(3)IOP測(cè)量:使用非接觸式眼壓儀(日本 Topcon)檢測(cè),左右眼分別自動(dòng)測(cè)量 3次,取平均值;(4)其他:檢查眼位、眼球各方向運(yùn)動(dòng)以確定是否有斜視、眼球震顫,進(jìn)行裂隙燈檢查排除眼部急性炎癥、圓錐角膜、白內(nèi)障等眼前段病變,直接眼底鏡檢查對(duì)玻璃體及眼底進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 OCTA檢查

在散瞳后 1 h進(jìn)行OCTA測(cè)量。由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的操作員于12：30至15：30采用德國(guó)海德堡(Heidelberg Spectralis) OCT儀檢測(cè)SFCT、黃斑部視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。該設(shè)備掃描頻率為80 000 次·s-1,波長(zhǎng)為 870 nm。將OCTA 儀調(diào)整至適宜高度后囑受檢者將下巴置于下頜托,額頭緊貼額靠,外眥部與頭托立柱上的外眥線(xiàn)對(duì)齊,眼睛注視鏡頭內(nèi)藍(lán)色固定光標(biāo)。OCTA 儀自動(dòng)將檢測(cè)結(jié)果劃分為5個(gè)層次,即淺層血管復(fù)合體(SVC)、深層血管復(fù)合體(DVC)、無(wú)血管復(fù)合體(AC)、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層(CC)及脈絡(luò)膜中血管層(圖1)。將采集的血流圖中的SVC、DVC 及 CC 結(jié)構(gòu)以黃斑中心凹為中心分為鼻側(cè)、上方、顳側(cè)及下方4個(gè)區(qū)域,并使用 ImageJ 軟件分析其血流密度(圖2)。測(cè)量從內(nèi)界膜到視網(wǎng)膜色素上皮的整體RT(圖3A),根據(jù)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究的定義[8],掃描范圍為:(1)黃斑中心凹區(qū):以黃斑中心凹為中心,直徑1 mm 范圍的圓形區(qū)域;(2)內(nèi)環(huán)區(qū):以黃斑中心凹為中心,直徑3 mm 范圍的圓形區(qū)域,并四等分為上、下、鼻、顳側(cè)4個(gè)區(qū)域;(3)外環(huán)區(qū):以黃斑中心凹為中心,直徑6 mm 范圍的圓形區(qū)域,并四等分為上、下、鼻、顳側(cè)4個(gè)區(qū)域(圖3B)。

A:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜SVC血流圖;B:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜DVC血流圖;C:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜 CC血流圖。圖2 OCT儀檢測(cè)近視患兒黃斑部視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)ImageJ 軟件處理圖

A:視網(wǎng)膜全層圖;B:黃斑中心凹、內(nèi)環(huán)及外環(huán)區(qū)。圖3 近視患兒視網(wǎng)膜全層厚度及黃斑中心凹區(qū)域圖

1.2.3 干預(yù)與隨訪

用藥組患兒使用0.1 g·L-1低濃度阿托品進(jìn)行滴眼治療,每晚睡前將藥物搖勻后,治療眼滴用阿托品滴眼液 1 滴,滴眼后用手按壓內(nèi)眥淚囊區(qū),白天配戴框架眼鏡;觀察組僅白天配戴框架眼鏡。兩組均于治療3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行2次隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用單因素方差分析,組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布則采用 Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的SE、AL及SFCT變化比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。與基線(xiàn)數(shù)據(jù)相比,對(duì)照組患兒隨訪6個(gè)月時(shí)的AL增長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);用藥組患兒隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的SFCT均增厚,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);對(duì)照組患兒隨訪6個(gè)月時(shí)的SFCT變薄,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。用藥組患兒隨訪6個(gè)月時(shí)的SFCT較隨訪3個(gè)月時(shí)變薄,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 用藥組與對(duì)照組患兒隨訪3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)一般資料的變化比較

2.2 兩組患兒黃斑部微血管系統(tǒng)血流密度分析

用藥組與對(duì)照組患兒的平均SVC血流密度基線(xiàn)時(shí)分別為(28.14±2.37)%、(28.18±2.44)%,隨訪3個(gè)月時(shí)分別為(28.46±2.86)%、(27.83±3.49)%,隨訪6個(gè)月時(shí)分別為(29.91±2.95)%、(27.73±3.30)%;平均DVC血流密度基線(xiàn)時(shí)分別為(30.72±1.78)%、(30.77±1.78)%,隨訪3個(gè)月時(shí)分別為(32.79±2.51)%、(30.56±2.78)%,隨訪6個(gè)月時(shí)分別為(33.61±2.60)%、(30.31±3.54)%;平均CC血流密度基線(xiàn)時(shí)分別為(38.74±2.66)%、(38.79±2.86)%,隨訪3個(gè)月時(shí)分別為(40.22±3.14)%、(38.53±3.50)%,隨訪6個(gè)月時(shí)分別為(40.83±3.19)%、(38.15±4.03)%。兩組患兒基線(xiàn)時(shí)視網(wǎng)膜SVC 、DVC 及CC血流密度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。用藥組患兒隨訪3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)SVC 、DVC 及CC血流密度均高于對(duì)照組及基線(xiàn)數(shù)據(jù),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。對(duì)照組患兒基線(xiàn)、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的血流密度依次減小,SVC顳側(cè)3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)血流密度與基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),其他數(shù)據(jù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(圖4)。

A:用藥組患兒SVC各區(qū)域血流密度;B:用藥組患兒DVC各區(qū)域血流密度;C:用藥組患兒CC各區(qū)域血流密度;D:對(duì)照組患兒SVC各區(qū)域血流密度;E:對(duì)照組患兒DVC各區(qū)域血流密度;F:對(duì)照組患兒CC各區(qū)域血流密度。圖4 用藥組與對(duì)照組患兒基線(xiàn)、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)血流密度比較

2.3 兩組患兒黃斑部RT分析

用藥組與對(duì)照組患兒的平均RT基線(xiàn)時(shí)分別為(272.19±22.90)μm、(271.81±24.18)μm,隨訪3個(gè)月時(shí)分別為(274.10±22.97)μm、(270.67±24.36)μm,隨訪6個(gè)月時(shí)分別為(273.96±23.20)μm、(269.99±24.05)μm。用藥組患兒隨訪3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)平均RT與對(duì)照組及基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。用藥組患兒與對(duì)照組比較,隨訪3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)內(nèi)環(huán)鼻側(cè)RT較厚[3個(gè)月時(shí)分別為(310.64±22.82)μm、(304.19±24.74)μm,隨訪6個(gè)月時(shí)分別為(310.51±23.28)μm、(303.04±24.31)μm],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);隨訪6個(gè)月時(shí)外環(huán)上側(cè)RT較厚[(271.63±11.82)μm、(266.33±22.96)μm],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨訪6個(gè)月時(shí)外環(huán)鼻側(cè)RT較厚[(282.53±20.57)μm、(275.79±22.06)μm],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨訪3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)外環(huán)顳側(cè)RT較厚[3個(gè)月時(shí)分別為(266.63±22.82)μm、(259.80±24.92)μm,隨訪6個(gè)月時(shí)分別為(266.47±22.97)μm、(259.27±24.69)μm],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。兩組隨訪時(shí)其他區(qū)域RT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

3 討論

近視是全世界最常見(jiàn)的眼病之一[9],是第六大致盲原因[10],也是世界衛(wèi)生組織2020年行動(dòng)計(jì)劃中威脅視力的主要疾病之一。在全球范圍內(nèi),其發(fā)病率在亞洲最高[11]。近視發(fā)展背后的原因尚不完全清楚,目前研究認(rèn)為,從視網(wǎng)膜到脈絡(luò)膜再到鞏膜的多層信號(hào)級(jí)聯(lián)促進(jìn)了近視的發(fā)生發(fā)展[12],阿托品對(duì)實(shí)驗(yàn)性近視的阻斷作用是通過(guò)作用于視網(wǎng)膜外組織(脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜色素上皮、鞏膜等)的M1和M4受體實(shí)現(xiàn)的[5]。近視通常在兒童青少年時(shí)期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)展,因此評(píng)估近視性?xún)和嗌倌甑囊暰W(wǎng)膜和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)及血管系統(tǒng)的變化對(duì)探索近視的機(jī)制有重要的臨床意義。

影響人眼屈光狀態(tài)的4種結(jié)構(gòu)為房水、玻璃體、角膜及晶狀體。當(dāng)晶狀體和角膜的屈光作用不能抵消眼軸的縮短或延長(zhǎng)時(shí),可能會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)視或近視。因此,在研究眼部疾病時(shí),人們會(huì)廣泛分析一些參數(shù),如前房深度、角膜曲率、AL和晶狀體厚度,其中,AL受到更多關(guān)注,其是近視的主要參數(shù)。多個(gè)研究報(bào)道證實(shí),使用低濃度阿托品滴眼液可以有效控制眼軸及屈光度的進(jìn)展[13-14],與本研究結(jié)果一致。然而,Chia等[15]研究發(fā)現(xiàn),0.1 g·L-1阿托品滴眼液只能控制近視的進(jìn)展,但不能控制眼軸的延長(zhǎng);雖然SE穩(wěn)定,但在使用0.1 g·L-1阿托品后8～24個(gè)月,AL會(huì)繼續(xù)增加。研究結(jié)果之間的差異可能是因?yàn)锳L的測(cè)量方式不同導(dǎo)致的,其中A型超聲用于ATOM1,IOL Master用于ATOM2;也可能是不同種族、滴眼液制劑所導(dǎo)致的。已有研究發(fā)現(xiàn),阿托品滴眼液對(duì)SE進(jìn)展的控制因種族和民族而異,0.1 g·L-1阿托品在12個(gè)月內(nèi)控制了白人兒童50.5%～83.3%的SE進(jìn)展,但在東亞兒童中只控制了21.0%～59.2%的SE進(jìn)展[16]。目前,阿托品滴眼液對(duì)不同種族和民族影響不同的原因尚不清楚。

不同臨床研究中測(cè)量的脈絡(luò)膜厚度結(jié)果不同。本研究中的基線(xiàn)SFCT結(jié)果更接近亞洲兒童的測(cè)量結(jié)果[17]。脈絡(luò)膜厚度隨近視的進(jìn)展而下降,這與之前的研究一致[18-19]。Mathis等[20]向雞眼的玻璃體內(nèi)注射了250 μg硫酸阿托品,發(fā)現(xiàn)其脈絡(luò)膜厚度增加了約60%,在注射約2 h后出現(xiàn)高峰。一些臨床研究也評(píng)估了阿托品局部給藥對(duì)人類(lèi)脈絡(luò)膜的影響。每天滴10 g·L-1阿托品凝膠2次,持續(xù)1周,可使SFCT顯著增厚(15.48±16.13)μm[21]。至于低濃度阿托品滴眼液,Yam等[22]研究發(fā)現(xiàn),低濃度阿托品滴眼液呈濃度依賴(lài)性抑制近視進(jìn)展,誘導(dǎo)脈絡(luò)膜增厚。本研究發(fā)現(xiàn),在0.1 g·L-1低濃度阿托品滴眼液使用的前3個(gè)月,脈絡(luò)膜的增厚顯著增高,而在3～6個(gè)月內(nèi)增加的幅度較小且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與之前的研究一致[23-24]。

關(guān)于阿托品滴眼液對(duì)近視兒童青少年RT的影響較少。Meng等[25]采用OCTA檢查近視青少年的RT,發(fā)現(xiàn)RT隨近視進(jìn)展而降低。高度近視受試者的中心凹RT顯著降低[26],軸性近視的增加與中心凹RT的增加、中心凹旁及中心凹周?chē)鶵T的減少有關(guān)[27],而另一些研究則認(rèn)為沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)[28]。不同研究之間的不一致可歸因于研究設(shè)計(jì)、研究隊(duì)列及測(cè)量方法的差異。本研究發(fā)現(xiàn),局部使用0.1 g·L-1低濃度阿托品滴眼液后,隨訪3～6個(gè)月時(shí),視網(wǎng)膜均較基線(xiàn)稍增厚,雖然與基線(xiàn)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但部分區(qū)域與相應(yīng)時(shí)間的對(duì)照組相比顯著增厚,說(shuō)明低濃度阿托品滴眼液可以影響RT,從而影響眼睛重構(gòu),緩解近視增長(zhǎng)。

阿托品治療過(guò)程中,脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜增厚的潛在機(jī)制目前尚無(wú)定論。有以下幾種解釋機(jī)制:(1)阿托品作為可逆的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,對(duì)乙酰膽堿受體的所有亞型均具有親和力,因此被認(rèn)為主要通過(guò)乙酰膽堿受體發(fā)揮其近視緩解作用。阿托品可能通過(guò)拮抗毒蕈堿受體影響脈絡(luò)膜厚度與RT,如作用于視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜微血管系統(tǒng),這可能直接影響RT及脈絡(luò)膜厚度,或改變睫狀肌的收縮力,這可能向后傳遞到脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜并間接改變其厚度[29]。(2)玻璃體內(nèi)注射阿托品會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜中的多巴胺釋放,來(lái)自不同物種的幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,多巴胺可抑制近視模型動(dòng)物的近視進(jìn)展[30]。(3)一些動(dòng)物研究表明,阿托品通過(guò)促進(jìn)NO的產(chǎn)生來(lái)控制近視進(jìn)展,在阿托品中添加NO抑制劑會(huì)干擾阿托品的抗近視作用[31-32]。

已有研究揭示了高度近視眼視網(wǎng)膜血管的退化變化,包括血流減少、血管直徑變窄及微血管網(wǎng)絡(luò)改變[33-34],近視兒童的中心凹和中心凹旁視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管叢血流密度降低[35]。本研究發(fā)現(xiàn),在局部使用低濃度阿托品滴眼液后,SVC、DVC及CC血流密度均上升,且與對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而對(duì)照組的微循環(huán)則呈下降趨勢(shì)。然而,本研究的結(jié)果與上述研究的比較應(yīng)謹(jǐn)慎解釋,因?yàn)椴煌O(shè)備和研究人群的屈光狀態(tài)或軸向長(zhǎng)度存在差異。Khanal等[36]研究表明,1 g·L-1的阿托品滴眼液可能會(huì)影響視網(wǎng)膜內(nèi)部的神經(jīng)活動(dòng),這表明多個(gè)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞可能參與調(diào)節(jié)阿托品的抗近視作用。

本研究仍存在一些不足:(1)本研究是一項(xiàng)單中心研究,相對(duì)較小的樣本量可能會(huì)限制得出明確結(jié)論的能力。(2)本研究未使用0.1 g·L-1阿托品滴眼液進(jìn)行1周、1個(gè)月及6個(gè)月之后的各項(xiàng)指標(biāo)變化,需進(jìn)一步跟蹤研究,以擴(kuò)大關(guān)于0.1 g·L-1阿托品對(duì)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜參數(shù)影響的認(rèn)識(shí)。

4 結(jié)論

本研究評(píng)估了0.1 g·L-1阿托品在6個(gè)月內(nèi)對(duì)兒童青少年近視患者脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及血管系統(tǒng)的短期影響,發(fā)現(xiàn)局部使用低濃度阿托品滴眼液可改善視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微循環(huán)及脈絡(luò)膜厚度,控制屈光度與眼軸的增加,從而延緩近視的進(jìn)展。